IČO 2 5 9 0 3 6 5 9 Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 0 2 3 8 2 0 0 0 Číslo smlouvy 1 7 0 2 P 3 0 6 Název IČO Dopravní zdravotnictví a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 8.11.11 /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne 1.1.2018 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.1.2018 Datum uplatnění do 31.12.2024 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 0 2 3 8 2 0 0 6 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL RHB ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Přerov Velké Novosady 648 8 750 00 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 9 0 2 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE přetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 3 5 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 06:30 12:15 12:45 14:30 V. Novosady 8, 75000 Přerov Úterý 06:30 12:15 12:45 14:30 V. Novosady 8, 75000 Přerov Středa 06:30 12:15 12:45 14:00 V. Novosady 8, 75000 Přerov Čtvrtek 06:30 12:15 12:45 14:00 V. Novosady 8, 75000 Přerov Pátek 06:30 12:30 V. Novosady 8, 75000 Přerov Sobota děle Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka K3 X 1.1.2018 31.12.2024 35,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 06:30 12:15 12:45 14:30 Úterý 06:30 12:15 12:45 14:30 Středa 06:30 12:15 12:45 14:00 Čtvrtek 06:30 12:15 12:45 14:00 Pátek 06:30 12:30 Sobota děle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 3 5 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, 5 kterým může být poskytnuta péče současně 7 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Seznam okresů a krajů Název Kód NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Strana: B / 3
Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita K3 O 35,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 2 1 0 0 1 KOMPLEXNÍ KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 2 1 0 0 2 KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 2 1 0 0 3 KONTROLNÍ KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 2 1 1 1 3 FYZIKÁLNÍ TERAPIE II 2 1 1 1 5 FYZIKÁLNÍ TERAPIE III 2 1 1 1 7 FYZIKÁLNÍ TERAPIE IV LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA - INSTRUKTÁŽ A ZÁCVIK PACIENTA A JEHO 2 1 2 1 5 RODINNÝCH PŘÍSLUŠNÍKŮ 2 1 2 1 9 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA INDIVIDUÁLNÍ POD DOHLEDEM NA PŘÍSTROJÍCH 2 1 2 2 1 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA NA NEUROFYZIOLOGICKÉM PODKLADĚ 2 1 2 2 5 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA INDIVIDUÁLNÍ - KONDIČNÍ A ANALYTICKÉ METODY 2 1 3 1 5 VODOLÉČBA II 2 1 3 1 7 VODOLÉČBA III 2 1 4 1 3 TECHNIKY MĚKKÝCH TKÁNÍ 2 1 4 1 5 MOBILIZACE PÁTEŘE A PERIFERNÍCH KLOUBŮ 2 1 7 1 3 MASÁŽ REFLEXNÍ A VAZIVOVÁ 2 1 7 1 7 INDIVIDUÁLNÍ LTV - NÁCVIK LOKOMOCE A MOBILITY SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Výrobní pro skupinu číslo Přístroj pro kombinovanou 0000000507 elektroléčbu 0000000507 Přístroj pro kombinovanou elektroléčbu 0000000511 Přístroj pro LTV Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 058P0B005459 1 BTL Elektroterapie BTL 4625 5000-00-1940 (ič.610024476 0) 0105115 (ič.600011874 1) 10110049 (ič.194100016 5) 1 BTL 1 Formed Ultrazvuk+elektroléčba BTL 5000+Vacuo Rehabilitační stůl polohovatelný Jordan B3e 1 Formed Parafínová lázeň 20130294 1 Dimap Magnetoterapie 4000-0280886 (ič.194100016 4) 1 BTL BTL-4710 PROFI Sono 03V102 1 Dimap Magnetoterapie 5000-00-1940 (ič.610024476 0) 1 BTL Ultrazvuk+elektroléčba BTL 5000+Vacuo Strana: B / 4
Přístroje určené pro fyzioterapii Přístroje určené pro fyzioterapii Přístroje do 240 000 Kč, Přístroje určené pro fyzioterapii 05573 (ič.500034994 0) 1 Formed Sonopuls 590 058P0B005459 1 BTL Elektroterapie BTL 4625 600092 1 BTL 40114 1 BTL BLV 60069 1756/94 (14411/50) 1 BTL Vana vířivá na horní 1.1.2018 končetiny BTL 3000 Zeta 31.12.2024 Vana vířivá na dolní končetiny Vana vířivá celotělová BTL 3000 KAPA 20 1 Formed Hydromasážní přístroj SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Hydromasážní přístroj Compakt 500-k výkonu 21317 1 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 5
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Příloha č. 2 k nové smlouvě čs účinností od 1.1.2018. PZS přebírá ze smlouvy č. 0A02P382 referenční údaje, modifikované ve vazbě na změnu rozsahu nasmlouvané zdravotní péče. Podle dohody smluvních stran poskytovatel poskytuje zdravotní služby výhradně v registrovaném místě poskytování zdravotních služeb na adrese pracoviště IČP: 02382006, V. Novosady 8, 75000 Přerov Vedoucí pracovník odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. Výkon 21221 může vykazovat a provádět pouze K3 doložila certifikát o absolvování certifikovaného kurzu Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) + vysvědčení - pomaturitní kvalifikační studium Brno Výkon 21415 může vykazovat a provádět pouze K3 doložila Certifikát o absolvování certifikovaného kurzu Rehabilitační léčba některých druhů funkční ženské sterility metodou : Mojžíšové doložila Osvědčení měkké mobilizační techniky páteře a periferních kloubů Strana: B / 7