IČO 6 3 2 7 7 6 7 Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 6 5 2 4 0 0 0 Číslo smlouvy 6 6 5 K 0 0 Název IČO MeDiLa spol. s r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-3 / 8.0.0 /4_2 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne..207 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..207 Datum uplatnění do 3.2.2024 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 6 5 2 4 0 0 Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Lékařská mikrobiologie Pardubice ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Pardubice Štrossova 239 530 03 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 8 0 2 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu 5 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 06:30 5:00 Štrossova 239, 530 03 Pardubice Úterý 06:30 5:00 Štrossova 239, 530 03 Pardubice Středa 06:30 5:00 Štrossova 239, 530 03 Pardubice Čtvrtek 06:30 5:00 Štrossova 239, 530 03 Pardubice Pátek 06:30 5:00 Štrossova 239, 530 03 Pardubice Sobota 07:00 :00 Štrossova 239, 530 03 Pardubice Neděle 07:00 0:00 Štrossova 239, 530 03 Pardubice Strana: B /
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka J2 X.6.206 3.2.2024 40,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 5:00 Úterý 07:00 5:00 Středa 07:00 5:00 Čtvrtek 07:00 5:00 Pátek 07:00 5:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 6,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 40,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 60,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 60,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 40,00 80,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Pardubický kraj 053 Strana: B / 3
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O.6.206 3.2.2024 40,00 L3 O.6.206 3.2.2024 8,00 S O.6.206 3.2.2024 40,00 S3 O..203 3.2.2024 40,00 L3 O.6.206 3.2.2024 8,00 J O.6.206 3.2.2024 40,00 S O.6.206 3.2.2024 40,00 S2 O.6.206 3.2.2024 40,00 S2 O.6.206 3.2.2024 20,00 S O.6.206 3.2.2024 40,00 S O.6.206 3.2.2024 40,00 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 5 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ..207 3.2.2024 0 9 7 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 0 LET..207 3.2.2024 0 9 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET..207 3.2.2024 KONSULTACE K MIKROBIOLOGICKÉMU, PARAZITOLOGICKÉMU, MYKOLOGICKÉMU, 8 2 0 0 VIROLOGICKÉMU VYŠETŘENÍ LABORATORNÍM PRACOVNÍKEM, LÉKAŘEM - SPECIALISTOU V OBORU LÉKAŘSKÁ MIKROBIOLOGIE (PARAZITOLOGIE, VIROLOGIE, MYKOLOGIE)..207 3.2.2024 TELEFONICKÁ KONZULTACE K MIKROBIOLOGICKÉMU, PARAZITOLOGICKÉMU, 8 2 0 0 3 MYKOLOGICKÉMU, VIROLOGICKÉMU VYŠETŘENÍ LABORATORNíM PRACOVNÍKEM, SPECIALISTOU V OBORU LÉKAŘSKÉ MIKROBIOLOGIE (PARAZITOLOGIE, VIROLOGIE, MYKOLOGIE)..207 3.2.2024 8 2 0 ZÁKLADNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ KLINICKÉHO MATERIÁLU (HNIS, RÁNA, PUNKTÁT, POŠEVNÍ SEKRET, APOD.)..207 3.2.2024 8 2 0 3 ZÁKLADNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ STOLICE..207 3.2.2024 8 2 0 5 KVANTITATIVNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ MOČI..207 3.2.2024 ZÁKLADNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETRENÍ MATERIÁLU Z RESPIRAČNÍHO TRAKTU (KRK, 8 2 0 7 NOS, SPUTUM APOD.)..207 3.2.2024 8 2 0 9 SEMIKVANTITATIVNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ SPUTA..207 3.2.2024 8 2 0 2 5 KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ NA GO..207 3.2.2024 8 2 0 2 7 VYŠETŘENÍ ANAEROBNÍ METODOU..207 3.2.2024 8 2 0 2 9 KULTIVACE CÍLENÁ AEROBNÍ..207 3.2.2024 8 2 0 3 KULTIVACE CÍLENÁ ANAEROBNÍ NEBO MIKROAEROFILNÍ..207 3.2.2024 8 2 0 3 PŘÍMÝ PRŮKAZ MIKROORGANISMU NEBO JEHO IDENTIFIKACE METODOU DNA 9 SONDY NEBO RIBOTYPIZACÍ BEZ AMPLIFIKACE (MIMO MYKOBAKTERIÍ)..207 3.2.2024 8 2 0 4 PRŮKAZ DNA MIKROORGANISMU V KLINICKÉM MATERIÁLU HYBRIDIZAČNÍ SONDOU S AMPLIFIKACÍ..207 3.2.2024 PRŮKAZ RNA MIKROORGANISMU V KLINICKÉM MATERIÁLU HYBRIDIZAČNÍ 8 2 0 4 3 SONDOU S AMPLIFIKACÍ (NAPŘ. METODOU NASBA - NUCLEIC ACID SEQENCE BASED AMPLIFICATION)..207 3.2.2024 8 2 0 4 9 MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ PO BĚŽNÉM OBARVENÍ (GRAM, ZIEHL - NIELSEN AJ.)..207 3.2.2024 8 2 0 5 6 MIKROSKOPICKÉ STANOVENÍ MIKROBIÁLNÍHO OBRAZU POŠEVNÍHO (MOP)..207 3.2.2024 8 2 0 5 7 IDENTIFIKACE KMENE ORIENTAČNÍ JEDNODUCHÝM TESTEM..207 3.2.2024 Strana: B / 4
8 2 0 5 9 IDENTIFIKACE KMENE PODROBNÁ..207 3.2.2024 8 2 0 6 3 STANOVENÍ CITLIVOSTI NA ATB KVALITATIVNÍ METODOU..207 3.2.2024 8 2 0 6 7 STANOVENÍ CITLIVOSTI NA ATB U ANAEROBNÍCH BAKTÉRIÍ..207 3.2.2024 8 2 0 6 9 STANOVENÍ PRODUKCE BETA-LAKTAMÁZY..207 3.2.2024 8 2 0 7 STANOVENÍ PROTILÁTEK IgG (NEBO CELKOVÝCH) PROTI ANTIGENŮM HB 5 (HEPATITIDY B), HIV..207 3.2.2024 8 2 0 7 STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ HEPATITID MIMO HBV A HIV A 7 PROTILÁTEK TŘÍDY IgM PROTI HBV A HIV (ELISA)..207 3.2.2024 8 2 0 7 STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ (MIMO VIRŮ HEPATITID, HIV, 9 EBV) BAKTERIÍ, PRVOKŮ (ELISA)..207 3.2.2024 8 2 0 9 STANOVENÍ PROTILÁTEK METODOU REAKCE INHIBICE HEMOLÝZY (ASTAL, ASLO)..207 3.2.2024 8 2 0 9 3 STANOVENÍ PROTILÁTEK METODOU KONSUMPCE KOMPLEMENTU..207 3.2.2024 8 2 0 9 5 STANOVENÍ PROTILÁTEK METODAMI INHIBICE HEMAGLUTINACE (HIT)..207 3.2.2024 8 2 0 9 7 STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI EBV (ELISA)..207 3.2.2024 PRŮKAZ VIROVÉHO ANTIGENU V BIOLOGICKÉM MATERIÁLU NEBO IDENTIFIKACE 8 2 5 VIRU LATEXAGLUTINACÍ..207 3.2.2024 8 2 7 PRŮKAZ ANTIGENU VIRU (MIMO VIRY HEPATITID), BAKTERIE, PARAZITA (ELISA)..207 3.2.2024 8 2 9 PRŮKAZY ANTIGENŮ VIRŮ HEPATITID (ELISA)..207 3.2.2024 PŘÍMÁ IDENTIFIKACE BAKTERIÁLNÍHO NEBO MYKOTICKÉHO ANTIGENU V 8 2 2 9 BIOLOGICKÉM MATERIÁLU..207 3.2.2024 8 2 3 5 KONFIRMAČNÍ TEST PRŮKAZU ANTIGENŮ..207 3.2.2024 8 2 4 5 RRR..207 3.2.2024 8 2 4 9 SEROTYPIZACE STŘEVNÍCH A JINÝCH PATOGENŮ..207 3.2.2024 8 2 2 3 KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ MYKOPLASMAT A L-FOREM BAKTÉRIÍ..207 3.2.2024 8 2 2 3 3 IDENTIFIKACE MYKOPLASMAT..207 3.2.2024 8 4 0 9 VYŠETŘENÍ NA ENTEROBIÓZU..207 3.2.2024 9 5 3 STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU..207 3.2.2024 9 3 3 5 PRŮKAZ REVMATOIDNÍHO FAKTORU A..207 3.2.2024 9 5 0 STANOVENÍ HLADIN REVMATOIDNÍHO FAKTORU (RF) NEFELOMETRICKY, TURBIDIMETRICKY..207 3.2.2024 9 5 0 STANOVENÍ HLADIN ANTISTREPTOLYZINU O (ASLO) NEFELOMETRICKY, 3 TURBIDIMETRICKY..207 3.2.2024 9 7 SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY..207 3.2.2024 9 8 MYKOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ KULTIVAČNÍ...207 3.2.2024 9 8 7 CÍLENÁ IDENTIFIKACE C. ALBICANS..207 3.2.2024 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo 00000005 komplet cena 0,2 mil. 00000005 MPCB0262 00000005 00000005 00000005 00000005 00000005 Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 0000427-0 Hettich Stolní odstředivka EBA..207 9.2.207 MagNA Pure Compact 006530 Julabo 00382 Clear Air Techniek 0327933200 Roche s.r.o. Automat pro izolaci a purifikaci NK..207 9.2.207 Termostatovaná vodní lázeň třepací Jumbo..207 9.2.207 Laminární box Biohazard..207 Clean Air (CA/REV4) 9.2.207 Mol.biolog. analyzátor Cobas TaqaMan 48..207 9.2.207 000500-02 Hettich Stolní odstředivka EBA..207 9.2.207 2 Biometra Horizontální elektroforéza vč. zdroje a transiluminátoru..207 9.2.207 Strana: B / 5
00000005 00000005 00000005 00000005 00000005 00000005 00000005 00000005 0000000326 Luminometr v ceně 500 000,- 47798 Roche s.r.o. 4 Nikon Coolpix 990 RT-PCR-Cycler, LightCycler 2.0..207 9.2.207 Digitální kamera..207 9.2.207 308000948 Tecan Elisa reader Infinite F50..207 9.2.207 307005869 Tecan Promývačka Hydroflex..207 9.2.207 306209 Biometra Thermocycler Tgradient 96..207 9.2.207 0 Fidom Hansenův box (2x)..207 9.2.207 000342 Sanyo Hlubokomrazící box Sanyo..207 9.2.207 3 NPX - 0000 Dávkovací technika (2x)..207 9.2.207 - Přístrojová sestava pro detekci HPV-shaker, hyb...207 9.2.207 pícka, washer, luminometr 0000000344 MIKROSKOP IMERSNÍ 33500294 Zeiss Mikroskop..207 9.2.207 Mikroskop s imersním 0000000356 objektivem (cena dle reg. lis 33500294 Zeiss Mikroskop..207 9.2.207 0000000406 Nefelometr BN II C6025 Abbott Biochemický analyzátor Architect c6000..207 9.2.207 Nefelometrický nebo Biochemický analyzátor 0000000407 C6025 Abbott turbidimetrický analyzátor Architect c6000..207 9.2.207 Analyzátor Reader ELISA v ceně 350 000000053 ISR0863 Abbott imunochemický 000,- Architect i2000sr..207 9.2.207 Horizontální 0000000666 Transiluminátor 2 Biometra elektroforéza vč. zdroje a..207 9.2.207 transiluminátoru SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Denzinometr DEN-b 2..207 9.2.207 Hlubokomrazící box Sanyo MDR-C8V, v.č. 000342..207 9.2.207 Horkovzdušný sterilizátor Stericell, v.č. 06030..207 9.2.207 Klimatizace 4..207 9.2.207 Laminární box ESCO Biohazard..207 9.2.207 Lednice..207 9.2.207 Termostat Memmert IN CO2 53, v.č.24.04 2..207 9.2.207 Mrazák 2..207 9.2.207 Odstředivka MPW..207 9.2.207 Parní sterilizátor VAPOSTERI/P, v.č. 989028..207 9.2.207 Previ Color Gram V2..207 9.2.207 Termostat Memmert IF 750, v.č. D88.0064..207 9.2.207 MALDI spektrometr, v.č.269956.00985..207 9.2.207 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: B / 6
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 7
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A (,x,x) B (,x,x) C (,x,x) D (,x,x) E (,x,x) F (,x,x) G (,x,x) Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 8
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář s účinností..207 nahrazuje formulář z.6.206. Tato příloha je omezena do 9.2.207 dle platnosti Osvědčení o akreditaci podle ISO 589. Spektrum nasmlouvaných výkonů nelze indikovat u jiného poskytovatele. Strana: B / 9