IČO 4 7 8 3 7 5 0 IČZ smluvního ZZ 9 0 0 0 0 0 0 Číslo smlouvy 2 T 9 0 N 0 0 Název IČO Slezská nemocnice v Opavě, příspěv.org. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 / 7.07.07 / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..203 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od.9.205 Datum uplatnění do 3.2.207 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 9 0 0 0 2 5 3 NÁZEV PRACOVIŠTĚ Dětské oddělení - JIP ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 4 VARIABILNÍ SYMBOL 2 5 3 0 (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Opava Olomoucká 86 470 746 0 HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 3 I SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CC /
POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 0 Intenzivní, resuscitační péče 5 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 0 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 8 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 2 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 4 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti 0 0 5 6 5 pro péči neonatologickou 39 Strana: CC /2
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 0 5 6 5 0 0 5 6 8 OD TYPU 65 - PRO NEMOCNICE TYPU 2, (KATEGORIE 5) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE O KOJENCE, DĚTI A DOROST - VYŠŠÍ STUPEŇ.9.205 3.2.207 OD TYPU 68 - PRO NEMOCNICE TYPU 2, (KATEGORIE 5) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE O KOJENCE, DĚTI A DOROST - NIŽŠÍ STUPEŇ.9.205 3.2.207 0 0 8 8 0 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE =.9.205 3.2.207 0 0 8 8 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE =.9.205 3.2.207 3 0 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM LÉKAŘEM.9.205 3.2.207 3 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM LÉKAŘEM.9.205 3.2.207 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE DO 24 HODIN (MAX. DEN).9.205 3.2.207 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 24 AŽ MAXIMÁLNĚ 96 2 HODIN (2-4 DNY).9.205 3.2.207 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 96 AŽ MAXIMÁLNĚ 240 3 HODIN (5-0 DNŮ).9.205 3.2.207 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 240 AŽ MAXIMÁLNĚ 504 4 HODIN (-2 DNŮ).9.205 3.2.207 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 504 AŽ MAXIMÁLNĚ 008 5 HODIN (22-42 DNŮ).9.205 3.2.207 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 008 AŽ MAXIMÁLNĚ 800 6 HODIN (43-75 DNŮ).9.205 3.2.207 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 800 HODIN (VÍCE NEŽ 75 7 DNŮ).9.205 3.2.207 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 7 8 3 0 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - PRVNÍ /2 HOD..9.205 3.2.207 7 8 3 2 0 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - DALŠÍ /2 HOD..9.205 3.2.207 9 0 8 8 9 (VZP) ENDOTRACHEÁLNÍ INTUBACE NE PRO ANESTÉZII.9.205 3.2.207 9 0 8 9 0 (VZP) PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY.9.205 3.2.207 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /3
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář s účinností od..205 nahrazuje formulář účinný od.7.204. *** Dostupnost klinického farmaceuta zajišťuje Strana: CC /4
PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ 0. 0 9. 2 0 5 Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 4 IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 9 0 0 0 2 5 3 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O 4 SBM O 3.2.205 4 L3 O 22,00 S3 O 4 S3 O 3 S3 O 4 S3 O 4 S2 O 4 S2 O 4 S3 O 4 S3 O 4 L3 X 4 L3 O 2,00 S3 O 4 L3 O 6,00 S3 O 4 S2 O 4 S3 O 4 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Centrální rozvod 0000000069 medicinálních plynů Defibrilátor s elektrodami 00000000 pro dětský věk Počet přístr. 000000032 EKG přístroj 530000326 Fukudo ME Kogyo, Japonsko 000000033 EKG přístroj 530000326 Fukudo ME Kogyo, Japonsko 0000000292 Kufr resuscitační Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Strana: CC /5
Lůžko vyhřívané pro děti do 000000034 roku 703582000 BCI, INC, USA 703582006 BCI, INC, USA 70337034 BCI, INC, USA 70337033 BCI, INC, USA 7033703 BCI, INC, USA 70337032 BCI, INC, USA 0000000404 Nebulizátor 6 000000042 Odsávačka 5 0000000469 Pumpa infuzní 0 Pumpa infuzní (lineární 000000047 dávkovače, volumetrické pu 0 0000000476 Přístroj anesteziologický 0000000524 Přístroj RTG mobilní 007-06 Shimadzu, Japonsko Souprava pro neodkladnou 00000006 resuscitaci mimo oddělen Ventilátor ÚPV pokrývající 0000000696 všechny dětské věkové s Strana: CC /6