IČO 4 8 3 6 2 0 0 0 IČZ smluvního ZZ 4 1 2 9 5 0 0 0 Číslo smlouvy 0 K 4 1 A 0 0 1 Název IČO OFTA, s. r. o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2010 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.7.2015 Datum uplatnění do 31.12.2015 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 4 1 2 9 5 7 0 5 Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL OFTA s.r.o. ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Cheb 26. dubna 9 350 02 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 7 0 5 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 08:00 17:00 26. dubna 9, 350 02 Cheb Úterý 08:00 16:00 26. dubna 9, 350 02 Cheb Středa 08:00 14:00 26. dubna 9, 350 02 Cheb Čtvrtek 08:00 16:00 26. dubna 9, 350 02 Cheb Pátek 08:00 17:00 26. dubna 9, 350 02 Cheb Sobota Neděle Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.6.2012 31.12.2015 18,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 08:00 14:00 Úterý 08:00 14:00 Středa Čtvrtek 08:00 14:00 Pátek Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 3 Počet hodin v týdnu 1 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 45,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 35,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Cheb 0411 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 O 1.6.2012 31.12.2015 9,00 S2 O 1.6.2012 31.12.2015 35,00 L3 O 1.6.2012 31.12.2015 12,00 L3 O 1.6.2012 31.12.2015 6,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 5 4 3 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 1.7.2015 31.12.2015 7 5 9 9 4 (VZP) SUBLUXACE NITROOČNÍ ČOČKY 1.7.2015 31.12.2015 7 5 9 9 6 (VZP) INTUMESCENTNÍ KATARAKTA 1.7.2015 31.12.2015 7 5 9 9 7 (VZP) UVOLNĚNÝ ZÁVĚSNÝ APARÁT 1.7.2015 31.12.2015 7 5 9 9 8 (VZP) RUPTURA ZADNÍHO POUZDRA 1.7.2015 31.12.2015 7 5 9 9 9 (VZP) OPERACE KATARAKTY 1.7.2015 31.12.2015 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 5 6 7 (VZP) ZÁKROK NA LEVÉ STRANĚ 1.7.2015 31.12.2015 0 9 5 6 9 (VZP) ZÁKROK NA PRAVÉ STRANĚ 1.7.2015 31.12.2015 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. 0000000058 Autorefraktometr 410886 Topcon 1 CORPORATIO N, Japonsko Carl Zeiss 0000000060 Biometr oční ultrazvukový 1057116 1 Meditec AG Německo Operační Leica Mikroskop operační v ceně mikroskop pro Microsystems 0000000349 300693002 1 2 000 000,- všeobecné GmbH použití Německo 0000000474 Přís. pro fakoemulsif. +extrakaps. extrak. Fakoemulsifikáto r SY13649 1 Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Bausch & Lomb USA Automatický refraktokeratometr KR-8800 Optický biometr IOL Master 500 Operační mikroskop M690 Mikrochirurgická jednotka Millennium 1.7.2015 31.12.2015 1.7.2015 31.12.2015 1.7.2015 31.12.2015 1.7.2015 31.12.2015 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Foropter CV 3000, Topcon Corporation-Japonsko, v.č. 195446 1 3.2.2004 31.12.2015 Bezkontaktní tonometr CT-80, Topcon Corporation-Japonsko, v.č. 1570624 1 22.10.2004 31.12.2015 Štěrbinová lampa RO 5000, Rodenstock GmbH-Německo, v.č. RO 5000 1 24.11.2004 31.12.2015 Operační lůžko Novum ZX-ER, HWK Německo, v.č. L03765261 1 7.12.2004 31.12.2015 Laser oční Nd-YAG LQP 3106, Ellex (Laserex), Austrálie, v.č. 7758 1 27.12.2006 31.12.2015 Sterilizátor Vacuklav 24B, MELAG Německo, v.č. 1324-B1045 1 10.6.2013 31.12.2015 Projekční optotyp CP 2047, C.S.O.Costruzione Strumenti Oftalmici S.r.l. Itálie, v.č. 06111374 1 7.3.2007 31.12.2015 Vyšetřovací jednotka Ecocentric D plu, DOMS Eye-Technology Německo, v.č. DM 00347 1 7.3.2007 31.12.2015 Sterilizátor Statim 5000S, SciCan Německo,, v.č. 140807D00024 1 25.10.2007 31.12.2015 Analyzátor předního segmentu Pentacam, OCULUS Optikgerate GmbH.-Německo, v.č. 80127001 1 29.10.2009 31.12.2015 Strana: B / 4
Sterilizátor Statim 5000S, SciCan Německo, v.č. 141409J00007 1 8.9.2010 31.12.2015 Počítačový perimetr M700, Medmont International Pty Ltd. Austrálie, v.č. M624556 1 27.12.2006 31.12.2015 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 5
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ K operaci katarakt budou vždy povinně vykazovány signální kódy z důvodu identifikace lokalizace takto: a) 09567 (VZP) Zákrok na levé straně b) 09569 (VZP) Zákrok na pravé straně Komplikace by se měly objevovat v obvyklé frekvenci 1-5 %. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Vzdělání lékařů: -------- -------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Vedoucí pracovník odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Tento formulář verze č. 1 je účinný od 1.7.2015. Strana: B / 7
HISTORIE POZNÁMEK KE ZMĚNÁM Datum Popis změny Přidat řádek Změnu provedl Změny provedené při minulém otevření formuláře Změny provedené při předpředminulém otevření formuláře Změny provedené při předminulém otevření formuláře Změny provedené při dřívějších otevřeních formuláře HISTORIE ZMĚN - PROGRAMOVÝ LOG Počet otevření formuláře => 3 Změněné pole Datum změny Čas změny Změna provedena ve verzi Datum změny Strana: B / 8
KONTROLA FORMULÁŘE Výpis chybových položek nalezených při kontrole formuláře Datum a čas kontroly => 20.10.2015 9:59:33 Objekt Popis chyby VÝSLEDEK KONTROLY : KONTROLA PROBĚHLA BEZ CHYB. Strana: B / 9