IČO 0 0 0 6 4 9 0 IČZ smluvního ZZ 0 4 0 0 0 0 0 Číslo smlouvy 2 A 0 4 N 0 0 6 Název IČO Thomayerova nemocnice PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-3 / 7.07.07 /4_0 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..203 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..204 Datum uplatnění do 3.2.207 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 0 4 0 0 0 7 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL NRLLPCH-uropatologie ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Praha 4 Vídeňská 800 40 9 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 8 0 7 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE přetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu Počet hodin poskytování péče v týdnu 3 2 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí :30 22:30 TN, Vídeňská 800, P 4, pavilon H,M Úterý :30 22:30 TN, Vídeňská 800, P 4, pavilon H,M Středa :30 22:30 TN, Vídeňská 800, P 4, pavilon H,M Čtvrtek :30 22:30 TN, Vídeňská 800, P 4, pavilon H,M Pátek :30 9:30 TN, Vídeňská 800, P 4, pavilon H,M Sobota děle Strana: B /
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X..203 3.2.207 6,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí :30 9:00 Úterý :30 9:00 Středa :30 8:30 Čtvrtek :30 8:30 Pátek :30 8:30 Sobota děle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu 6 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 4 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Seznam okresů a krajů Název Kód Hl. m. Praha 00 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic. L3 O..203 3.2.207 6,00 L3 O.0.20 3.2.207 8,00 S2 O..200 3.2.207 lic.2 lic.3 lic.4 lic. lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 8 8 MULTIDISCIPLINÁRNÍ INDIKAČNÍ SEMINÁŘ K URČENÍ OPTIMÁLNÍHO ZPŮSOBU LÉČBY U NEMOCNÝCH SE ZHOUBNÝMI SOLIDNÍMI NÁDORY..204 3.2.207 8 7 0 KONZULTACE NÁLEZU PATOLOGEM CÍLENÁ NA ŽÁDOST OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE (UPŘESNĚNÍ NÁLEZU)..204 3.2.207 8 7 0 PITVA STANDARDNÍ..204 3.2.207 8 7 PITVA PARCIÁLNÍ (MOZKU NEBO ORGÁNOVÉHO KOMPLEXU)..204 3.2.207 8 7 PITVA TECHNICKY OBTÍŽNÁ (SLOŽITÉ ANATOMICKÉ VZTAHY: MALFORMACE, 3 OPERACE)..204 3.2.207 8 7 PITVA ZEMŘELÉHO S INFEKČNÍM ONEMOCNĚNÍM ZAŘAZENÝM DLE VYHLÁŠKY JAKO RIZIKO..204 3.2.207 8 7 9 PITVA FIXOVANÉHO MOZKU (NEUROPATOLOGICKÁ)..204 3.2.207 8 7 2 PITVA MÍCHY..204 3.2.207 8 7 2 DALŠÍ BLOK SE STANDARTNÍM PREPARÁTEM (OD 3. BIOPTICKÉHO A OD 4. NEKROPTICKÉHO BLOKU S PREPARÁTEM)..204 3.2.207 8 7 2 7 PROKRAJOVÁNÍ BLOKU (POLOSÉRIOVÉ ŘEZY) S -3 PREPARÁTY..204 3.2.207 8 7 2 9 ODVÁPNĚNÍ, ZMĚKČOVÁNÍ MATERIÁLU (ZA KAŽDÉ ZAPOČATÉ 3 BLOKY)..204 3.2.207 8 7 2 2 3 SPECIELNÍ BARVENÍ JEDNODUCHÉ (KAŽDÝ PREPARÁT Z PARAFINOVÉHO BLOKU)..204 3.2.207 8 7 2 2 SPECIELNI BARVENÍ SLOŽITÉ (ZA KAŽDÝ PREPARÁT ZE ZMRAZENÉ TKÁNĚ NEBO PARAFINOVÉHO BLOKU)..204 3.2.207 8 7 2 3 IMUNOHISTOCHEMIE (ZA KAŽDÝ MARKER Z BLOKU)..204 3.2.207 8 7 2 3 VYŠETŘENÍ PREPARÁTU SPECIELNĚ BARVENÉHO NA MIKROORGANISMY (ZA KAŽDÝ PREPARÁT)..204 3.2.207 8 7 2 STANOVENÍ PITEVNÍ DIAGNÓZY II.STUPNĚ OBTÍŽNOSTI..204 3.2.207 8 7 2 7 STANOVENÍ PITEVNÍ DIAGNÓZY III.STUPNĚ OBTÍŽNOSTI..204 3.2.207 8 7 6 TECHNICKÁ KOMPONENTA MIKROSKOPICKÉHO VYŠETŘENÍ PITEVNÍHO MATERIÁLU, -3 BLOKY..204 3.2.207 8 7 6 7 STANOVENÍ DIAGNÓZY IV. STUPNĚ OBTÍŽNOSTI Z JINÉHO PRACOVIŠTĚ..204 3.2.207 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 0000000289 Kryostat v ceně 60 000,- 2839 xxxx..204 3.2.207 Mikroskop foto se spec. Mikroskop s fot. a spec. v 0000000343 4377 xxxx..204 nástavci v ceně 20 000,- ceně 20 000,- 3.2.207 Mikroskop s fot. a spec v 00000003 ceně 20 000,- 4377 xxxx..204 3.2.207 Mikrotom zmrazovací v 0000000366 ceně 300 000,- 42 xxxx..204 3.2.207 Strana: B / 4
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B /
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. ) s. Registrační značka (SPZ) A (,x,x) B (,x,x) C (,x,x) D (,x,x) E (,x,x) F (,x,x) G (,x,x) Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace Přílohy č. 2 ke Smlouvě. Účinnost k..204. Spektrum nasmlouvané péče nelze indikovat u jiného poskytovatele s výjimkou indikované/odůvodněné péče a s výjimkou péče, kterou poskytovatel zdravotních služeb neprovádí. Pracoviště doložilo Osvědčení o splnění podmínek Auditu II NASKL. Výkon 88 mohou vykazovat pouze tyto odbornosti: 0 - chirurgie, 606 - ortopedie, 603 - gynekologie a porodnictví, 07 - hrudní chirurgie, 402 - klinická onkologie, 20 - pneumologie a ftizeologie, 0 - gastroenterologie, 04 - endokrinologie, 06 - neurochirurgie, 403 - radiační onkologie, 706 - urologie, 807 - patologie. Výkon smí vykázat jak ošetřující lékař, tak operatér a onkolog a to pouze x na jeden léčebný postup. Součástí výkonu je zhotovení písemného zápisu, který je podepsán všemi 3 lékaři, kteří výkon vykazují. Výkon nebude vykazován v případě symptomatické léčby. Výkon je nasmlouván bez navýšení úhrady a na výkon není pohlíženo jako na nový. Strana: B / 7