IČO 2 7 6 6 0 9 5 IČZ smluvního ZZ 8 0 0 0 2 0 0 0 Číslo smlouvy 7 Z 8 0 B 0 0 3 Název IČO Uherskohradišťská nemocnice a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-2 / 8.. /4_2 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne..2008 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..208 Datum uplatnění do 3.2.3000 Typ A PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 8 0 0 0 2 0 0 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV ORDINACE VARIABILNÍ SYMBOL Pracoviště PLD (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Uherské Hradiště J. E. Purkyně 365 686 68 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 0 0 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 3 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 07:00 2:30 J. E. Purkyně 365, 68668 Uh. Hradiště Úterý 09:30 2:30 3:00 8:00 J. E. Purkyně 365, 68668 Uh. Hradiště Středa 07:00 2:30 J. E. Purkyně 365, 68668 Uh. Hradiště Čtvrtek 07:00 2:30 J. E. Purkyně 365, 68668 Uh. Hradiště Pátek 07:00 2:30 J. E. Purkyně 365, 68668 Uh. Hradiště Sobota Neděle Strana: A /
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle Strana: A / 2
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X..205 3.2.3000 3 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: A / 3
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 3 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 4 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál 0 Přeprava zdravotnického pracovníka v návštěvní službě SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) Uherské Hradiště 6 km; ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Uherské Hradiště 0722 Strana: A / 4
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S2 O.9.20 3.2.3000 4 L A..208 3.2.3000 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 0 2 3 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM..208 3.2.3000 0 0 2 4 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM..208 3.2.3000 0 0 2 5 KONZULTACE PRAKTICKÉHO LÉKAŘE RODINNÝMI PŘÍSLUŠNÍKY PACIENTA..208 3.2.3000 0 0 3 0 ADMINISTRATIVNÍ ÚKONY PRAKTICKÉHO LÉKAŘE..208 3.2.3000 0 9 2 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D...208 3.2.3000 INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 0 9 2 6 LÉČBY..208 3.2.3000 0 9 2 7 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 0 LET..208 3.2.3000 0 9 2 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 0 LET..208 3.2.3000 0 9 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE..208 3.2.3000 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE..208 3.2.3000 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 0 9 2 3 7 0 CM2..208 3.2.3000 0 9 5 0 7 PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM..208 3.2.3000 0 9 5 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM..208 3.2.3000 0 9 5 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM..208 3.2.3000 0 9 5 2 3 EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU..208 3.2.3000 0 9 5 2 5 ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU..208 3.2.3000 4 4 2 3 9 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ BÉRCOVÉHO VŘEDU LÉKAŘEM ( BÉREC)..208 3.2.3000 7 5 VYJMUTÍ CIZÍHO TĚLESA ZE ZVUKOVODU..208 3.2.3000 7 6 VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z NOSU - JEDNODUCHÉ..208 3.2.3000 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 0 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM..208 3.2.3000 0 0 2 2 OPAKOVANÉ KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM..208 3.2.3000 0 0 4 0 PODROBNÝ VÝPIS Z DOKUMENTACE..208 3.2.3000 0 5 0 NÁVŠTĚVA PRAKTICKÉHO LÉKAŘE U PACIENTA..208 3.2.3000 0 6 0 NÁVŠTĚVA LÉKAŘE U PACIENTA V DOBĚ MEZI 9-22 HOD...208 3.2.3000 0 7 0 NÁVŠTĚVA LÉKAŘE U PACIENTA V DOBĚ MEZI 22-06 HOD...208 3.2.3000 0 8 NÁVŠTĚVA LÉKAŘE U PACIENTA V DEN PRACOVNÍHO VOLNA NEBO PRACOVNÍHO 0 KLIDU..208 3.2.3000 0 8 5 PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM..208 3.2.3000 0 2 0 PÉČE O STABILIZOVANÉHO KOMPENZOVANÉHO DIABETIKA 2. TYPU VŠEOBECNÝM PRAKTICKÝM LÉKAŘEM..208 3.2.3000 0 2 9 8 (VZP) PACIENT ODESLÁN K DIABETOLOGOVI KE KONZULTACI..208 3.2.3000 0 2 9 9 (VZP) PACIENT ODESLÁN K DIABETOLOGOVI K DISPENZARIZACI..208 3.2.3000 0 4 4 STANOVENÍ GLUKÓZY GLUKOMETREM..208 3.2.3000 0 9 9 (VZP) KÓD POUZE PRO PL A PLDD - PRO MOŽNOST VYKÁZÁNÍ ÚČTU 03 U VÝKONŮ 9 ZAŘAZENÝCH DO KAPITACE..208 3.2.3000 PRAVIDELNÉ OČKOVÁNÍ PODLE PŘEDPISŮ O OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ JE 0 2 0 0 HRAZENO Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - PŘÍPAD, KDY OČKOVACÍ..208 3.2.3000 LÁTKU NA ZÁKLADĚ VOLBY HRADÍ POJIŠTĚNEC NEBO JEHO ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE 0 2 0 5 PRAVIDELNÉ OČKOVÁNÍ PODLE PŘEDPISŮ O OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ JE HRAZENO Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - PŘÍPAD, KDY ZULP HRADÍ PŘÍSLUŠNÁ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA..208 3.2.3000 Strana: A / 5
0 2 2 OČKOVÁNÍ VČETNĚ OČKOVACÍ LÁTKY, KTERÁ JE HRAZENA Z VEŘEJNÉHO 5 ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ..208 3.2.3000 0 2 3 OČKOVÁNÍ V PŘÍPADECH, KDY OČKOVACÍ LÁTKA JE HRAZENA PODLE PŘEDPISŮ O 0 OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ..208 3.2.3000 0 4 5 0 8 LOKÁLNÍ OŠETŘENÍ GINGIVY/SLIZNICE..208 3.2.3000 0 6 2 KOMPLEX - APLIKACE INHALAČNÍ A LÉČEBNÉ TERAPIE P. O., S. C., I. M., I. V., UV, 7 EVENT. DALŠÍ ZPŮSOBY APLIKACE TERAPIE ČI INSTILACE LÉČIV..208 3.2.3000 0 9 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE..208 3.2.3000 0 9 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ..208 3.2.3000 0 9 7 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 0 LET..208 3.2.3000 0 9 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET..208 3.2.3000 0 9 2 3 ANALÝZA MOČI CHEMICKY..208 3.2.3000 0 9 3 3 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ..208 3.2.3000 0 9 2 NEODKLADNÁ PÉČE POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM Á 0 MINUT..208 3.2.3000 0 9 2 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 0 MINUT..208 3.2.3000 0 9 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET..208 3.2.3000 0 9 2 3 OŠETŘENÍ NEHTU, INCIZE SUBKUTÁNNÍHO ABSCESU NEBO HEMATOMU, OŠETŘENÍ 4 RÁNY STERISTRIPEM..208 3.2.3000 0 9 2 3 5 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE..208 3.2.3000 0 9 2 3 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM..208 3.2.3000 0 9 2 4 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 0 CM2-30 CM2..208 3.2.3000 0 9 2 4 9 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ..208 3.2.3000 0 9 5 0 9 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA..208 3.2.3000 0 9 5 2 ČAS LÉKAŘE STRÁVENÝ DOPRAVOU ZA PACIENTEM V RÁMCI NÁVŠTĚVY Á 0 MIN...208 3.2.3000 0 9 5 2 7 PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ..208 3.2.3000 0 9 5 3 2 SIGNÁLNÍ VÝKON PROHLÍDKY DISPENZARIZOVANÉ OSOBY..208 3.2.3000 0 9 5 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 3.2.204: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN..208 3.2.3000 0 9 5 4 7 REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN..208 3.2.3000 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE)..208 3.2.3000 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE)..208 3.2.3000 3 0 (VZP) SIGNÁLNÍ KÓD PRO HODNOTU GLYKOVANÉHO HEMOGLOBINU HBAC NIŽŠÍ NEŽ 5,3%..208 3.2.3000 3 0 (VZP) SIGNÁLNÍ KÓD PRO HODNOTU GLYKOVANÉHO HEMOGLOBINU HBAC V 2 ROZMEZÍ 5,3-5,9%..208 3.2.3000 3 0 (VZP) SIGNÁLNÍ KÓD PRO HODNOTU GLYKOVANÉHO HEMOGLOBINU HBAC OD 3 6,0% VÝŠE..208 3.2.3000 5 2 STANOVENÍ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ VE STOLICI SPECIÁLNÍM TESTEM V RÁMCI 0 SCREENINGU KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU - NÁLEZ NEGATIVNÍ..208 3.2.3000 5 2 STANOVENÍ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ VE STOLICI SPECIÁLNÍM TESTEM V RÁMCI SCREENINGU KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU - NÁLEZ POZITIVNÍ..208 3.2.3000 2 5 0 MĚKKÉ A MOBILIZAČNÍ TECHNIKY..208 3.2.3000 5 3 4 NÁPLASŤOVÁ FIXACE ZLOMENINY KOSTNÍHO ČLÁNKU NEBO MEZIČLÁNKOVÉ LUXACE PRSTCŮ NOHY..208 3.2.3000 6 2 0 0 PŘEVAZ POPÁLENINY V ROZSAHU DO % POVRCHU TĚLA..208 3.2.3000 7 5 2 2 7 OŠETŘENÍ POPÁLENÍ A POLEPTÁNÍ OKA..208 3.2.3000 7 6 2 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU..208 3.2.3000 9 9 7 8 4 (VZP) TOKS PROVEDEN GYNEKOLOGEM..208 3.2.3000 9 9 7 8 (VZP) TOKS NEPROVEDEN (PROVEDENA KOLONOSKOPIE NEBO PACIENT V 5 DISPENZÁRNÍ PÉČI GASTROENTEROLOGA)..208 3.2.3000 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu Výrobní číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 000000024 Glukometr 00 - glukometr..208 3.2.3000 Strana: A / 6
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: A / 7
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář s účinností od.. 208 nahrazuje formulář účinný od.. 206 )Výkon 020 (péče o stabilizovaného nekomplikovaného diabetika 2. typu všeobecným praktickým lékařem) - zdravotnické zařízení bude dodržovat algoritmus péče o diabetika 2. typu a doporučené postupy stanovené Společností všeobecného lékařství a Českou diabetologickou společností: -bude vykazovat příslušné signální kódy VZP 0298 - pacient odeslán k diabetologovi ke konzultaci nebo 0299 - pacient odeslán k diabetologovi k dispenzarizaci 30 - hodnota glykovaného hemoglobinu HbAc nižší než 5,3 % nebo 302 - hodnota glykovaného hemoglobinu HbAc 5,3 až 5,9 % nebo 303 - hodnota glykovaného hemoglobinu HbAc od 6,0 % výše. Závodní činnost: Po, St, Čt, Pá - 3:00-5:00 - závodní činnost Možnost objednání pacienta kdykoliv. Strana: A / 8