IČO 6 0 8 0 0 6 9 1 IČZ smluvního ZZ 8 9 9 0 3 0 0 0 Číslo smlouvy 2 M 8 9 N 0 0 6 Název IČO Vojenská nemocnice Olomouc PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / 8.11.11 / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.7.2017 Datum uplatnění do 31.12.2017 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 8 9 9 0 3 2 1 2 NÁZEV PRACOVIŠTĚ NIP ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 9 VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Olomouc Sušilovo náměstí 5 771 11 HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 7 D 8 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CC /1
POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 0 Intenzivní, resuscitační péče 0 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 1 6 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek 1,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 196,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 40,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 520,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 240,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 880,00 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty 0 0 3 1 7 pro péči o děti pro péči neonatologickou 76,00 60,00 40,00 0,00 0,00 758,00 Strana: CC /2
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 0 3 1 5 0 0 3 1 7 0 0 3 2 0 OŠETŘOVACÍ DEN NÁSLEDNÉ VENTILAČNÍ PÉČE (NVP) PRO NEMOCNICE TYPU 0 (KATEGORIE 3) 1.7.2017 31.12.2017 OŠETŘOVACÍ DEN NÁSLEDNÉ INTENZIVNÍ PÉČE (NIP) PRO NEMOCNICE TYPU 0 (KATEGORIE 3) 1.7.2017 31.12.2017 OŠETŘOVACÍ DEN DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE (DIOP) PRO NEMOCNICE TYPU 0 (KATEGORIE 3) 1.7.2017 31.12.2017 0 0 8 8 0 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = 1.7.2017 31.12.2017 0 0 8 8 1 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = 1.7.2017 31.12.2017 7 8 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ ANESTEZIOLOGEM 1.7.2017 31.12.2017 7 8 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ANESTEZIOLOGEM 1.7.2017 31.12.2017 0 0 3 3 4 (VZP) OŠETŘOVACÍ DEN NÁSLEDNÉ INTENZIVNÍ PÉČE O DĚTI A DOROST 1.7.2017 31.12.2017 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /3
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář CC nahrazuje s účinností od 1.7.2017 formulář CC s datem uplatnění od 1.4.2017. Změny provedeny v těchto částech: - součet kapacit pracovníků poskytujících péči - seznam č.1, pracovníci poskytující péči na pracovišti, - seznam č.3, zdravotní technika - aktualizace číselníku přístrojů. **************************************************************************************************** K 1.1.2017: - nasmlouván výkon OD 00315, - nasmlouván výkon OD 00334, - odsmlouvány výkony OD 00318, OD 00319, - navýšení počtu lůžek o 6. S platností od 1.1.2017 došlo k navýšení počtu lůžek NIP, odb. 7D8 o 6 lůžek. VZP ČR uhradí na nově nasmlouvaných 6 lůžkách péči nejvýše v rozsahu 90 dnů (počítáno od prvního dne přijetí na lůžko NIP, včetně překladu na jiné pracoviště NIP poskytovatele nebo i jiného poskytovatele NIP). Při delším pobytu je poskytovatel oprávněn vykázat pojišťovně k úhradě pouze OD DIOP 00320. DOSTUPNOST: OD 00317 lze vykázat maximálně 90 dní/urč, počítáno od prvního dne přijetí na lůžko NIP, včetně překladů na jiné pracoviště NIP Poskytovatele nebo i jiného Poskytovatele NIP s platností od 1.1.2017. Překlad na jiné pracoviště NIP je možný pouze s předchozím souhlasem revizního lékaře. OD 00334 lze vykázat maximálně 365 dní/urč, počítáno od prvního dne přijetí na lůžko NIP, včetně překladů na jiné pracoviště NIP Poskytovatele nebo i jiného Poskytovatele NIP s platností od 1.1.2017. Prodloužení v dané výši je možné jen se souhlasem revizního lékaře. Překlad na jiné pracoviště NIP je možný pouze s předchozím souhlasem revizního lékaře. OD 00320 lze vykázat maximálně 190 dní/urč, počítáno od prvního dne přijetí na lůžko DIOP, včetně překladů na jiné pracoviště DIOP Poskytovatele nebo i jiného poskytovatele DIOP s platností od 1.1.2017. Překlad na jiné pracoviště DIOP je možný pouze s předchozím souhlasem revizního lékaře. Spolu s OD 00315, 00317, 00334 a 00320 nelze vykazovat ZUM. Jako ZULP lze s OD 00317, 00315 a 00334 vykázat pouze přípravky, jejichž úhrada formou ZULP je povolena pro poskytování resuscitační a intenzivní péče. Jako ZULP lze s OD 00320 vykázat pouze přípravky, jejichž úhrada formou ZULP je povolena pro poskytování péče na ošetřovatelském lůžku. Strana: CC /4
PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ 0 1. 0 7. 2 0 1 7 Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 9 IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 8 9 9 0 3 2 1 2 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 X 40,00 S3 X 40,00 S3 O 38,00 SBM O 20,00 SBM O 20,00 L3 O 40,00 L2 O 8,00 L2 O 8,00 L3 O 40,00 L3 O 40,00 K3 O 40,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: CC /5 li.10
L3 O 4,00 S4 O 40,00 L2 O 40,00 L2 O 20,00 K2 O 40,00 K3 O 20,00 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Výrobní pro skupinu číslo F000000588 L000000490 Skiaskopický pojízdný rtg přístroj Přístroj hemofiltrační cena dle reg. listu 1 000 0 Počet přístr. RTG - C rameno mobilní základní, 502313 1 SIEMENS Německo do 2 kw Přístroj hemofiltrační 00502528 1 Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do FRESENIUS Německo MCAG Mobilní skiagrafický RTG přístroj MOBILETT XP MULTIFILTRATE Ci-Ca PŘÍSTR.PRO KONTINUÁLNÍ DIALÝZU Strana: CC /6
0000000068 Centrála monitorovací 00502900 1 SPACELABS 0000000068 Centrála monitorovací 00502901 1 SPACELABS 0000000068 Centrála monitorovací 1 Centrální rozvod 0000000069 medicinálních plynů 1 Dávkovač injekční 0000000098 (stříkačkový) 50 0000000099 Defibrilátor 00502920 1 LIFEPAK 0000000099 Defibrilátor 1 0000000133 EKG přístroj FN-4C001537 SHENZHEN Mindrai Bio- 1 Medical Electronics Co 0000000214 Glukometr D-04040-01 1 xx 0000000214 Glukometr D-04229-59 1 0000000312 Lůžko resuscitační 10 0000000370 Monitor EKG 10 Monitor EKG, SpO2, IBP, 0000000376 TEMP 13 ABBOTT GmbH DIAGNOSTIKA 00502914 1 SPACELABS 00502913 1 SPACELABS 00502912 1 SPACELABS 00502911 1 SPACELABS 00502910 1 SPACELABS 00502909 1 SPACELABS 00502908 1 SPACELABS 00502907 1 SPACELABS 00502906 1 SPACELABS 00502905 1 SPACELABS 00502904 1 SPACELABS 00502903 1 SPACELABS 00502902 1 SPACELABS Centrální monitorovací stanice Xhibit, SPacelabs Healthcare Centrální monitorovací stanice Xhibit, SPacelabs Healthcare Defibrilátor Lifepak 20e PhysioControl EKG BENEHEART R12 S BEZDOTYKOVOU OBRAZOVKOU, eč. D-0006051 Strana: CC /7