IČO 6 4 8 2 7 2 3 2 IČZ smluvního ZZ 6 9 0 0 3 0 0 0 Číslo smlouvy 2 H 6 9 N 0 0 3 Název IČO Česko-německá horská nem.krkonoše s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / 7.07.07 / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.1.2015 Datum uplatnění do 31.12.2017 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 6 9 0 0 3 7 0 8 NÁZEV PRACOVIŠTĚ Nelůžkové ARO ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 2 VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ VRCHLABÍ FÜGNEROVA 50 543 01 SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní 7 0 8 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CB / 1
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 1 1 3 ODBĚR KRVE Z ARTERIE 0 9 1 1 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 0 9 1 1 7 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET 0 9 1 1 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 1 2 5 PULZNÍ OXYMETRIE 0 9 2 1 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT 0 9 2 1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 0 9 2 1 7 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET 0 9 2 1 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 0 9 2 2 1 INFÚZE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET 0 9 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, 0 9 2 2 5 PŘÍPADNĚ EKG) 0 9 2 2 7 I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 0 9 2 4 5 ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU 0 9 2 4 7 ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ LÉČEBNÁ 0 9 2 4 9 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ 0 9 5 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 0 9 5 2 7 PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 2 2 3 4 9 AUTOTRANSFÚZE PŘI HEMODILUCI (NA OPRÁVNĚNÉM ODDĚLENÍ) 2 5 2 3 5 INHALAČNÍ AEROSOLOVÁ LÉČBA 2 9 5 1 0 OBSTŘIK PERIFERNÍHO NERVU 5 7 2 4 3 HRUDNÍ PUNKCE 7 1 7 1 1 ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z LARYNGU 7 1 7 1 7 TRACHEOTOMIE 7 1 7 1 9 VÝMĚNA TRACHEOSTOMICKÉ KANYLY 7 6 2 1 1 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU 7 8 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ ANESTEZIOLOGEM 7 8 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ANESTEZIOLOGEM 7 8 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ ANESTEZIOLOGEM 7 8 0 5 0 DOHLED BĚHEM VÝKONU Á 15 MIN. 7 8 0 6 0 POSTANESTETICKÁ PÉČE PROVÁDĚNÁ ANESTEZIOLOGEM 7 8 1 1 1 ANESTÉZIE INTRAVENOZNÍ Á 20 MIN. 7 8 1 1 2 INHALAČNÍ ANESTÉZIE Á 20 MIN. 7 8 1 1 3 KOMBINOVANÁ I. V. A INHALAČNÍ ANESTÉZIE Á 20 MIN. 7 8 1 1 4 ANESTÉZIE S TRACHEÁLNÍ INTUBACÍ NEBO S LARYNGEÁLNÍ MASKOU Á 20 MIN. 7 8 1 1 5 ANESTÉZIE S ŘÍZENOU VENTILACÍ Á 20 MIN. 7 8 1 1 6 ANESTÉZIE S ŘÍZENOU VENTILACÍ Á 20 MIN. 7 8 1 3 0 ANESTÉZIE DÍTĚTE DO 3 LET, PŘIČTI KE KÓDU ANESTÉZIE 7 8 1 4 ANESTÉZIE U PACIENTA S ASA 3E A VÍCE Á 20 MINUT, PŘIČTI K VÝKONU CELKOVÉ 0 ANESTEZIE 7 8 2 1 0 ANALGOSEDACE INTRAVENÓZNÍ 7 8 2 2 ZAVEDENÍ SVODNÉ ANESTÉZIE NERVU A NERVOVÉ PLETENĚ ZA POUŽITÍ 0 NEUROSTIMULÁTORU. Strana: CB / 2
7 8 2 3 0 EPIDURÁLNÍ NEBO SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE Á 20 MIN. 7 8 2 3 EPIDURÁLNÍ NEBO SUBARACHNOIDEÁLNÍ PUNKCE S PODÁNÍM ANESTETIKA EV. 5 OPIÁTU 7 8 2 4 0 ANALGEZIE KONTINUÁLNÍ EPIDURÁLNÍ EV. KONTINUÁLNÍ INTRAVENÓZNÍ - 1 DEN 7 8 2 4 ZAVEDENÍ EPIDURÁLNÍHO KATÉTRU A ZAVEDENÍ OBDOBNÉHO KATÉTRU PRO 2 POKRAČUJÍCÍ ANALGEZII NEBO ANESTEZII 7 8 2 4 4 PŘEVAZ EPIDURÁLNÍHO KATÉTRU S VÝMĚNOU BAKTERIÁLNÍHO FILTRU 7 8 3 1 0 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - PRVNÍ 1/2 HOD. 7 8 3 2 0 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - DALŠÍ 1/2 HOD. 7 8 8 1 2 ISOVOLEMICKÁ HEMODILUCE 7 8 8 2 0 ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST PŘI ANESTEZII 7 8 8 6 0 TUNELIZACE KATÉTRU 7 8 9 8 5 ANESTÉZIE INTRAVENOZNÍ Á 20 MIN. 7 8 9 8 6 INHALAČNÍ ANESTÉZIE Á 20 MIN. 7 8 9 8 7 KOMBINOVANÁ I. V. A INHALAČNÍ ANESTÉZIE Á 20 MIN. 7 8 9 8 8 ANESTÉZIE S TRACHEÁLNÍ INTUBACÍ NEBO S LARYNGEÁLNÍ MASKOU Á 20 MIN. 7 8 9 8 9 ANESTÉZIE S ŘÍZENOU VENTILACÍ Á 20 MIN. 7 8 9 9 0 ANESTÉZIE S ŘÍZENOU VENTILACÍ Á 20 MIN. 7 8 9 9 2 ANALGOSEDACE INTRAVENÓZNÍ 7 8 9 9 ZAVEDENÍ SVODNÉ ANESTÉZIE NERVU A NERVOVÉ PLETENĚ ZA POUŽITÍ 3 NEUROSTIMULÁTORU. 7 8 9 9 4 EPIDURÁLNÍ NEBO SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE Á 20 MIN. 7 8 9 9 EPIDURÁLNÍ NEBO SUBARACHNOIDEÁLNÍ PUNKCE S PODÁNÍM ANESTETIKA EV. 7 OPIÁTU 7 8 9 9 ZAVEDENÍ EPIDURÁLNÍHO KATÉTRU A ZAVEDENÍ OBDOBNÉHO KATÉTRU PRO 8 POKRAČUJÍCÍ ANALGEZII NEBO ANESTEZII 7 8 9 9 9 ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST PŘI ANESTEZII SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB / 3
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Na požádání ZZ doloží veškeré potřebné doklady k přístrojovému vybavení. Smluvní strany se výslovně dohodly, že Pojišťovna je oprávněna výkony 78985, 78986, 78987, 78988,78989, 78990, 78992, 78993, 78994, 78997, 78998, 78999 nezohlednit jako změnu nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb, ve smyslu příslušných ustanovení úhradové vyhlášky pro daný kalendářní rok, při výpočtu výše výsledné úhrady za příslušné hodnocené období, a to i při překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce a odůvodnění nezbytnosti poskytnutí těch hrazených služeb pojištěncům Pojišťovny, na jejichž základě k tomuto navýšení počtu vykázaných bodů u Poskytovatele došlo. - ohřev infusí- 2 ks Strana: CB / 4
PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 Informativní část SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ 0 1. 0 1. 2 0 1 5 Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 2 IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 6 9 0 0 3 7 0 8 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do RTG - C rameno RTG přístroj C rameno s F000000566 mobilní základní, 55043 obraz. zes. a TV v ceně 5 do 2 kw 1 G-OEC C.RAMENO hemodialyzační v MONITOR PRO L000000489 9944181 1 GAMBRO 1.1.2015 ceně 750 000,- hemodialyzační ELIMINAČNÍ METODY 31.12.2017 Dávkovač injekční LINEÁRNÍ 0000000098 27060 1 FRESENIUS 1.1.2015 (stříkačkový) DÁVKOVAČ PILOT A2 31.12.2017 0000000099 Defibrilátor 26676 GE MEDICAL 1 SYSTEM RESP 1000 Defibrilátor s monitorem 0000000102 26514 1 MARQARETE- DEFIBRILÁTOR RESPONDER RESPO (cena dle reg. listu 300 HELLIGE GmB 1000 0000000139 0000000385 EKG přístroj alespoň 3 kanálový Monitor modulární s moduly 23652 1 BTL LONDÝN 0000000404 Nebulizátor 2 RS 0000000412 Odsávačka 4 7 CHEIRON, ODAM BRUKER, MEDISAP, AGILENT TECHNOLOGI ES,PHILIPS FLOW METER SPA, GCE MEDILINE, CHOTĚBOŘ 12-TI KANÁLOVÉ EKG BTL 08 GENTLEMAN, DIASKOPE G2,M1204A/ AR,MP20,SM 785,SMK 211 PRŮTOKOMĚR- ZVLHČOVAČ W20128 REDUKČNÍ VENTIL- MEDIREG N O2,NO2, FLOWMETER, MEDIGER II N2O 0000000469 Pumpa infuzní 27382 1 B Braun Medical Pumpa infusní s 0000000477 26717b 1 GERMANY HIPERVOSOR 0000000477 0000000477 s s P20033 1 GERMANY MONITOR PM 9000 EXPRES 10174 1 GERMANY TISKÁRNA - TEPLOTNÍ Strana: CB / 5
0000000477 0000000478 0000000478 0000000479 0000000479 0000000482 s s monitorací v ceně 1 00 s monitorací v ceně 1 00 s monitorací v ceně 900 s monitorací v ceně 900 autotransfúzní - cena dle reg. listu 800 65069a 1 65069 1 S+T PLUS TEAM S+T PLUS TEAMA 20166854 1 CHEIRON 26844 1 HOYER PRAHA PŘÍSTROJ S MONITORACÍ CLARIS PŘÍSTROJ CLARYS PŘÍSTROJ ENEMAT N8 PŘÍSTROJ AVANCE 27209 1 AISYS DATEX-OHMEDA 26798 1 FRESENIUS 2CAA Strana: CB / 6