IČO 6 0 6 2 6 9 4 IČZ smluvního ZZ 8 4 7 0 0 0 Číslo smlouvy 9 B 8 B 0 0 Název IČO Centrum zdravotních služeb PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-2 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..200 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..202 Datum uplatnění do 3.2.3000 Typ A PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 8 4 7 0 0 5 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV ORDINACE VARIABILNÍ SYMBOL Praktický lékař pro dospělé (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Vyškov Víta Nejedlého 3 682 03 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 0 0 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 2 5 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 06:30 :30 Vyškov, Víta Nejedlého 3, 68203 Úterý 06:30 :30 Vyškov, Víta Nejedlého 3, 68203 Středa 06:30 :30 Vyškov, Víta Nejedlého 3, 68203 Čtvrtek 06:30 :30 Vyškov, Víta Nejedlého 3, 68203 Pátek 06:30 :30 Vyškov, Víta Nejedlého 3, 68203 Sobota Neděle Strana: A /
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L2 X.0.200 3.2.3000 25,00 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 4 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby DZS Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR Strana: A / 2 25,00
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál 0 Přeprava zdravotnického pracovníka v návštěvní službě SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) Vyškovsko do 20 km ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S2 O.0.200 3.2.3000 4 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 0 2 3 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM..202 3.2.3000 0 0 2 4 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM..202 3.2.3000 0 0 2 5 KONZULTACE PRAKTICKÉHO LÉKAŘE RODINNÝMI PŘÍSLUŠNÍKY PACIENTA..202 3.2.3000 0 0 3 0 ADMINISTRATIVNÍ ÚKONY PRAKTICKÉHO LÉKAŘE..202 3.2.3000 0 9 2 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D...202 3.2.3000 INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 0 9 2 6 LÉČBY..202 3.2.3000 0 9 2 7 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 0 LET..202 3.2.3000 0 9 2 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 0 LET..202 3.2.3000 0 9 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE..202 3.2.3000 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE..202 3.2.3000 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 0 9 2 3 7 0 CM2..202 3.2.3000 0 9 5 0 7 PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM..202 3.2.3000 0 9 5 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM..202 3.2.3000 0 9 5 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM..202 3.2.3000 0 9 5 2 3 EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU..202 3.2.3000 0 9 5 2 5 ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU..202 3.2.3000 4 4 2 3 9 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ BÉRCOVÉHO VŘEDU LÉKAŘEM ( BÉREC)..202 3.2.3000 7 5 VYJMUTÍ CIZÍHO TĚLESA ZE ZVUKOVODU..202 3.2.3000 Strana: A / 3
7 6 VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z NOSU - JEDNODUCHÉ..202 3.2.3000 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 0 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM..202 3.2.3000 0 0 2 2 OPAKOVANÉ KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM..202 3.2.3000 0 0 4 0 PODROBNÝ VÝPIS Z DOKUMENTACE..202 3.2.3000 0 5 0 NÁVŠTĚVA PRAKTICKÉHO LÉKAŘE U PACIENTA..202 3.2.3000 0 6 0 NÁVŠTĚVA LÉKAŘE U PACIENTA V DOBĚ MEZI 9-22 HOD...202 3.2.3000 0 7 0 NÁVŠTĚVA LÉKAŘE U PACIENTA V DOBĚ MEZI 22-06 HOD...202 3.2.3000 0 8 NÁVŠTĚVA LÉKAŘE U PACIENTA V DEN PRACOVNÍHO VOLNA NEBO PRACOVNÍHO 0 KLIDU..202 3.2.3000 0 9 0 ŠETŘENÍ NA PRACOVIŠTI PROVÁDĚNÉ ZÁVODNÍM LÉKAŘEM..202 3.2.3000 0 9 3 PREVENTIVNÍ PROHLÍDKA ZÁVODNÍ PREVENTIVNÍ PÉČE, TYP I...202 3.2.3000 0 9 5 PREVENTIVNÍ PROHLÍDKA ZÁVODNÍ PREVENTIVNÍ PÉČE, TYP II...202 3.2.3000 0 4 4 STANOVENÍ GLUKÓZY GLUKOMETREM..202 3.2.3000 0 9 9 (VZP) KÓD POUZE PRO PL A PLDD - PRO MOŽNOST VYKÁZÁNÍ ÚČTU 03 U VÝKONŮ 9 ZAŘAZENÝCH DO KAPITACE..202 3.2.3000 PRAVIDELNÉ OČKOVÁNÍ PODLE PŘEDPISŮ O OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ JE 0 2 0 0 HRAZENO Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - PŘÍPAD, KDY OČKOVACÍ..202 3.2.3000 LÁTKU NA ZÁKLADĚ VOLBY HRADÍ POJIŠTĚNEC NEBO JEHO ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE 0 2 0 5 PRAVIDELNÉ OČKOVÁNÍ PODLE PŘEDPISŮ O OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ JE HRAZENO Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - PŘÍPAD, KDY ZULP HRADÍ PŘÍSLUŠNÁ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA..202 3.2.3000 0 4 5 0 8 LOKÁLNÍ OŠETŘENÍ GINGIVY/SLIZNICE..202 3.2.3000 0 6 KOMPLEX - VYŠETŘENÍ STAVU PACIENTA SESTROU VE VLASTNÍM SOCIÁLNÍM PROSTŘEDÍ..202 3.2.3000 0 6 9 KOMPLEX - ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU..202 3.2.3000 0 6 2 KOMPLEX - LOKÁLNÍ OŠETŘENÍ..202 3.2.3000 0 6 2 3 KOMPLEX - EDUKACE, REEDUKACE, OŠETŘOVATELSKÁ REHABILITACE..202 3.2.3000 0 6 2 5 KOMPLEX - KLYSMA, VÝPLACHY, LAVÁŽE, OŠETŘENÍ PERMANENTNÍCH KATETRŮ..202 3.2.3000 0 6 2 KOMPLEX - APLIKACE INHALAČNÍ A LÉČEBNÉ TERAPIE P. O., S. C., I. M., I. V., UV, 7 EVENT. DALŠÍ ZPŮSOBY APLIKACE TERAPIE ČI INSTILACE LÉČIV..202 3.2.3000 0 6 3 5 VÝKON SESTRY V DOBĚ OD 22 HOD. DO 6 HOD...202 3.2.3000 0 6 3 7 VÝKON SESTRY V DEN PRACOVNÍHO KLIDU NEBO PRACOVNÍHO VOLNA..202 3.2.3000 0 9 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE..202 3.2.3000 0 9 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ..202 3.2.3000 0 9 7 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 0 LET..202 3.2.3000 0 9 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET..202 3.2.3000 0 9 2 3 ANALÝZA MOČI CHEMICKY..202 3.2.3000 0 9 2 7 EKG VYŠETŘENÍ..202 3.2.3000 0 9 3 3 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ..202 3.2.3000 0 9 2 NEODKLADNÁ PÉČE POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM Á 0 MINUT..202 3.2.3000 0 9 2 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 0 MINUT..202 3.2.3000 0 9 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET..202 3.2.3000 0 9 2 3 5 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE..202 3.2.3000 0 9 2 3 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM..202 3.2.3000 0 9 2 4 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 0 CM2-30 CM2..202 3.2.3000 0 9 2 4 7 ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ LÉČEBNÁ..202 3.2.3000 0 9 2 4 9 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ..202 3.2.3000 0 9 2 5 3 UVOLNĚNÍ PREPUCIA, VČETNĚ NEOPERAČNÍ REPOZICE PARAFIMOZY..202 3.2.3000 0 9 5 0 9 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA..202 3.2.3000 0 9 5 2 ČAS LÉKAŘE STRÁVENÝ DOPRAVOU ZA PACIENTEM V RÁMCI NÁVŠTĚVY Á 0 MIN...202 3.2.3000 0 9 5 2 7 PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ..202 3.2.3000 0 9 5 3 2 PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ..202 3.2.3000 Strana: A / 4
0 9 5 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 3.2.204: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN..202 3.2.3000 5 2 STANOVENÍ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ VE STOLICI SPECIÁLNÍM TESTEM V RÁMCI 0 SCREENINGU KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU - NÁLEZ NEGATIVNÍ..202 3.2.3000 5 2 STANOVENÍ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ VE STOLICI SPECIÁLNÍM TESTEM V RÁMCI SCREENINGU KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU - NÁLEZ POZITIVNÍ..202 3.2.3000 4 4 3 KOŽNÍ TEST EPIKUTÁNNÍ..202 3.2.3000 5 8 ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE,..202 DRENÁŽ 3.2.3000 5 8 OŠETŘENÍ NEHTU NA RUCE, NOZE (FENESTRACE, PARCIÁLNÍ NEBO RADIKÁLNÍ 7 ABLACE)..202 3.2.3000 5 3 4 NÁPLASŤOVÁ FIXACE ZLOMENINY KOSTNÍHO ČLÁNKU NEBO MEZIČLÁNKOVÉ LUXACE PRSTCŮ NOHY..202 3.2.3000 6 2 3 0 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ PRSTU RUKY, NOHY NEBO PLOCHA DO 0 CM^2..202 3.2.3000 6 2 4 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ DORSA RUKY NEBO NOHY NEBO POPÁLENINY 0 NAD 0 CM^2 DO % POVRCHU TĚLA..202 3.2.3000 7 2 2 DIAFANOSKOPIE VEDLEJŠÍCH NOSNÍCH DUTIN..202 3.2.3000 7 5 6 5 POLITZERACE..202 3.2.3000 7 5 2 2 7 OŠETŘENÍ POPÁLENÍ A POLEPTÁNÍ OKA..202 3.2.3000 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo EKG přístroj 3-6 kanálový 000000038 ( cena dle reg.listu 70 Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do XX - EKG..202 3.2.3000 000000024 Glukometr XX - Glukometr..202 3.2.3000 Vybraný přístroj dle 0000000703 registračního listu - Tonometr..202 3.2.3000 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: A / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ. Kód 6230 nelze ykazovat současně s kódem 6240. EKG a glukometr jsou společné pro využití všech ambulancí odbornosti 00. Kód 044 - podmínkou vykazování a úhrady jsou následující indikace: - ověření změny hladiny glykémie při podezření z dekompenzace diabetu - stanovení postprandiální glykémie u osob, které nemají možnost selfmonitoringu a pokud nelze vyšetřit z venosní krve při současném odběru biochemického vyšetření - u osob neléčených pro diabetes mellitus, kdy charakter obtíží je suspektní z dekompenzovaného diabetu. Výkon nelze použít jako screenongové vyšetření při preventivních prohlídkách a dispenzarizaci a pokud je odebírána venosní krev za účelem biochemického vyšetření. Při nepřítomnosti lékaře na pracovišti i Při nepřítomnosti lékaře na pracovišti bude zastupovat Strana: A / 6