IČO 2 6 9 3 8 2 2 7 IČZ smluvního ZZ 7 2 6 5 0 0 0 Číslo smlouvy 8 B 7 2 A 0 4 5 Název IČO Sport.medica,s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-3 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne.0.2008 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od.7.205 Datum uplatnění do 3.2.205 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 7 2 6 5 0 0 Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Pracoviště úrazové chirurgie ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Brno Viniční 235 65 00 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 5 0 3 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 3 Počet hodin poskytování péče v týdnu 6 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 00:00 00:00 6:00 20:00 - Úterý 00:00 00:00 00:00 00:00 - Středa 00:00 00:00 6:00 20:00 - Čtvrtek 08:00 2:00 6:00 20:00 - Pátek 00:00 00:00 00:00 00:00 - Sobota 00:00 00:00 00:00 00:00 Neděle 00:00 00:00 00:00 00:00 - Strana: B /
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X.0.2008 30.9.206 6,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 2 Počet hodin v týdnu 6 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 2,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, 3 kterým může být poskytnuta péče současně 6,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Brno-město 0622 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 O.0.2009 30.9.206 6,00 L2 O.4.2009 30.9.206 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE.7.205 3.2.205 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 0 9 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ.7.205 3.2.205 0 9 7 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 0 LET.7.205 3.2.205 0 9 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET.7.205 3.2.205 0 9 2 PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY.7.205 3.2.205 0 9 2 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D..7.205 3.2.205 INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 0 9 2 6 LÉČBY.7.205 3.2.205 0 9 2 7 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 0 LET.7.205 3.2.205 0 9 2 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 0 LET.7.205 3.2.205 0 9 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE.7.205 3.2.205 0 9 2 2 INFÚZE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 0 LET.7.205 3.2.205 0 9 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET.7.205 3.2.205 KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, 0 9 2 2 5 PŘÍPADNĚ EKG).7.205 3.2.205 0 9 2 2 7 I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ.7.205 3.2.205 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE.7.205 3.2.205 0 9 2 3 5 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE.7.205 3.2.205 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 0 9 2 3 7 0 CM2.7.205 3.2.205 0 9 2 3 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM.7.205 3.2.205 0 9 2 4 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 0 CM2-30 CM2.7.205 3.2.205 0 9 2 4 9 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ.7.205 3.2.205 0 9 5 0 7 PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM.7.205 3.2.205 0 9 5 0 9 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA.7.205 3.2.205 0 9 5 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM.7.205 3.2.205 0 9 5 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM.7.205 3.2.205 0 9 5 9 KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA.7.205 3.2.205 0 9 5 2 ČAS LÉKAŘE STRÁVENÝ DOPRAVOU ZA PACIENTEM V RÁMCI NÁVŠTĚVY Á 0 MIN..7.205 3.2.205 0 9 5 2 3 EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU.7.205 3.2.205 0 9 5 2 5 ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU.7.205 3.2.205 0 9 5 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 3.2.204: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN.7.205 3.2.205 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE).7.205 3.2.205 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE).7.205 3.2.205 5 0 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM.7.205 3.2.205 5 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM.7.205 3.2.205 5 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM.7.205 3.2.205 5 OPERACE CYSTY NEBO HEMANGIOMU NEBO LIPOMU NEBO PILONIDÁLNÍ CYSTY.7.205 3.2.205 5 4 2 3 DIVULZE ANU EV. S VYNĚTÍM CIZÍHO TĚLESA A MANUÁLNÍM VYBAVENÍM STOLICE.7.205 3.2.205 5 4 2 5 HEMOROIDEKTOMIE.7.205 3.2.205 5 5 OPERACE KÝLY INQUINÁLNÍ A FEMORÁLNÍ - DOSPĚLÍ, VČETNĚ INKARCEROVANÝCH.7.205 3.2.205 Strana: B / 4
5 8 7 OŠETŘENÍ NEHTU NA RUCE, NOZE (FENESTRACE, PARCIÁLNÍ NEBO RADIKÁLNÍ ABLACE).7.205 3.2.205 5 8 8 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ NAD 30 CM^2.7.205 3.2.205 5 8 2 CHIRURGICKÉ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA.7.205 3.2.205 5 8 2 5 SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY.7.205 3.2.205 5 8 5 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - RUKA, PŘEDLOKTÍ.7.205 3.2.205 5 8 5 3 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - PRSTY, RUKA, PŘEDLOKTÍ.7.205 3.2.205 5 8 5 5 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ HORNÍ KONČETINY.7.205 3.2.205 5 8 5 7 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - CELÁ HORNÍ KONČETINA - PROVEDENÝ LÉKAŘEM.7.205 3.2.205 5 8 5 9 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - NOHA, BÉREC.7.205 3.2.205 5 8 6 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - NOHA, BÉREC.7.205 3.2.205 5 8 6 3 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ DOLNÍ KONČETINY.7.205 3.2.205 5 8 6 5 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ NA DOLNÍ KONČETINĚ.7.205 3.2.205 5 8 6 7 PŘIPEVNĚNÍ NÁŠLAPNÉHO PODPATKU NA STÁVAJÍCÍ SÁDROVÝ OBVAZ.7.205 3.2.205 5 8 6 9 SEJMUTÍ CIRKULÁRNÍ SÁDROVÉ FIXACE NA KONČETINÁCH.7.205 3.2.205 5 8 7 0 DOTOČENÍ SÁDROVÉHO OBVAZU.7.205 3.2.205 5 8 7 FIXACE ZLOMENINY KLÍČKU DELBETOVÝMI KRUHY.7.205 3.2.205 5 8 7 3 SLOŽITÝ MĚKKÝ FIXAČNÍ OBVAZ.7.205 3.2.205 PŘILOŽENÍ MĚKKÉHO OBVAZU (ZINKOKLIH, ŠKROBOVÝ OBVAZ) NA DOLNÍ NEBO 5 8 7 5 HORNÍ KONČETINU.7.205 3.2.205 5 8 7 7 PŘILOŽENÍ LÉČEBNÉ POMŮCKY - ORTÉZY.7.205 3.2.205 5 3 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE JEDNÉ FALANGY - METAKARPU, VČETNĚ ZLOMENINY BENETOVY.7.205 3.2.205 5 3 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE FALANGY - METAKARPU, KAŽDÁ 2 DALŠÍ NA STEJNÉ STRANĚ - PŘIČTI.7.205 3.2.205 5 3 ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KARPU NEBO INTRAARTIKULÁRNÍ ZLOMENINY RUKY 5 A ZÁPĚSTÍ.7.205 3.2.205 5 3 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENIN PŘEDLOKTÍ, LOKTE, PAŽE NEBO PLETENCE PAŽNÍHO 9 A LUXACE GLENOHUMERÁLNÍHO KLOUBU.7.205 3.2.205 5 3 4 NÁPLASŤOVÁ FIXACE ZLOMENINY KOSTNÍHO ČLÁNKU NEBO MEZIČLÁNKOVÉ LUXACE PRSTCŮ NOHY.7.205 3.2.205 5 3 5 5 SUTURA ŠLACHY EXTENSORU RUKY A ZÁPĚSTÍ.7.205 3.2.205 5 3 5 7 SUTURA NEBO REINSERCE ŠLACHY FLEXORU RUKY A ZÁPĚSTÍ.7.205 3.2.205 6 3 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE 5-0 CM.7.205 3.2.205 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE NAD 0 6 5 CM.7.205 3.2.205 6 7 SUTURA DIGITÁLNÍHO NEBO KOMUNÁLNÍHO DIGITÁLNÍHO NERVU.7.205 3.2.205 6 2 3 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE OD 2 DO 0 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU.7.205 3.2.205 6 2 5 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE NAD 0 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU.7.205 3.2.205 6 2 9 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 0 CM.7.205 3.2.205 6 3 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA VÍCE NEŽ 0 CM.7.205 3.2.205 6 4 7 UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM DO 0 CM^2.7.205 3.2.205 6 4 9 UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM OD 0 DO 20 CM^2.7.205 3.2.205 6 6 5 ROZPROSTŘENÍ NEBO MODELACE LALOKU.7.205 3.2.205 6 2 0 9 TENOLÝZA FLEXORU.7.205 3.2.205 6 2 REKONSTRUKCE ŠLACHOVÉHO POUTKA.7.205 3.2.205 6 2 3 IMPLANTACE SILIKONU PŘI DEFEKTU ŠLACHY.7.205 3.2.205 6 2 9 TENOLÝZA EXTENZORU.7.205 3.2.205 6 2 2 5 NEUROLÝZA.7.205 3.2.205 6 2 3 3 KAPSULOTOMIE MP NEBO IP KLOUBU.7.205 3.2.205 6 2 3 5 ARTHRODÉZA MP NEBO IP KLOUBU.7.205 3.2.205 6 2 4 5 FENESTRACE ŠLACHOVÉ POCHVY.7.205 3.2.205 6 2 4 7 OPERACE KARPÁLNÍHO TUNELU.7.205 3.2.205 6 2 5 3 PALM. APONEUREKTOMIE U DLAŇOVÉ FORMY DUPUYTRENOVY KONTRAKTURY.7.205 3.2.205 ROZŠÍŘENÁ APONEUREKTOMIE U FORMY DUPUYTRENOVY KONTRAKTURY S 6 2 5 5 KONTRAKTUROU PRSTU.7.205 3.2.205 6 2 4 0 ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ - DLAŇ, DORSUM RUKY, NOHY NEBO DO % POVRCHU TĚLA.7.205 3.2.205 Strana: B / 5
6 6 0 3 5 DIAGNOSTICKÁ ARTROSKOPIE VČETNĚ BIOPSIE.7.205 3.2.205 6 6 0 3 7 JEDNODUCHÁ OPERAČNÍ ARTROSKOPIE.7.205 3.2.205 6 6 0 3 9 SLOŽITÁ OPERAČNÍ ARTROSKOPIE.7.205 3.2.205 6 6 2 7 MANIPULACE V CELKOVÉ NEBO LOKÁLNÍ ANESTÉZII.7.205 3.2.205 6 6 4 AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA PRVNÍ PRST.7.205 3.2.205 6 6 4 3 AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA KAŽDÝ DALŠÍ PRST - PŘIČTI.7.205 3.2.205 6 6 4 7 ARTRODÉZA MALÝCH KLOUBŮ RUKY A NOHY - JEDNOHO.7.205 3.2.205 6 6 4 2 BIOPSIE, INCIZE A DRENÁŽ NA RUCE ČI ZÁPĚSTÍ.7.205 3.2.205 6 6 4 2 3 ODSTRANĚNÍ EXOSTÓZY DORZA RUKY.7.205 3.2.205 6 6 4 2 5 SYNOVEKTOMIE KLOUBU PRSTU RUKY ČI NOHY - ZA PRVNÍ KLOUB.7.205 3.2.205 6 6 4 3 REKONSTRUKCE / OSTEOTOMIE FALANGY, METAKARPU - PRVNÍ.7.205 3.2.205 6 6 4 3 9 REKONSTRUKCE JEDNODUCHÉ ŠLACHY - RUKA, ZÁPĚSTÍ - PRVNÍ ŠLACHA.7.205 3.2.205 6 6 4 4 REKONSTRUKCE JEDNODUCHÉ ŠLACHY - RUKA, ZÁPĚSTÍ - DALŠÍ ŠLACHA.7.205 3.2.205 EXSTIRPACE HLAVIČKY RADIA, NEBO RADIÁLNÍ STYLOIDEKTOMIE, NEBO 6 6 4 5 3 EXSTIRPACE DISTÁLNÍ ČÁSTI ULNY.7.205 3.2.205 6 6 5 3 RESEKCE KLÍČKU NEBO AKROMIA.7.205 3.2.205 6 6 7 3 REKONSTRUKCE KLADÍVKOVÉHO PRSTU NOHY.7.205 3.2.205 6 6 7 3 3 REKONSTRUKCE KLADÍVKOVÉHO PRSTU - ZA KAŽDÝ DALŠÍ PŘIČTI.7.205 3.2.205 6 6 7 3 5 REKONSTRUKCE HALLUCES VALGI - VÝKON NA KOSTI.7.205 3.2.205 6 6 7 3 7 REKONSTRUKCE HALLUCES VALGI - VÝKON NA MĚKKÝCH TKÁNÍCH.7.205 3.2.205 6 6 7 4 REKONSTRUKCE DIG. SUPRADUCTI V. NOHY.7.205 3.2.205 6 6 8 INJEKCE DO BURZY, GANGLIA, POCHVY ŠLACHOVÉ.7.205 3.2.205 6 6 8 3 ODSTRANĚNÍ OSTEOSYNTETICKÉHO MATERIÁLU.7.205 3.2.205 6 6 8 2 PERKUTÁNNÍ FIXACE K-DRÁTEM.7.205 3.2.205 6 6 8 2 3 ODSTRANĚNÍ ZEVNÍHO FIXATÉRU.7.205 3.2.205 6 6 8 2 5 UPRAVENÍ ZEVNÍHO FIXATÉRU.7.205 3.2.205 6 6 8 3 3 ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z RÁNY.7.205 3.2.205 6 6 8 3 5 INCIZE A DRENÁŽ ŠLACHOVÉ POCHVY.7.205 3.2.205 6 6 8 3 7 EXSTIRPACE BURZY NEBO GANGLIA - POVRCHOVÁ.7.205 3.2.205 6 6 8 3 9 EXSTIRPACE NÁDORU MĚKKÝCH TKÁNÍ - POVRCHOVĚ ULOŽENÝCH.7.205 3.2.205 6 6 8 4 9 OPERACE EPIKONDYLITIDY.7.205 3.2.205 6 6 8 5 3 OTEVŘENÁ BIOPSIE MĚKKÝCH TKÁNÍ.7.205 3.2.205 6 6 8 5 5 INCIZE A DRENÁŽ MĚKKÝCH TKÁNÍ V ORTOPEDII.7.205 3.2.205 6 6 8 7 EXSTIRPACE BURZY - HLUBOKÁ.7.205 3.2.205 6 6 8 7 3 TENOTOMIE ZAVŘENÁ.7.205 3.2.205 6 6 8 8 EXCIZE / EXSTIRPACE EXOSTÓZY.7.205 3.2.205 6 6 8 9 3 PUNKČNÍ BIOPSIE KOSTI NEBO KLOUBU.7.205 3.2.205 6 6 8 9 7 EXCIZE / EXSTIRPACE BAKEROVY CYSTY.7.205 3.2.205 6 6 9 2 7 REVIZE ŠLACHOVÝCH POCHEV.7.205 3.2.205 6 6 9 4 9 PUNKCE KLOUBNÍ S APLIKACÍ LÉČIVA.7.205 3.2.205 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo AS optiky 30 s 0000000052 příslušenstvím (cena dle reg. neuvedeno listu AS optiky 70 s 0000000053 příslušenstvím (cena dle reg. neuvedeno listu Motorsystem ELAN - cena 0000000392 dle reg. listu 250 000,- neuvedeno Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Sport.medica s.r. o., Brno Sport.medica s.r. o., Brno Sport.medica s.r. o., Brno Artroskopická věž.7.205 3.2.205 Artroskopická věž.7.205 3.2.205 Artroskopická věž.7.205 3.2.205 Strana: B / 6
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 7
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A (,x,x) B (,x,x) C (,x,x) D (,x,x) E (,x,x) F (,x,x) G (,x,x) Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 8
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Strana: B / 9