IČO 0 0 0 6 4 1 6 5 Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 0 2 0 0 4 0 0 0 Číslo smlouvy 1 8 0 2 M 0 0 9 Název IČO Všeobecná fakultní nemocnice v Praze PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 8.11.11 /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne 1.1.2019 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.1.2019 Datum uplatnění do 13.9.2021 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 0 2 0 0 4 5 2 8 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 1 NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Hematologická laborat.-i.interní klinika ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Praha 2 U mocnice 2 499 128 08 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 8 1 8 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE přetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 07:00 15:00 U mocnice 2, Praha 2, 128 08 Úterý 07:00 15:00 U mocnice 2, Praha 2, 128 08 Středa 07:00 15:00 U mocnice 2, Praha 2, 128 08 Čtvrtek 07:00 15:00 U mocnice 2, Praha 2, 128 08 Pátek 07:00 15:00 U mocnice 2, Praha 2, 128 08 Sobota děle Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.4.2018 31.12.2023 8,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 09:00 11:00 Úterý 09:00 11:00 Středa 09:00 11:00 Čtvrtek 09:00 10:00 Pátek 09:00 10:00 Sobota děle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 25,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 1 4 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Seznam okresů a krajů Název Kód Hl. m. Praha 010 Strana: B / 3
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 O 1.1.2010 31.12.2023 2,00 L3 O 1.1.2010 31.12.2023 8,00 L3 O 1.7.2013 31.12.2023 7,00 S3 O 1.1.2010 31.12.2023 4 J2 O 1.10.2016 31.12.2023 1 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 1 1 1 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE 0 9 1 1 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 1 3 1 KRVÁCIVOST PODLE DUKE 0 9 1 3 3 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ 8 7 4 1 5 CYTOLOGICKÉ OTISKY A STĚRY - ZA 4-10 PREPARÁTŮ 9 4 1 2 7 ELEKTROFORÉZA NUKLEOVÝCH KYSELIN V POLYAKRYLAMIDU 9 4 1 8 3 ŠTĚPENÍ DNA RESTRIKČNÍMI ENZYMY 9 4 1 9 1 FOTOGRAFIE GELU 9 4 1 9 3 ELEKTROFORÉZA NUKLEOVÝCH KYSELIN 9 4 1 9 5 SYNTÉZA cdna REVERZNÍ TRANSKRIPCÍ 9 4 2 2 3 PŘÍMÁ SEKVENACE DNA LIDSKÉHO SOMATICKÉHO GENOMU 9 4 3 3 ANALÝZA LIDSKÉHO SOMATICKÉHO GENOMU METODOU KVANTITATIVNÍ PCR V 7 REÁLNÉM ČASE (QR-PCR) 9 4 3 5 3 STANOVENÍ ZNÁMÉ GENOVÉ VARIANTY LIDSKÉHO SOMATICKÉHO GENOMU 9 6 3 1 ANALÝZA KREVNÍHO NÁTĚRU PANOPTICKY OBARVENÉHO. INDIVIDUÁLNÍ 5 VYŠETŘENÍ 9 6 3 2 1 POČET TROMBOCYTŮ MIKROSKOPICKY 9 6 5 2 3 POČET RETIKULOCYTŮ MIKROSKOPICKY 9 6 5 2 5 RETRAKCE KOAUGULA 9 6 6 1 3 VYŠETŘENÍ NÁTĚRU NA SCHIZOCYTY 9 6 7 1 1 PANOPTICKÉ OBARVENÍ NÁTĚRU PERIFERNÍ KRVE NEBO ASPIRÁTU 9 6 7 1 3 ZHOTOVENÍ NÁTĚRU 9 6 7 1 ANALÝZA NÁTĚRU KOSTNÍ DŘENĚ, MÍZNÍ UZLINY NEBO TKÁNĚ RES OBARVENÉHO 5 PANOPTICKY 9 6 8 2 1 CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ ALKALICKÉ FOSFATÁZY V NEUTROFILECH 9 6 8 3 3 CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ ŽELEZA V NÁTĚRECH 9 6 8 4 3 KULTIVACE KRVETVORNÝCH BUNĚK TVOŘÍCÍCH KOLONIE IN VITRO 9 7 1 1 1 SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) Strana: B / 4
s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Výrobní pro skupinu číslo Centrifuga nechlazená 2ml v 0000000071 ceně 30 000,- Elektroforéza horizontální 0000000151 komplet v ceně 200 000, Elektronické fotografovací 0000000165 zařízení Mikroskop se spec. nástavci 0000000359 CM0707 v ceně 520 000,- Počet přístr. M10/03142 1 Boeco Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do centrifuga chlazená U320-R DE-02835/000 1 Sigma M10/01828 1 Schoeller Doc-print 1 Olympus Corporation 0000000361 Mikroskop v ceně 300 000,- 666032 1 NDR 0000000361 Mikroskop v ceně 300 000,- M10/02359 1 Olympus Corporation 0000000361 Mikroskop v ceně 300 000,- 538415 CARL ZEISS 1 Jena 0000000655 Termocyklér PE 9600 OZ-14385/000 1 Biometra T-gradient 0000000689 UV transiluminátor M10/01828 1 Ultralum Ultralum EBW20 Zdroj stejnosměrného 0000000728 napětí 300 V v ceně 25 000,- CM1053 1 Sigma Consort E132 Zdroj stejnosměrného 0000000729 napětí 3000 V v ceně 75 000,- DD-01128/000 1 Biometra Biometra P25 (400V) SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Agregometr 1 Termoblok, Spektrometr, Laminární a biologický box 4 Cytospin 1 Centrifuga, Hematol. počítadlo 4x,třepačkan - 2x 7 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 5
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Příloha č. 2 k nové smlouvě od 1. 1. 2019. Pracoviště doložilo potvrzení o získání akreditace ČSN EN ISO 15189:2013 č. 523/2016 s platností do 13. 9. 2021. Platnost Přílohy č. 2 omezena na dobu platnosti akreditace. Spektrum nasmlouvaných výkonů nelze indikovat u jiného poskytovatele. Poskytovatel garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům. Zdravotnické zařízení předloží na vyžádání potřebnou dokumentaci k přístrojovému vybavení. ============================================================================================================= K 1.1.2018 odsmlouván výkon 94199. Nasmlouvány kódy výkonů 94223, 94337, 94353. ===== Lab. má nasmlouváno omezené spektrum zdrav. výkonů- neslouží jako standardní lab. odb. 818 ( výhradně pro provoz odd. - I. interní kl.). Strana: B / 7