IČO 0 0 0 2 3 7 6 IČZ smluvního ZZ 0 3 9 3 0 0 0 Číslo smlouvy 8 A 0 K 3 9 3 Název IČO Endokrinologický ústav PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-3 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..2008 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od.9.206 Datum uplatnění do 3.2.206 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 0 3 9 3 0 0 2 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Laboratoř alergologická a imunologická ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Praha Národní 8 39 6 94 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 8 3 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE přetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 2 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 07:00 5:45 Národní 8, Praha Úterý 07:00 5:45 Národní 8, Praha Středa 07:00 5:45 Národní 8, Praha Čtvrtek 07:00 5:45 Národní 8, Praha Pátek 07:00 4:30 Národní 8, Praha Sobota děle Strana: B /
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X.7.2008 6.5.202 2 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 08:00 5:00 Úterý :00 6:00 Středa 08:00 09:00 Čtvrtek :00 6:00 Pátek 08:00 0:00 Sobota děle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 2 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 2 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 4 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 04,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 24,00 52,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Seznam okresů a krajů Název Kód Hl. m. Praha 00 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S O..202 3.2.2024 4 J2 O.8.206 3.2.2024 24,00 S O..202 3.2.2024 4 S O..202 3.2.2024 24,00 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 8 2 0 7 STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ (MIMO VIRŮ HEPATITID, HIV, 9 EBV) BAKTERIÍ, PRVOKŮ (ELISA).9.206 3.2.206 8 2 0 9 7 STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI EBV (ELISA).9.206 3.2.206 8 6 2 2 5 URČOVÁNÍ HLA DR a DQ ANTIGENŮ METODOU IMMUNOBEADS.9.206 3.2.206 9 2 9 STANOVENÍ IgG.9.206 3.2.206 9 3 STANOVENÍ IgA.9.206 3.2.206 9 3 3 STANOVENÍ IgM.9.206 3.2.206 9 3 5 STANOVENÍ IgD.9.206 3.2.206 9 5 9 STANOVENÍ C3 SLOŽKY KOMPLEMENTU.9.206 3.2.206 9 6 STANOVENÍ C4 SLOŽKY KOMPLEMENTU.9.206 3.2.206 9 7 STANOVENÍ IgG ELISA.9.206 3.2.206 9 7 3 STANOVENÍ IgA ELISA.9.206 3.2.206 9 7 5 STANOVENÍ IgM ELISA.9.206 3.2.206 9 7 7 STANOVENÍ IgG ELISA.9.206 3.2.206 9 7 9 STANOVENÍ IgG2 ELISA.9.206 3.2.206 9 8 STANOVENÍ IgG3 ELISA.9.206 3.2.206 9 8 3 STANOVENÍ IgG4 ELISA.9.206 3.2.206 9 8 9 STANOVENÍ IgE.9.206 3.2.206 9 9 7 STANOVENÍ CYTOKINU ELISA.9.206 3.2.206 9 2 2 STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgG PROTI INHALAČNÍM ALERGENŮM ELISA.9.206 3.2.206 9 3 3 PRŮKAZ ANTI ds-dna Ab IF.9.206 3.2.206 9 3 7 PRŮKAZ ANTINUKLEÁRNÍCH PROTILÁTEK - JINÉ SUBSTRÁTY.9.206 3.2.206 9 3 2 3 PRŮKAZ ANCA IF.9.206 3.2.206 STANOVENÍ ORGÁNOVĚ SPECIFICKÝCH AUTOPROTILÁTEK A 9 3 2 9.9.206 3.2.206 ANTIMITOCHONDRIÁLNÍCH PROTILÁTEK V JEDNÉ TŘÍDĚ IF (IMUNOFLUORESCENCÍ) 9 3 3 5 PRŮKAZ REVMATOIDNÍHO FAKTORU A.9.206 3.2.206 9 3 5 5 STANOVENÍ CIK METODOU PEG-IKEM.9.206 3.2.206 9 4 2 IZOLACE MONONUKLEÁRŮ Z PERIFERNÍ KRVE GRADIENTOVOU CENTRIFUGACÍ PRO 9.9.206 KULTIVACE 3.2.206 9 4 3 ZVLÁŠTĚ NÁROČNÉ IZOLACE BUNĚK GRADIENTOVOU CENTRIFUGACÍ (Z PERIFERNÍ KRVE, JINÝCH TĚLNÍCH TEKUTIN A LAVÁŽÍ).9.206 3.2.206 9 4 3 3 IZOLACE LEUKOCYTŮ SEDIMETACÍ (BUFFY COAT).9.206 3.2.206 9 4 3 5 DVOUSTUPŇOVÁ IZOLACE GRANULOCYTŮ.9.206 3.2.206 9 4 3 IMUNOFENOTYPIZACE BUNĚČNÝCH SUBPOPULACÍ DLE POVRCHOVÝCH ZNAKŮ - 7 FLUORESCENČNÍ MIKROSKOPIE.9.206 3.2.206 9 4 4 STANOVENÍ FAGOCYTÁRNÍ AKTIVITY LEUKOCYTŮ INGESCÍ PARTIKULÍ (JEDEN 9 SUBSTRÁT).9.206 3.2.206 9 4 6 KULTIVACE PRO PRŮKAZ PRODUKCE IMUNOGLOBULINŮ A CYTOKINŮ (NESTIMULOVANÁ NEBO MITOGEN NEBO ANTIGEN).9.206 3.2.206 9 4 6 3 PRŮKAZ CYTOTOXICKÝCH BUNĚK LYTICKÝM TESTEM S BUŇKAMI ZNAČENÝMI 5Cr.9.206 3.2.206 9 4 9 5 AUTOPROTILÁTKY PROTI GAD.9.206 3.2.206 Strana: B / 4
9 4 9 7 AUTOPROTILÁTKY PROTI ICA.9.206 3.2.206 9 4 9 9 AUTOPROTILÁTKY IA2.9.206 3.2.206 9 3 2 7 AUTOPROTILÁTKY PROTI MIKROSOMÁLNÍMU ANTIGENU.9.206 3.2.206 9 3 2 9 INZULÍN PROTILÁTKY.9.206 3.2.206 9 3 2 2 KARCINOEMBRYONÁLNÍ ANTIGEN (CEA).9.206 3.2.206 9 3 2 3 TYREOGLOBULIN AUTOPROTILÁTKY.9.206 3.2.206 9 7 SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY.9.206 3.2.206 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. 000000069 ELISA reader 996380043 Virion-Serion GmbH, 0000000206 Fotometr cena 0,3 mil. Kč IN00992 INICAM Instruments Mikroskop fluorescenční 0000000339 CH-2 53044 Olympus cena 0,45 mil. Kč Japonsko 0000000368 000000053 0000000625 Mnohokanálový gamaspektrometr cena 0,65 mil. Kč Reader ELISA v ceně 350 000,- Spektrofotometr UV-VIS v ceně 0,62 mil. Kč Zařízení k měření 000000072 radioaktivity beta Zařízení k měření 000000075 radioaktivity vzorků gama LB 204 2427 Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Berthold GmbH, Immunomat 4ps.9.206 30.9.206.9.206 30.9.206 Mikroskop CH-2.9.206 30.9.206 měřič Multigama BERTHOLD.9.206 30.9.206 996380043 Virion-Serion GmbH, Immunomat 4ps.9.206 30.9.206 Virion-Serion 996380043 GmbH, Immunomat 4ps.9.206 30.9.206 LS6500 Beckmann 7067656 Coulter Scintilační spektrometr.9.206 30.9.206 LB 204 2427 Berthold GmbH, měřič Multigama BERTHOLD.9.206 30.9.206 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do DIAS ELISA systém, Dynatech Laboratory GB, 996 6.9.206 30.9.206 Turbox Plus Protein Analyser, Orion Turbox Plus 990026, Orion diagnostica.9.206 30.9.206 Promývačka mikrodestiček, W 0 model 8070-052 203283.9.206 30.9.206 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 5
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A (,x,x) B (,x,x) C (,x,x) D (,x,x) E (,x,x) F (,x,x) G (,x,x) Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace Přílohy č. 2. pro období od. 9. 206. Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období od. 8. 206 do 3. 8. 206. Aktualizace seznamu výkonů - doplněn kód 9497. Smluvní strany se dohodly, že nasmlouvání tohoto výkonu není důvodem pro navýšení celkové výše úhrady o hodnotu těchto poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných výkonů, včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků. Případné zohlednění bude možné pouze v rozsahu počtu vyžádaných výkonů v referenčním období. Aktualizace seznamu zdravotnické techniky. Aktualizace personálního obsazení. ===== Pracoviště doložilo potvrzení o získání akreditace ČSN EN ISO 589:203 č. 297/206 s platností do 6. 05. 202. ===== S účinností od. 5. 204 doplněny kódy 9495, 9499. Smluvní strany se výslovně dohodly, že Pojišťovna je oprávněna výkony nezohlednit jako změnu nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb, ve smyslu příslušných ustanovení úhradové vyhlášky pro daný kalendářní rok, při výpočtu výše výsledné úhrady za příslušné hodnocené období, a to i při překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce a odůvodnění nezbytnosti poskytnutí těch hrazených služeb pojištěncům Pojišťovny, na jejichž základě k tomuto navýšení počtu vykázaných bodů u Poskytovatele došlo. Strana: B / 7