IČO 0 0 0 2 3 6 9 8 IČZ smluvního ZZ 0 4 0 0 4 0 0 0 Číslo smlouvy 2 A 0 4 M 0 0 4 Název IČO Ústav pro péči o matku a dítě PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-3 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..203 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od.7.206 Datum uplatnění do 3.2.207 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 0 4 0 0 4 0 5 4 Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Lab.klin. biochemie,alergol. a imunolog. ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Praha 4 Podolské nábřeží 36 57 47 00 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 8 0 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu 6 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 00:0 2:00 2:0 23:59 P4, Podolské nábř.57 Úterý 00:0 2:00 2:0 23:59 P4, Podolské nábř.57 Středa 00:0 2:00 2:0 23:59 P4, Podolské nábř.57 Čtvrtek 00:0 2:00 2:0 23:59 P4, Podolské nábř.57 Pátek 00:0 2:00 2:0 23:59 P4, Podolské nábř.57 Sobota 00:0 2:00 2:0 23:59 P4, Podolské nábř.57 Neděle 00:0 2:00 2:0 23:59 P4, Podolské nábř.57 Strana: B /
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka J2 X.7.206 3.2.207 32,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 08:00 4:00 Úterý 08:00 4:00 Středa 08:00 5:00 Čtvrtek 08:00 5:00 Pátek 08:00 4:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 3 2 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 28,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 240,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 40,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, 0 kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 52,00 20,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Hl. m. Praha 00 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 O.0.204 3.2.207 20,00 L3 O.7.204 3.2.207 8,00 S2 O..200 3.2.207 40,00 S3 O..200 3.2.207 40,00 S2 O.7.204 3.2.207 40,00 S2 O.7.204 3.2.207 40,00 J2 O..205 3.2.207 20,00 S3 O..200 3.2.207 40,00 S3 O..205 3.2.207 40,00 S2 O.7.204 3.2.207 40,00 S2 O.0.204 3.2.207 40,00 S2 O.0.204 3.2.207 40,00 S O..205 3.2.207 40,00 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE.7.206 3.2.207 0 9 3 ODBĚR KRVE Z ARTERIE.7.206 3.2.207 0 9 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ.7.206 3.2.207 0 9 7 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 0 LET.7.206 3.2.207 0 9 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET.7.206 3.2.207 0 9 2 3 ANALÝZA MOČI CHEMICKY.7.206 3.2.207 0 9 5 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM.7.206 3.2.207 0 9 5 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM.7.206 3.2.207 8 A L T STATIM.7.206 3.2.207 8 3 A S T STATIM.7.206 3.2.207 8 5 ALBUMIN SÉRUM (STATIM).7.206 3.2.207 8 7 AMYLASA (SÉRUM, MOČ) STATIM.7.206 3.2.207 8 9 AMONIAK STATIM.7.206 3.2.207 8 2 BILIRUBIN CELKOVÝ STATIM.7.206 3.2.207 8 2 3 BILIRUBIN KONJUGOVANÝ STATIM.7.206 3.2.207 8 2 5 BÍLKOVINY CELKOVÉ (SÉRUM) STATIM.7.206 3.2.207 8 2 7 BÍLKOVINY PRŮKAZ (MOČ) STATIM.7.206 3.2.207 8 2 9 BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, VÝPOTEK, CSF) STATIM.7.206 3.2.207 8 3 HYDROXYBUTYRÁTDEHYDROGENÁZA STATIM.7.206 3.2.207 8 3 5 SODÍK STATIM.7.206 3.2.207 8 3 7 UREA STATIM.7.206 3.2.207 8 3 9 VÁPNÍK CELKOVÝ STATIM.7.206 3.2.207 8 4 VÁPNÍK IONIZOVANÝ STATIM.7.206 3.2.207 8 4 3 LAKTÁTDEHYDROGENÁZA STATIM.7.206 3.2.207 8 4 5 DRASLÍK STATIM.7.206 3.2.207 8 4 7 FOSFATÁZA ALKALICKÁ STATIM.7.206 3.2.207 Strana: B / 4
8 4 9 FOSFOR ANORGANICKÝ STATIM.7.206 3.2.207 8 5 3 GAMA-GLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) STATIM.7.206 3.2.207 8 5 5 GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ STATIM.7.206 3.2.207 8 5 7 CHLORIDY STATIM.7.206 3.2.207 8 5 9 CHOLINESTERÁZA STATIM.7.206 3.2.207 8 6 AMYLÁZA PANKREATICKÁ STATIM.7.206 3.2.207 8 6 3 KETOLÁTKY STATIM.7.206 3.2.207 8 6 5 KREATINKINÁZA (CK) STATIM.7.206 3.2.207 8 6 7 KREATINKINÁZA IZOENZYMY (CK-MB) STATIM.7.206 3.2.207 8 6 9 KREATININ STATIM.7.206 3.2.207 8 7 KYSELINA MLÉČNÁ (LAKTÁT) STATIM.7.206 3.2.207 8 7 5 HCG STATIM.7.206 3.2.207 8 2 GLUKÓZA MOČ KVALITATIVNĚ.7.206 3.2.207 8 2 9 ph MOČE.7.206 3.2.207 8 2 2 3 SPEKTROFOTOMETRIE BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU.7.206 3.2.207 8 2 2 7 PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) - VOLNÝ.7.206 3.2.207 8 2 2 9 FIBRIN DEGRADAČNÍ PRODUKTY.7.206 3.2.207 8 2 3 5 TUMORMARKERY CA 9-9, CA 5-3, CA 72-4, CA 25.7.206 3.2.207 8 2 3 7 TROPONIN - T NEBO I ELISA.7.206 3.2.207 8 2 4 SÍRANY ANORGANICKÉ V MOČI.7.206 3.2.207 8 2 4 5 POČÍTÁNÍ LEUKOCYTŮ A ERYTROCYTŮ V PERITONEÁLNÍM DIALYZÁTU.7.206 3.2.207 8 2 4 7 BILIRUBIN NOVOROZENECKÝ.7.206 3.2.207 8 2 4 9 CEA (MEIA).7.206 3.2.207 8 2 5 SPECIELNÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U HEPARINIZOVANÉHO PACIENTA.7.206 3.2.207 8 2 6 IZOLACE LEUKOCYTŮ PERIFERNÍ KRVE PRO ENZYMOVOU DIAGNOSTIKU DPM (DĚDIČNÉ PORUCHY METABOLISMU).7.206 3.2.207 8 2 8 9 LIPÁZA - KINETICKY - CHROMOGENNÍ METODA.7.206 3.2.207 8 2 9 5 STANOVENÍ INSULIN - LIKE GROWTH FACTOR - BINDING PROTEIN (IGF BP - ).7.206 3.2.207 8 3 3 VYŠETŘENÍ MOZKOMÍŠNÍHO MOKU.7.206 3.2.207 8 3 7 INSULIN - LIKE GROWTH FACTOR - BINDING PROTEIN 3 (IGF BP - 3).7.206 3.2.207 8 3 9 STANOVENÍ VAZEBNÉHO PROTEINU RŮSTOVÉHO HORMONU (GH-BP).7.206 3.2.207 8 3 2 5 ANALÝZA MOČI MIKROSKOPICKY KVANTITATIVNĚ.7.206 3.2.207 8 3 2 7 ALBUMIN - PRŮKAZ V MOČI.7.206 3.2.207 8 3 2 9 ALBUMIN (SÉRUM).7.206 3.2.207 8 3 3 ALBUMIN V MOZKOMÍŠNÍM MOKU.7.206 3.2.207 8 3 3 7 A L T.7.206 3.2.207 8 3 4 AMONIAK.7.206 3.2.207 8 3 4 5 AMYLÁZA.7.206 3.2.207 8 3 4 7 ANALÝZA MOČI CHEMICKY A MIKROSKOPICKY.7.206 3.2.207 8 3 4 9 ŽALUDEČNÍ OBSAH - TITRAČNÍ ANALÝZA.7.206 3.2.207 8 3 5 ANDROSTENDION.7.206 3.2.207 8 3 5 3 ANGIOTENSIN.7.206 3.2.207 8 3 5 5 APOLIPOPROTEINY AI NEBO B.7.206 3.2.207 8 3 5 7 A S T.7.206 3.2.207 8 3 5 9 BENCE - JONESOVA BÍLKOVINA V MOČI.7.206 3.2.207 8 3 6 BILIRUBIN CELKOVÝ.7.206 3.2.207 8 3 6 3 BILIRUBIN KONJUGOVANÝ.7.206 3.2.207 8 3 6 5 BÍLKOVINY CELKOVÉ.7.206 3.2.207 8 3 6 7 BÍLKOVINA KVALITATIVNĚ (MOČ).7.206 3.2.207 8 3 6 9 BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, MOZKOM. MOK, VÝPOTEK).7.206 3.2.207 8 3 8 3 LAKTÁTDEHYDROGENÁZA (L D).7.206 3.2.207 8 3 8 5 LAKTÁTDEHYDROGENÁZA - IZOENZYMY.7.206 3.2.207 8 3 8 9 DEHYDROEPIANDROSTERON SULFÁT (DHEA-S).7.206 3.2.207 8 3 9 3 DRASLÍK.7.206 3.2.207 8 3 9 9 ESTRIOL VOLNÝ.7.206 3.2.207 Strana: B / 5
8 4 ESTROGENY CELKOVÉ.7.206 3.2.207 8 4 9 FOSFATÁZA KYSELÁ CELKOVÁ.7.206 3.2.207 8 4 2 FOSFATÁZA ALKALICKÁ (ALP).7.206 3.2.207 8 4 2 5 FOSFATÁZA KYSELÁ - PROSTATICKÁ.7.206 3.2.207 8 4 2 7 FOSFOR ANORGANICKÝ.7.206 3.2.207 8 4 3 5 GAMAGLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT).7.206 3.2.207 8 4 3 9 GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ.7.206 3.2.207 8 4 4 3 GLUKOZOVÝ TOLERANČNÍ TEST (WHO).7.206 3.2.207 8 4 4 7 GLYKOVANÉ PROTEINY.7.206 3.2.207 8 4 4 9 GLYKOVANÝ HEMOGLOBIN.7.206 3.2.207 8 4 5 HEMOGLOBIN VOLNÝ V PLAZMĚ.7.206 3.2.207 8 4 6 HOMOCYSTEIN CELKOVÝ.7.206 3.2.207 8 4 6 3 KYSELINA HOMOGENTISOVÁ - PRŮKAZ V MOČI.7.206 3.2.207 8 4 6 5 HOŘČÍK.7.206 3.2.207 8 4 6 9 CHLORIDY.7.206 3.2.207 8 4 7 CHOLESTEROL CELKOVÝ.7.206 3.2.207 8 4 7 3 CHOLESTEROL HDL.7.206 3.2.207 8 4 7 5 CHOLINESTERÁZA.7.206 3.2.207 8 4 8 AMYLÁZA PANKREATICKÁ.7.206 3.2.207 8 4 8 9 KATECHOLAMIN A JEHO METABOLITY.7.206 3.2.207 8 4 9 5 KREATINKINÁZA (CK).7.206 3.2.207 8 4 9 7 KREATINKINÁZA IZOENZYM CK-MB.7.206 3.2.207 8 4 9 9 KREATININ.7.206 3.2.207 8 5 CLEARANCE KREATININU GLOBÁLNÍ.7.206 3.2.207 8 5 3 CLEARANCE KREATININU DĚLENÁ.7.206 3.2.207 8 5 2 LAKTÁT (KYSELINA MLÉČNÁ).7.206 3.2.207 8 5 2 3 KYSELINA MOČOVÁ.7.206 3.2.207 8 5 2 7 CHOLESTEROL LDL.7.206 3.2.207 8 5 3 3 LIPÁZA.7.206 3.2.207 8 5 4 LIPOPROTEIN - Lp (a).7.206 3.2.207 8 5 4 3 VOLNÉ MASTNÉ KYSELINY.7.206 3.2.207 8 5 5 5 N-ACETYL - \beta - D-GLUKOSAMINIDÁZA (NAG).7.206 3.2.207 8 5 5 7 N-ACETYL - \beta - D-GLUKOSAMINIDÁZA (NAG) - IZOENZYMY.7.206 3.2.207 8 5 6 PRŮKAZ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ.7.206 3.2.207 8 5 6 3 OSMOLALITA (SÉRUM, MOČ).7.206 3.2.207 8 5 6 9 OXYTOCIN.7.206 3.2.207 8 5 7 3 PANDYHO ZKOUŠKA.7.206 3.2.207 8 5 7 9 PORFYRINY PRŮKAZ.7.206 3.2.207 8 5 8 5 ACIDOBAZICKÁ ROVNOVÁHA.7.206 3.2.207 8 5 8 7 KYSELINA PYROHROZNOVÁ (PYRUVÁT).7.206 3.2.207 8 5 9 3 SODÍK.7.206 3.2.207 8 6 TRIACYLGLYCEROLY.7.206 3.2.207 8 6 2 UREA.7.206 3.2.207 8 6 2 3 KYSELINA VANILMANDLOVÁ.7.206 3.2.207 8 6 2 5 VÁPNÍK CELKOVÝ.7.206 3.2.207 8 6 2 7 VÁPNÍK IONIZOVANÝ.7.206 3.2.207 8 6 2 9 VAZEBNÁ KAPACITA ŽELEZA.7.206 3.2.207 8 6 3 7 CHOLESTEROL VLDL.7.206 3.2.207 8 6 4 ŽELEZO CELKOVÉ.7.206 3.2.207 8 6 4 3 ZINEK.7.206 3.2.207 8 6 7 5 MIKROALBUMINURIE.7.206 3.2.207 8 6 7 7 HEMOSIDERIN V MOČI.7.206 3.2.207 8 6 8 25-HYDROXYVITAMIN D (25 OHD).7.206 3.2.207 8 6 8 5 DEHYDROEPIANDROSTERON NEKONJUGOVANÝ.7.206 3.2.207 8 6 8 7 DIHYDROTESTOSTERON.7.206 3.2.207 Strana: B / 6
8 6 9 9 STANOVENÍ IGF - I (INSULIN - LIKE GROWTH FACTOR).7.206 3.2.207 8 7 0 7 CHORIOGONADOTROPIN V SÉRU - VOLNÁ \BETA - PODJEDNOTKA.7.206 3.2.207 8 7 STANOVENÍ KONCENTRACE PROTEINU S-00B (S-00BB, S-00 \beta \beta) V SÉRU A V 7 LIKVORU.7.206 3.2.207 8 7 2 IMUNOTURBIDIMETRICKÉ A/NEBO IMUNONEFELOMETRICKÉ STANOVENÍ STFR V SÉRU NEBO PLAZMĚ.7.206 3.2.207 8 7 2 9 PAPP - A (TĚHOTENSKÝ PLASMATICKÝ PROTEIN - A).7.206 3.2.207 8 7 3 STANOVENÍ NATRIURETICKÝCH PEPTIDŮ V SÉRU A V PLAZMĚ.7.206 3.2.207 8 7 3 STANOVENÍ PLACENTÁRNÍHO RŮSTOVÉHO FAKTORU (PIGF) V LIDSKÉM SÉRU NEBO 9 PLAZMĚ.7.206 3.2.207 8 7 4 STANOVENÍ KONCENTRACE SOLUBILNÍHO FAKTORU PODOBNÉHO TYROZINKINÁZE.7.206 (sflt-) V LIDSKÉM SÉRU NEBO PLAZMĚ 3.2.207 8 2 0 5 KVANTITATIVNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ MOČI.7.206 3.2.207 8 2 0 5 5 MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ V ZÁSTINU.7.206 3.2.207 8 2 0 7 STANOVENÍ PROTILÁTEK IgG (NEBO CELKOVÝCH) PROTI ANTIGENŮM HB 5 (HEPATITIDY B), HIV.7.206 3.2.207 8 2 0 7 STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ HEPATITID MIMO HBV A HIV A 7 PROTILÁTEK TŘÍDY IgM PROTI HBV A HIV (ELISA).7.206 3.2.207 8 2 0 7 STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ (MIMO VIRŮ HEPATITID, HIV, 9 EBV) BAKTERIÍ, PRVOKŮ (ELISA).7.206 3.2.207 8 2 0 9 STANOVENÍ PROTILÁTEK METODOU REAKCE INHIBICE HEMOLÝZY (ASTAL, ASLO).7.206 3.2.207 8 2 PRŮKAZ PROTILÁTEK NEPŘÍMOU HEMAGLUTINACÍ NA NOSIČÍCH.7.206 3.2.207 8 2 7 PRŮKAZ ANTIGENU VIRU (MIMO VIRY HEPATITID), BAKTERIE, PARAZITA (ELISA).7.206 3.2.207 8 2 9 PRŮKAZY ANTIGENŮ VIRŮ HEPATITID (ELISA).7.206 3.2.207 8 2 3 9 ERICSONŮV TEST (OCH - TEST).7.206 3.2.207 8 2 4 PAUL - BUNNELL - DAVIDSOHNŮV TEST.7.206 3.2.207 8 2 4 5 RRR.7.206 3.2.207 8 6 3 CROSS - MATCH NEPŘÍBUZNÝCH DÁRCŮ JEDNODUCHÝ SKUPINY A.7.206 3.2.207 8 6 3 9 CROSS - MATCH NEPŘÍBUZNÝCH DÁRCŮ PRODLOUŽENÝ - T LYMFOCYTY.7.206 3.2.207 8 6 5 3 7 STANOVENÍ LIF MIGRACE LEUKOCYTŮ POD AGARÓZOU.7.206 3.2.207 8 7 4 9 CYTOLOGICKÉ NÁTĚRY SEDIMENTU CENTRIFUGOVANÉ TEKUTINY - -3 PREPARÁTY.7.206 3.2.207 8 7 4 3 3 STANDARDNÍ CYTOLOGICKÉ BARVENÍ, ZA -3 PREPARÁTY.7.206 3.2.207 9 2 9 STANOVENÍ IgG.7.206 3.2.207 9 3 STANOVENÍ IgA.7.206 3.2.207 9 3 3 STANOVENÍ IgM.7.206 3.2.207 9 3 5 STANOVENÍ IgD.7.206 3.2.207 9 3 7 STANOVENÍ TRANSFERINU.7.206 3.2.207 9 4 STANOVENÍ CERULOPLASMINU.7.206 3.2.207 9 4 3 STANOVENÍ PREALBUMINU.7.206 3.2.207 9 4 5 STANOVENÍ HAPTOGLOBINU.7.206 3.2.207 9 4 7 STANOVENÍ A2 - MAKROGLOBULINU.7.206 3.2.207 9 4 9 STANOVENÍ A - ANTITRYPSINU.7.206 3.2.207 9 5 STANOVENÍ OROSOMUKOIDU.7.206 3.2.207 9 5 3 STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU.7.206 3.2.207 9 5 5 STANOVENÍ SP - GLYKOPROTEINU.7.206 3.2.207 9 5 7 STANOVENÍ C2 SLOŽKY KOMPLEMENTU.7.206 3.2.207 9 5 9 STANOVENÍ C3 SLOŽKY KOMPLEMENTU.7.206 3.2.207 9 6 STANOVENÍ C4 SLOŽKY KOMPLEMENTU.7.206 3.2.207 9 6 3 STANOVENÍ C5 SLOŽKY KOMPLEMENTU.7.206 3.2.207 9 7 STANOVENÍ IgG ELISA.7.206 3.2.207 9 7 3 STANOVENÍ IgA ELISA.7.206 3.2.207 9 7 5 STANOVENÍ IgM ELISA.7.206 3.2.207 9 8 9 STANOVENÍ IgE.7.206 3.2.207 9 9 STANOVENÍ SEKREČNÍHO IgA ELISA.7.206 3.2.207 9 9 5 STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU ELISA.7.206 3.2.207 9 9 7 STANOVENÍ CYTOKINU ELISA.7.206 3.2.207 9 2 STANOVENÍ IgG PROTI POTRAVINOVÝM ALERGENŮM ELISA.7.206 3.2.207 Strana: B / 7
9 2 6 STANOVENÍ ANTI ENA Ab ELISA.7.206 3.2.207 9 2 6 3 STANOVENÍ ANTI SS-A/Ro Ab ELISA.7.206 3.2.207 9 2 6 5 STANOVENÍ ANTI SS-B/La Ab ELISA.7.206 3.2.207 9 2 6 7 STANOVENÍ ANTI Sm Ab ELISA.7.206 3.2.207 9 2 6 9 STANOVENÍ ANTI U-RNP Ab ELISA.7.206 3.2.207 9 2 7 STANOVENÍ ANTI Scl-70 Ab ELISA.7.206 3.2.207 9 2 7 5 STANOVENÍ ANTI KARDIOLIPIN Ab IgG a IgM ELISA.7.206 3.2.207 9 3 3 STANOVENÍ CRP LATEXOVOU AGLUTINACÍ (RAPID TEST).7.206 3.2.207 9 3 3 5 PRŮKAZ REVMATOIDNÍHO FAKTORU A.7.206 3.2.207 9 3 4 9 STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ZONA PELLUCIDA OOCYTU.7.206 3.2.207 9 3 5 MAR-TEST ANTISPERMATOZOIDÁLNÍ Ab.7.206 3.2.207 9 3 5 URČENÍ TŘÍD PROTISPERMIOVÝCH PROTILÁTEK IMUNOGLOBULEMI S ANTI - IG 3 PROTILÁTKAMI.7.206 3.2.207 9 3 5 5 STANOVENÍ CIK METODOU PEG-IKEM.7.206 3.2.207 9 3 5 7 STANOVENÍ CIK VAZBOU Cq ELISA.7.206 3.2.207 9 3 6 5 IMUNOCYTOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ SPERMATU.7.206 3.2.207 9 3 6 7 IMUNOCYTOLOGICKÉ ZHODNOCENÍ HLENU DĚLOŽNÍHO HRDLA.7.206 3.2.207 9 3 6 9 URČOVÁNÍ AKROSOMŮ SPERMIÍ LEKTINEM Z PISUM SATIVUM OZNAČENÝM FITC.7.206 3.2.207 9 4 3 ZVLÁŠTĚ NÁROČNÉ IZOLACE BUNĚK GRADIENTOVOU CENTRIFUGACÍ (Z PERIFERNÍ KRVE, JINÝCH TĚLNÍCH TEKUTIN A LAVÁŽÍ).7.206 3.2.207 9 4 3 3 IZOLACE LEUKOCYTŮ SEDIMETACÍ (BUFFY COAT).7.206 3.2.207 9 4 3 5 DVOUSTUPŇOVÁ IZOLACE GRANULOCYTŮ.7.206 3.2.207 9 4 4 STANOVENÍ ZASTOUPENÍ T A B LYMFOCYTŮ ROZETOVÝMI TESTY.7.206 3.2.207 9 4 4 STANOVENÍ METABOLICKÉ AKTIVITY LEUKOCYTŮ INT TESTEM ZE SEPAROVANÝCH 7 PMN (NESTIMULOVANÉ NEBO JEDNO STIMULANS).7.206 3.2.207 9 4 5 STANOVENÍ OPSONOFAGOCYTÁRNÍHO INDEXU INGESCÍ MIKROORGANISMŮ (JEDEN.7.206 MIKROB) 3.2.207 9 4 5 3 BAKTERICIDNÍ TEST (JEDEN MIKROB).7.206 3.2.207 9 4 6 KULTIVACE PRO PRŮKAZ PRODUKCE IMUNOGLOBULINŮ A CYTOKINŮ (NESTIMULOVANÁ NEBO MITOGEN NEBO ANTIGEN).7.206 3.2.207 9 4 6 7 NUKLEOLÁRNÍ TEST (SMETANA).7.206 3.2.207 9 4 7 3 URČOVÁNÍ EMBRYOTOXICKÝCH CYTOKINŮ U INFERTILNÍCH ŽEN.7.206 3.2.207 INTERPRETACE SOUBORU IMUNOLOGICKÝCH LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ 9 4 7 5 LABORATORNÍM PRACOVNÍKEM - LÉKAŘEM SPECIALISTOU V OBORU LÉKAŘSKÉ IMUNOLOGIE, PÍSEMNÁ.7.206 3.2.207 9 4 8 STANOVENÍ KONCENTRACE PROCALCITONINU.7.206 3.2.207 9 4 9 IMUNOANALYTICKÉ STANOVENÍ AUTOPROTILÁTEK PROTI BETA-2- GLYKOPROTEINU.7.206 3.2.207 9 4 9 5 AUTOPROTILÁTKY PROTI GAD.7.206 3.2.207 9 4 9 7 AUTOPROTILÁTKY PROTI ICA.7.206 3.2.207 9 4 9 9 AUTOPROTILÁTKY IA2.7.206 3.2.207 9 5 0 STANOVENÍ HLADIN REVMATOIDNÍHO FAKTORU (RF) NEFELOMETRICKY, TURBIDIMETRICKY.7.206 3.2.207 9 5 6 IMUNOANALYTICKÉ STANOVENÍ AUTOPROTILÁTEK PROTI TKÁŇOVÉ 5 TRANSGLUTAMINÁZE.7.206 3.2.207 9 3 5 FOLÁTY.7.206 3.2.207 9 3 7 -BETA-HYDROXYANDROSTENDION.7.206 3.2.207 9 3 2 5 ALDOSTERON.7.206 3.2.207 9 3 2 7 ESTRIOL.7.206 3.2.207 9 3 2 9 FOLITROPIN (FSH).7.206 3.2.207 9 3 3 KORTISOL.7.206 3.2.207 9 3 3 3 LUTROPIN (LH).7.206 3.2.207 9 3 3 5 MYOGLOBIN V SÉRII.7.206 3.2.207 9 3 3 7 PROGESTERON.7.206 3.2.207 9 3 4 KALCITONIN.7.206 3.2.207 9 3 4 5 C-PEPTID.7.206 3.2.207 9 3 4 9 ESTRADIOL.7.206 3.2.207 9 3 5 FERRITIN.7.206 3.2.207 Strana: B / 8
9 3 5 5 CHORIOGONADOTROPIN - BETA PODJEDNOTKA.7.206 3.2.207 9 3 5 9 CHORIOGONADOTROPIN (HCG).7.206 3.2.207 9 3 6 INZULÍN.7.206 3.2.207 9 3 6 9 OSTEOKALCIN.7.206 3.2.207 9 3 7 5 7-HYDROXYPROGESTERON.7.206 3.2.207 9 3 7 7 PROLAKTIN.7.206 3.2.207 9 3 8 3 SEXUÁLNÍ HORMONY VÁZAJÍCÍ GLOBULIN (SHBG).7.206 3.2.207 9 3 8 5 TRIJODTYRONIN CELKOVÝ (TT3).7.206 3.2.207 9 3 8 7 TYROXIN CELKOVÝ (TT4).7.206 3.2.207 9 3 8 9 TYROXIN VOLNÝ (FT4).7.206 3.2.207 9 3 9 TESTOSTERON.7.206 3.2.207 9 3 9 5 TYREOTROPIN (TSH).7.206 3.2.207 9 3 9 9 TYREOGLOBULIN (TG).7.206 3.2.207 9 3 2 TYROXIN VÁZAJÍCÍ GLOBULIN (TBG).7.206 3.2.207 9 3 2 3 VITAMIN B2.7.206 3.2.207 9 3 2 5 ALFA - - FETOPROTEIN (AFP).7.206 3.2.207 9 3 2 7 AUTOPROTILÁTKY PROTI MIKROSOMÁLNÍMU ANTIGENU.7.206 3.2.207 9 3 2 9 INZULÍN PROTILÁTKY.7.206 3.2.207 9 3 2 2 KARCINOEMBRYONÁLNÍ ANTIGEN (CEA).7.206 3.2.207 9 3 2 2 3 NÁDOROVÉ ANTIGENY CA - TYPU.7.206 3.2.207 9 3 2 2 5 PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA).7.206 3.2.207 9 3 2 2 7 ANTIGEN SQUAMÓZNÍCH NÁDOROVÝCH BUNĚK (SCC).7.206 3.2.207 9 3 2 2 9 TKÁŇOVÝ POLYPEPTIDICKÝ ANTIGEN (TPA).7.206 3.2.207 9 3 2 3 TYREOGLOBULIN AUTOPROTILÁTKY.7.206 3.2.207 9 3 2 4 5 TRIJODTYRONIN VOLNÝ (FT3).7.206 3.2.207 9 3 2 6 NÁDOROVÝ ANTIGEN CA 72-4.7.206 3.2.207 9 7 SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY.7.206 3.2.207 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Cytometr průtokový (cena Laboratorní Z000000093 dle reg. listu 3 000 000 přístroje Z000000742 Analyzátor imunochemický s větší kapacitou Laboratorní přístroje Počet přístr. 000000002 Analyzátor automatický 38-2362 Analyzátor biochemický 000000003 38-2362 statim (cena dle reg. listu Analyzátor biochemický 000000003 C0970889 statim (cena dle reg. listu Analyzátor biochemický 000000003 902- statim (cena dle reg. listu DK /-44IR034 N0006 Analyzátor biochemický 000000003 902 statim (cena dle reg. listu DK /-44IR034 N0006 Analyzátor biochemický 000000003 36-5648 statim (cena dle reg. listu Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 85995 Zeiss.7.206 3.2.207 K0733 Cezanne France.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207 Strana: B / 9
Analyzátor biochemický v 000000004 38-2362 2 500.7.206 3.2.207 Analyzátor biochemický v 000000004 38-2363 2 500.7.206 3.2.207 Analyzátor biochemický v 000000004 902-2 500 DK.7.206 3.2.207 Analyzátor biochemický v 000000004 C0970889 2 500 Inc..7.206 3.2.207 Analyzátor biochemický v 000000004 902 2 500 DK.7.206 3.2.207 Analyzátor biochemický v 000000004 36-5648 2 500.7.206 3.2.207 000000008 Analyzátor imunochemický F265 DPC,Los Angeles,CA.7.206 3.2.207 000000008 Analyzátor imunochemický 0929-2 xxxx.7.206 3.2.207 Analyzátor imunochemický Hitachi Ltd, 000000009 0929-2 v 00 000 Japan.7.206 3.2.207 Analyzátor imunochemický 000000009 E225 Brahms v 00 000 Německo.7.206 3.2.207 000000009 000000002 0000000023 0000000023 0000000023 0000000035 0000000037 0000000039 0000000040 Analyzátor imunochemický v 00 000 Analyzátor imunochemický v 800 Analyzátor ISE v 430 Analyzátor ISE v 430 Analyzátor ISE v 430 Analyzátor obrazu v 500 Analyzátor ph a krevních plynů (cena dle reg. list Analyzátor pro nefelo nebo turbidimetrii Analyzátor s odpov. detekčním vybavením Chromatograf kapalinový v 0000000080 000 Chromatograf kapalinový v 0000000080 000 000000007 Densitometr pro TLC v 000 36-5648 36-5648 902 DK-44IR0349N 0006 902- DK /-44IR034 N0006 38-2362.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207 27279 Nikon.7.206 3.2.207 902- DK-44IR0349N 0006 36-5648 36-5648.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207 36-5648 xxx.7.206 3.2.207 F265 xxx.7.206 3.2.207 36-5648.7.206 3.2.207 Strana: B / 0
Densitometr pro TLC v 000000007 876 Opton,West 000 Germany 000000009 Denzitometr pro elektroforézu (cena dle reg. 38-2362 listu 0000000 Detektor elektrochemický 36-5648 0000000 Detektor elektrochemický F265,DPC,Ios Angeles,CA Detektor fluorometrický 00000002 36-5648 HPLC v 250 00000005 0000000204 0000000204 Elektroforéza horizontální komplet v 200 000, Fotometr plamenový v 580 Fotometr plamenový v 580 Fotometr plamenový v 0000000204 580 Fotometr plamenový v 0000000204 580 0000000205 0000000205 0000000205 Fotometr programovatelný v 340 Fotometr programovatelný v 340 Fotometr programovatelný v 340 Fotometr programovatelný v 0000000205 340 Fotometr programovatelný v 0000000205 340 0000000205 0000000205 Fotometr programovatelný v 340 Fotometr programovatelný v 340 38-2362 38-2362 902- DK-44IR0349N 0006 C0970889 902 DK 902 DK-44IR0349N 0006 36-5648 902- DK-44IR0349N 0006 C0970889 F265,DPC,Ios Angeles,CA 38-2362 246 Diagnostic Group,UK, 0000000206 Fotometr v 300 50263 0000000207 Fotometr v 400 38-2362 0000000274 Kondenzor zástinový v 20.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207 SN 5B2345 Olympus, Japan.7.206 3.2.207 000000039 Liquid Scintilator Counter 36-5648 Elecsys 200.7.206 3.2.207 LKB 29 RACKBETA v 0000000325 500 38-2362 xxxx.7.206 3.2.207 0000000327 Luminometr zkumavkový E225 xxxx.7.206 3.2.207 Strana: B /
Mikroskop inverzní (cena 0000000345 dle reg. listu 300 ) Mikroskop s imersním 0000000356 objektivem (cena dle reg. lis Mnohokanálový gamaspektrometr v 650 0000000368 Nefelometrický nebo 0000000407 turbidimetrický analyzátor 04004 Zeiss.7.206 3.2.207 SN 5B2345 Olympus, Japan.7.206 3.2.207 50263 F 265,DPC,Los Angeles,CA.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207 0000000424 Osmometr v 20 --- xxxx.7.206 3.2.207 0000000457 Počítač buněk 85995 Zeiss.7.206 3.2.207 0000000530 Reader ELISA UV-VIS 36-5648.7.206 3.2.207 Reader ELISA v 350 000000053 26-5648.7.206 3.2.207 Reader ELISA v 350 000000053 0929-2 Hitachi Japan.7.206 3.2.207 000000053 000000053 0000000534 Reader ELISA v 350 Reader ELISA v 350 Reader UV-VIS v 400 Reader UV-VIS v 400 0000000534 Spektrofluorometr v 000000067 700 000000068 0000000622 0000000622 Spektrofotometr atomový absorbční v 2 200 000 Spektrofotometr registrační v 730 Spektrofotometr registrační v 730 Spektrofotometr UV-VIS v 0000000625 620 Termostat CO2 v 200 0000000657 odezvy v 00000007 00 000000073 radioaktivity gama v 00 000000073 radioaktivity gama v 00 000000073 000000074 radioaktivity gama v 00 radioaktivity vzorků beta v 36-5648.7.206 3.2.207 E225 xxxx.7.206 3.2.207 36-5648 F 265 DPC,Ios Angeles,CA 50263 38-2362 876 Opton,West Germany 902 DK-44IR0349N 0006.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207 39300676 Tecan.7.206 3.2.207 8602089 Heraeus Termostat CO2 kultiv..7.206 3.2.207 50263 F265 50263 DPC,Ios Angeles,CA 36-5648 36-5648.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207 Strana: B / 2
000000075 000000075 000000075 000000075 000000075 000000075 000000075 000000075 F 265 E 225 50263 50263 5063 36-5648 0929-2 060-0 DPC,Los Angeles,CA Brahms Německo, Diag,Systéme Gr.,Brea, CA/-2004,,Hitachi Ltd, Japan Hitachi, LtD, Tokyo, Japan.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207.7.206 3.2.207 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A (,x,x) B (,x,x) C (,x,x) D (,x,x) E (,x,x) F (,x,x) G (,x,x) Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 4
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace Přílohy č. 2. pro období od. 7. 206. Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období.. 205 do 30. 6. 206. Aktualizace seznamu nasmlouvaných výkonů. Doplněn výkon 8739 a 874 s účinností od. 7. 206. Pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu/těchto výkonů ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. =================================== Na základě vyhlášky 350/205 Sb., kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 34/998 Sb., se ke dni 3.2.205 ruší následující výkony: 833,8243,8259,8287,8343,838,847,8437,8453,8467,8525,8529,8539,8589,859,8595 a 8597. =================================== Pracoviště poskytuje péči výhradně pacientům Ústavu pro péči o matku a dítě. PZS předložil osvědčení o akreditaci dle ISO 589 platné do 30. 8. 206. Spektrum nasmlouvaných výkonů nelze indikovat u jiného poskytovatele. Strana: B / 5