IČO 2 5 4 8 8 6 2 7 Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 5 9 0 0 1 0 0 0 Číslo smlouvy 1 8 5 9 M 0 0 1 Název IČO Krajská zdravotní, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 8.08.08 /4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne 1.1.2019 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.1.2019 Datum uplatnění do 31.12.2023 Typ A PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 5 9 0 0 1 6 5 5 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 1 4 NÁZEV ORDINACE VARIABILNÍ SYMBOL Foniatrie (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Ústí nad Labem Sociální péče 12A 3316 401 13 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 7 0 2 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 1 Počet hodin poskytování péče v týdnu 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 07:00 15:30 MN Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle Strana: A / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.7.2012 31.12.2023 8,00 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 8,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby DZS Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR Strana: A / 2 8,00
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Ústí nad Labem 0427 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O 1.7.2012 31.12.2023 8,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 2 1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 0 9 5 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 0 9 5 1 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 0 9 5 2 3 EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 0 9 5 4 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 0 9 5 5 5 OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET 7 1 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM 7 1 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM 7 1 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM 7 1 1 1 1 TÓNOVÁ AUDIOMETRIE 7 1 1 2 9 VYŠETŘENÍ SLUCHU ŘEČÍ A LADIČKAMI 7 1 3 1 3 NEPŘÍMÁ LARYNGOSKOPIE ZVĚTŠOVACÍ ENDOSKOPICKOU OPTIKOU 7 1 3 1 5 LARYNGOSKOPIE NEBO EPIFARYNGOSKOPIE FLEXIBILNÍ OPTIKOU 7 1 3 1 7 NASOEPIFARYNGOSKOPIE RIGIDNÍ OPTIKOU 7 1 3 3 0 FLEXIBILNÍ ENDOSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ POLYKÁNÍ (FEES) 7 1 5 6 5 POLITZERACE 7 1 5 8 0 VYČIŠTĚNÍ TREPANAČNÍ DUTINY 7 2 0 2 4 VYŠETŘENÍ FONIATREM 7 2 1 1 3 VYŠETŘENÍ PRO KOREKCI SLUCHOVÉ VADY SLUCHADLEM (PRVNÍ) Strana: A / 3
7 2 1 1 5 VYŠETŘENÍ PRO APLIKACI SLUCHADLA KONTROLNÍ 7 2 1 1 7 VYŠETŘENÍ INDEXU VNITŘNÍ INFORMACE ŘEČI (DOSPĚLÍ) PERCEPČNÍ TEST U DĚTÍ NEBO VYŠETŘENÍ INDEXU VNITŘNÍ INFORMACE ŘEČI U 7 2 1 1 9 DĚTÍ 7 2 1 2 3 VYŠETŘENÍ OTOAKUSTICKÉ EMISE (OAE) 7 2 1 2 5 VYŠETŘENÍ HLASOVÉHO POLE A VYŠETŘENÍ VÝŠKY KONVERZAČNÍHO HLASU 7 2 1 3 1 VYŠETŘENÍ ROZUMĚNÍ ŘEČI 7 2 1 3 3 VYŠETŘENÍ JEMNÉ MOTORIKY DLE OSERTZKÉHO A MOTORIKY JAZYKA DLE KVINTA. 7 2 1 3 5 VYŠETŘENÍ LEVÁCTVÍ 7 2 1 3 9 VYŠETŘENÍ SCHOPNOSTI ODEZÍRÁNÍ 7 2 3 1 1 POPIS ŘEČI PODLE ZVUKOVÉHO ZÁZNAMU 7 2 3 1 3 ZVĚTŠOVACÍ STROBOSKOPIE NEBO STROBOSKOPIE FLEXIBILNÍ OPTIKOU 7 2 3 1 9 TERAPEUTICKÉ SEZENÍ VE FONIATRII ZHOTOVENÍ OTISKU ZVUKOVODU A BOLTCE PRO VÝROBU INDIVIDUÁLNÍ UŠNÍ 7 2 3 2 1 VLOŽKY - 1 UCHO 7 2 3 2 3 OPRAVA INDIVIDUÁLNÍ UŠNÍ VLOŽKY SLOVNÍ AUDIOMETRIE DO SLUCHÁTEK NEBO VE VOLNÉM POLI, DISKRIMINAČNÍ 7 3 0 1 1 TEST 7 3 0 1 3 TESTY NA AGRAVACI A SIMULACI 7 3 0 1 5 SPECIÁLNÍ AUDIOMETRICKÉ TESTY 7 3 0 1 9 VYŠETŘENÍ IMPEDANCE STŘEDOUŠNÍ A STŘEDOUŠNÍCH REFLEXŮ 7 3 0 2 1 VYŠETŘENÍ KOROVÝCH EVOKOVANÝCH ODPOVĚDÍ NA ZVUKOVÉ PODNĚTY (CERA) 7 3 0 2 VYŠETŘENÍ KMENOVÝCH EVOKOVANÝCH POTENCIÁLŮ ZVUKOVÝCH (BERA) ZA 3 ÚČELEM STANOVENÍ SLUCHOVÉHO PRAHU VYŠETŘENÍ KMENOVÝCH EVOKOVANÝCH POTENCIÁLŮ ZVUKOVÝCH (BERA) ZA 7 3 0 2 4 ÚČELEM POSOUZENÍ FUNKCE KMENE MOZKOVÉHO U RETROKOCHLEÁRNÍCH VAD SLUCHU 7 3 0 2 7 VÝPOČET ZTRÁT SLUCHU V PROCENTECH DLE FOWLERA 7 3 0 2 8 SCREENING SLUCHU U NOVOROZENCŮ 7 3 0 2 9 RESCREENING SLUCHU U NOVOROZENCŮ / KOJENCŮ SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. 0000000036 Analyzátor otodynamický 3089095 1 INTERACOUS TICS, Dánsko 0000000054 Audiometr klinický ( cena dle reg.listu 260 000,-) 120381 1 Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Madsen Electronics, Dánsko 0000000059 BERA set 1,8 mil. Kč 953014 1 Interacoustics Dánsko 0000000064 Bronchoskop flexibilní (cena dle reg. listu 278 00 5000166785 1 R. Wolf OTOREAD AUDIOMERT KLINICKY DVOUKANÁL. ORBITER BERA set FLEXIBILNÍ NASOPHARYNGO- LARYNGOSKOP 0000000174 Endoskop flexibilní 1500117 1 Olympus 0000000181 Endoskopická věž 10149588 1 Olympus 0000000183 Extraktor vakuový SPE 2822475 1 STORZ TELE-LARYNGO- PHARYNGOSKOP 0000000184 ERA set 953014 1 Interacoustics Dánsko ERA set 0000000217 Hlukoměr 1100000010 1 inng WAVES Měřič hladiny zvuku +Software 0000000224 Impedanemetr klinický 7865192 1 Maico-Německo Tympanometr Maico MI 24 C Strana: A / 4
Laryngoskop ( cena dle reg. CAX17JVBA1 LUPEN-LARYNGO- 0000000299 1 R. Wolf listu 74 102,52) 800178 PHARYNGOSKOP FLEXIBILNÍ 0000000300 Laryngoskop flexibilní 469 1 R. Wolf NASOPHARYNGO- LARYNGOSKOP 0000000300 Laryngoskop flexibilní DP017078/071 Světelný projektor 1 R. Wolf 0 +STROBE VIEW 0000000412 Odsávačka neuveden 1 neuveden odsávačka (71330) 0000000497 Přístroj na měření TEOAE 3089095 1 INTERACOUS TICS, Dánsko OTOREAD 0000000670 Tympanometr klinický 7865192 1 Maico-Německo Tympanometr Maico MI 24 C SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: A / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Výkon 72024 zohledňuje specifickou rozdílnost vyšetření mezi otorinolaryngologem a foniatrem. Při klinickém vyšetření foniatrem bude vykazován výkon 72024 společně s kódem příslušného klinického vyšetření odbornosti 701 = ORL (71021, 71022, 71023). Tato příloha je platná od 1.1.2019. Strana: A / 6