ALKOHOLIZMUS A DROGOVÉ ZÁVISLOSTI (PROTIALKOHOLICKÝ OBZOR) 38,2003,4-5, s. 231-246 ALKOHOL K. HAMPL, A. ČERNÁ, L. HRONÍKOV Á Ordinace AT pro prevenci a l éčb u závislostí, NsP Mělník ved. l é kař : MUDr. K. Hampl, CSc. Souhrn Pacienti registrovaní pro zdravotní a sociální problémy způsoben é alkoholem měli v naší Ordinaci AT pro prevenci a l éčb u závislostí vyšetřený i lipidový metabolismus. Výsledky vyšetření uvádíme v této práci: 1) Více než 69 % pacientů mělo zvýšený celkový cholesterol v hodnotách 5,3-8,65 mmol/l 2) Zvýšené hladiny HDL cholesterolu 2,07-3,13 mmol/l mělo 27,28 % pacientů, ale u 20,37 % pacientů to bylo spojeno se zvýšením celkového cholesterolu. Pouze 7,41 % pacientů m ě lo HDL hypercholesterolemii bez zvýšení celkového cholesterolu. 3) Vě tšina pacientů měla normální hodnoty triacylglycerolu v 49,13 % a normální hodnoty LDL cholesterolu v 59,60 %. 4) Stupeň rizika aterosklerózy byl normální u mužů v 73,17 % a u žen v 69,23 %. Uvedené výsledky vylučují protektivjú vliv alkoholu na aterosklerózu. K I í č o v á s lov a : alkohol - hypercholesterolemie - ateroskleróza K. Hampl, A. Černá, L. Hroníková: ALCOHOL AND HYPERCHOLESTEROLAEMIA Summary Lipidemical metabolism was examined in patients who are registered in our Outpatient c1inic for the prevention and treatment of alcohol and drug addicts because of the health and social problems caused by alcohol abuse. 231
Examination results are presented in this article: 1) More than 69% of patients had increased total cholesterol levels, it means among 5,3-8,65 mmol/l. 2) Increased HDL cholesterol levels 2,01-3,13 mmol/l h ad 27,78% of patients, but it was connected with the increase of total cholesterol in 20,37% of patients. Only 7,41 % of patients had HDL hypercholesterolaemia without total cholesterol increase. 3) Most of the patients had normal levels of triacylglycerol, it means 49,13% of patients and the normal levels of LDL cholesterol were present in 59,60% of patients. 4) Degree of atherosclerosis danger was normal in 73,17% of male patients and in 69,23% of female patients. Presented results eliminate alcohol protective intluence on atherosclerosis. Ke y w o r d s: alcohol - hypercholesterolaemia - atherosclerosis Úvod Alkohol působí v organismu řadu zm ě n, které mohou mít n e přízniv é až fatální následky. V posledních letech se ale stále více zdůrazňuje protektivni vliv malých dávek alkoholu, v množství pod 30 g 100 % alkoholu d e nně, na kardiovaskulární onemocnění, zejména na výskyt infarktu myokardu. Kardioprotektivnimi, ale i škodlivými účinky alkoholu se zabýval i poslední 9. kongres Evropské společnosti pro biochemický výzkum alkoholismu, který se konal v Praze od ll. 9. do 14. 9. 2003. Na uvedeném kongresu jsme prezentovali poster s tématem Alcoholism and Hypercholesterolaemia, jehož obsah uvádíme v této práci i s ně kte rými odkazy na abstrakta publikovaná v časopise Alcohol and Alcoholism. Uvádí se, že kardioprotektivní vliv malého množství alkoholu se projevuje hlavně nižším výskytem infarktu myokardu. Jako protektivní mechanismy jsou uvažovány vzestup HDL (high density lipoproteins), které působí zp ě tný návrat cholesterolu z cév do jater a dále pokles krevní srážlivosti (Hendriks, Sierksma, 2003). Protektivní vliv HDL se připisuje enzymové složce paraoxynáze, která inhibuje LDL s př e dpokládaným negativním účinke m na aterosklerózu (Laksham et al., 2003). Skutečností zůstává, že HDL jsou také zvýšeny u pijáků většího množství alkoholu, ale riziko kardiovaskulárních onemocnění u nich není eliminováno (lghavboa et al., 2003). Domníváme se, že kardioprotektivní vliv alkoholu na kardiovaskulární onemocně ní, zejména na výskyt infarktu myokardu, je způsob e n snížením hemokoagulace, které jsme sami pří zvýšení hladiny alkoholu pozorovali (Hampl, J elínek, 1986). Pře trvává ovšem snaha prokazovat příznivý vliv pití alkoholu i na aterosklerózu. 232
K. HAMPL, A. ČE RNÁ, L. HRONÍKOV Á / ALKOHOL Metodika Pacienti byli vyšetřováni v biochemické laboratoři NsP Mělník direktivními enzymovými metodami: Celkový cholesterol: HDL cholesterol: Triacylglycerol: LDL cholesterol: CHOD-PAP METHOD Direct method - CHOD-PAP METHOD GPO-PAP METHOD byl vypočítá n podle vzorce HDL CH = CELKOVÝ CHOLESTEROL - HDL CH - TG/2,2 Stupeň rizika aterosklerózy: byl vypočítán podle vzorce: Celkový cholesterol: HDL CHOLESTEROL Vyšetření lipidového metabolismu bylo prováděno v rámci biochemického které bylo so u částí celkového klinického a laboratorního vyšetření. vyš e třeni, R efe ren č ní hodnoty Total cholesterol: HDL cholesterol: Triacylglycerol: LDL cholesterol: DAD pro muže: DAD pro ženy: 3,80-5,20 mmol/l 0,60-1,54 mmol/l 1,09-2,28 mmol/l 0,00-2,05 mmol/l nebo 0,91-3,88 mmol/l 2,16-4,40 mmol/l 2,33-4,29 mmol/l Soubor pacientů Jedná se o soubor pacientů přijatých do registrace naší Ordinace AT v letech 2000 až 2002 pro zdravotní a sociální potíže spojené s abúzem alkoholu. Z celkového počtu registrovaných bylo provedeno vyšetření hodnot celkového cholesterolu u 62 pacientů, HDL cholesterolu u 54, triacylglycerolu u 57 pacientů. LDL cholesterol byl vypočítán u 52 pacientů a stupeň rizika aterosklerózy u 54 pacientů. Údaje o druhu a množství konzumovaného alkoholu nejsou uvád ě ny, protože jde o subjektivní údaje, objektivně těžko ověřitelné. U všech pacientů šlo ale o užívání takového množství alkoholu, které jim způsobilo zdravotni a sociální komplikace. Tyto komplikace byly u všech pacientů natolik závažné, že byli doporučeni nebo se sami dostavili do Ordinace AT se žádostí o léčbu. Všichni pacienti byli vyšetřeni klinicky a laboratorně a převzati do registru Ordinace AT po zvážení potřebnosti léčby a sociální pomoci. 233
Výsledky vyšetření Celkový c h o l es t e r ol Průměrná hodnota celkového cholesterolu byla u všech pacientů 5,88 mmol/l, tedy vyšší než je průměrná hodnota celkového cholesterolu podle refe r e nčních hodnot, která je 4,5 mmol/l. Pouze 4 pacienti (6,45 %) mě li celkový cholesterol nižší než 3,8 mmol/l. Normální hodnoty celkového cholesterolu 3,8 mmol/l až 5,2 mmol/l byly nalezeny u 15 pacientů (24,19 %) a 43 paci e ntů (69,36 %) m ě lo hypercholesterolemii 5,3 mmol/l až 8,65 mmol/l. Pře hled výsledků ukazuje Tabulka 1 a Graf 1. Tabulka 1. Hodnoty celkového cholesterolu pacientů, 2000-2002 Hodnota Po če t pacientů Celkem Význam % mmol/l 2000 2001 2002 3,2-3,7 2 1 1 4 nízké a normální 30,64 3,8-5,2 6 3 6 15 hodnoty 5,3-5,5 4 2 4 10 patologické 5,6-6,0 7 6 4 17 hodnoty 6,1-6,5 2 O 3 5 69,36 6,6-6,9 1 O 2 3 7,0-8,65 2 2 4 8 Celkový počet pacientů 24 14 24 62 234
Graf 1. Celkový cholesterol 35/ 25 20 15 / 10... 5 DV 1/ 3,3-3,7 mmoljl, 3,8-5,2 mmoljl, 5,3-6,5 mmoljl, 6,6-8,65 mmoljl, nízká hladina, normální hodnoty, zvýšené hodnoty, vysoké hodnoty, 6,45 % pa cie ntů 24,19 % pacientů 51,62 % pacientů 17,74 % pacientů 4 15 32 11 7 235
HDL ch o les t e rol Pacienti měli průměrnou hodnotu HDL cholesterolu 1,76 mmol/l, tedy mírně vyšší než je průměrná hodnota 1,07 mmol/l. Rozdíl je pouze 0,6 mmol/l. Hodnoty HDL cholesterolu pod 1,6 mmol/l m ě lo 22 pacientů (40,74 %), normální hodnoty HDL cholesterolu 1,6-2,00 mmol/l mě lo 17 pacientů (31,48 %). Zvýšenou hodnotu HDL cholesterolu 2,01-3,13 mělo jen 15 paci e ntů (27,18 %). Z toho u 11 pacientů (20,37 %) byl současn ě zvýšený celkový cholesterol na 5,59-8,31 mmol/l!!! Pouze 4 pacienti (7,40 %) m ě li izolovanou HDL hypercholesterolemii 2,8-3,13 mmol/l bez zvýšeného celkového cholesterolu. Tabulka 2. Hodnoty HDL cholesterolu pacientů, 2000-2002 Hodnota Počet pacientů Celkem Význam % mmol/l 2000 2001 2002 0,6-1,57 9 6 7 22 nižší hodnoty 40,74 1,6-2,00 7 3 7 17 normálni hodnoty 31,48 2,01-3,13 4 2 9 15 vyšší hodnoty 27,78 Celkový počet pacientů 20 11 23 54 100,00 236
Graf 2. HDL cholesterol 35 / 25 20 15 - - - - - 10 5 ov 0,6-1,57 mmoljl, 1,6-2,00 mmoljl, nižší hodnoty, normální hodnoty, 40,74 % pacientů 31,48 % pacientů 22 17 2,01-3,13 mmoljl, vyšší hodnoty, 27,78 % paci e ntů ; 11 vyšší celkový chol. 15 237
Tria cy lglycerol Nižší hodnoty triacylglycerolu 0,48-1,08 mmol/l mělo 20 paci e ntů (35,09 %), ale 10 z nich mělo současně zvýšení hodnoty celkového cholesterolu na 5,30-6,6 mmol/l. Většina (28 paci e ntů, tj. 49,13 %) m ě lo normální hodnoty triacylglycerolu. Vyšší hodnoty 2,00-4,87 mmol/l m ě lo 9 paci e ntů (15,78 %) Referenční hodnoty triacylglycerolu se udávají mezi 1,09-2,28 mmol/l, střed ni r e fe r e nční hodnota je 1,68 mmol/l a střední hodnota zjištěná u paci e ntů je 1,58 mmol/l. Pře hl e d výsl e dků ukazuje Tabulka 3 a Graf 3. Tabulka 3. Hodnoty triacylglycerolu u pa c i e ntů, 2000-2002 Hodnoty Po če t pacientů Celkem Význam % mmol/l 2000 2001 2002 0,48-1,08 8 4 8 20 nižší hodnoty 35,09 1,6-2,00 11 7 10 28 normálni hodnoty 49,13 2,01-3,13 2 3 4 9 vyšší hodnoty 15,78 Celkový počet pa c i e ntů 21 14 22 57 100 238
Graf 3. 35/ Triacylglycerol 25 20 ' F--/~/ 15 10 F--/-------</ 5 v v 0,48-1,08 mmol/l, 1,09-1,99 mmol/l, nižší hodnoty, normální hodnoty, 35,09 % pacientů ; 49,13 % pacientů 10 vyšší celkový chol. 20 28 v / 2,00-4,87 mmol/l, vyšší hodnoty, 15,78 % pacientů 9 239
LDL ch o I e s t e r o I Referenční hod noty se udávají od 0,00-1,09 mmol/l do 2,05-3,88 mmol/l. Střední referenční hodnota se liší podle zadaných údajů, střední hodnota LDL cholesterolu u našich pacientů byla 3,20 mmol/l, tj. nad hranicí cílové hodnoty pro hypolipidemickou l éč bu 3,00 mmol/l. Nejvíce pacientů 31 (59,60 %) mělo hod notu HDL cholesterolu 2,00 mmol/l - 4,00 mmol/l, nižší hodnoty 0,84-1,91 mmol/l mělo 9 pacientů (17,30 %) a vyšší hodnoty 4,04-6,09 m ě l o 12 paci e ntů (23,10 %). Přeh l ed výsledků ukazuje Tabulka 4 a Graf 4. Tabulka 4. Hodnoty LOL cholesterolu u pacientů, 2000-2002 Hodnoty Počet pacientů Celkem Význam % mmol/l 2000 2001 2002 0,84-1,89 2 2 5 9 nižší hodnoty 17,30 2,00-4,00 12 7 12 31 normální hodnoty 59,60 4,04-6,09 5 2 5 12 vyšší hodnoty 23,10 Celkový počet pacientů 20 11 23 54 100,00 240
Graf 4. LDL cholesterol 35 / / 7 25 15 10 5 o 1/ 1/ V 0,84-1,89 mmol/l, 2,00-4,00 mmol/l, nízké hodnoty, normální hodnoty, 17,30 % pa c i e ntů 59,60 % pacientů 9 31 V / 4,04-6,09 mmol/l, vysoké hodnoty, 23,10 % pa c i e ntů 12 241
Ri z ik o at e roskl e r óz y Stup e ň n e b e zp e čno s ti pro vznik ateroskl erózy se vypočítává pom ě r e m hodnoty celkového cholesterolu k hodnot ě HDL cholesterolu. Re fe re nční hodnoty se udávají zvlá š ť pro muže: 2,16-4,4 mmol/l a zv l áš ť pro ženy: 2,33-4,29 mmol/l. Vě t š ina našich paci e ntů m ě la normální hodnoty stupn ě rizika aterosklerózy odpovídající refe r e nčním hodnotám. J ednalo se o 30 mužů (73,17 %) a 9 žen (69,23 %). Nižší hodnoty m ě li jen 4 muži (9,76 %) a 3 ženy (2 3,07 %). Vyšší hodnoty m ě lo 7 mužů (17,07 %) a 1 že na (7,70 %). Tabulka 5. Stupeú rizika aterosklerózy - muži, 2000-2002 Hodnota Po če t p a ci e ntů Celkem Význam % mmol/l 2000 2001 2002 1.60-2,11 O O 4 4 nízké 9,76 2, 16-4,40 10 7 13 30 normální 73,17 4,80-6,09 3 2 2 7 vysoké 17,07 Celkový p oče t pa c i e ntů 13 9 19 41 100,00 Tabulka 6. Stupeú rizika aterosklerózy - ženy, 2000-2002 Hodnota Po č et pacientů Celkem Význam % mmol/l 2000 2001 2002 1,85-2,68 1 1 1 3 nízké 23,07 2,33-4,29 6 1 2 9 normální 69,23 4,30-7,26 1 O O 1 vysoké 7,70 Celkový poče t p ac i e ntů 823 13 100,00 100,00 242
Graf 5. 35 / Stupeň rizika aterosklerózy - muži 25 15 10 5 / 7 o 1/ V 1/ V / 1,60-2,11 mmoljl, 2,16-4,4 mmoljl, 4,80-6,09 mmoljl, nízké hodnoty, normální hodnoty, vysoké hodnoty, 9,76 % pacientů 73,17 % pacientů 17,07 % pacientů 4 30 7 243
K. HAMPL, A. Č ERNÁ, L. HRONÍKOV Á / ALKOHOL Graf6. 10 / St u p e ň rizika aterosklerózy - ženy 9 8 7 6 5 4 3 2 o V / V V 1,85-2,68 mmol/l, 2,33-4,29 mmol/l, 4,3-7,26 mmol/l, nízké hodnoty, normální hodnoty, vysoké hodnoty, 23,07 % pacientů 69,23 % pacientů 7,70 % pacientů / 3 9 1 244
Z výsledků vy še tř e ní vyplývá, že u paci e ntů registrovaných v Ordinaci AT pro preve nci a l é čb u závislostí pro zdravotní a sociální problr my plynoucí z pití a lkoholi ckých náp ojů u v ě t š in y z ni ch a lkohol zpyšuje hladiny ce lk ové ho cholesterolu a z tohoto pohledu se jeví jako více škodlivý než ochra nný a n e můž e být pokládán za ochranný faktor př e d aterosklerózou. U většiny paci e ntů (40,74 %) došlo také ke snížení řidl cholesterolu ' Pouze 27,78 % vyšetřova n ýc h m ě l o zvýšen É: hod noty HOL cholesterolu, a le 20,37 % z nich m ě l o so u čas n ě zvýšený celkový cholesterol, takže izo lované zvýšené hodnoty HOL cholesterolu m ě l o jen 7,40 % pa c i e ntů! Protože se zvýšení hodnot HOL cholesterolu pokládá za ochranný faktor a v ě t š ina pacientů m ě l a naopak hodnoty snížené, je na místě pokládat alkohol spíše za škodlivý než u žiteč n ý pro vznik a rozvoj ateroskl erózy. V ětš ina paci e ntů (tj. 49,13 %) m ě l a normální hl adiny triacylglycerolu. U 35,09 % paci e ntů došlo sice ke sníže ní hladin ce lkového cholesterolu, a le o p ě t polovina z nich m ě l a zvýšenou hladinu celkového cholesterolu. Ani toto vy še tř e ní tedy nepotvrdilo ochranný vliv alkoholu. Vě t š ina paci e ntů (59,60 %) m ě l a také normální hodnoty LOL cholesterolu a ze zbývajících paci e ntů m ě l o sníže né hodnoty LOL cholesterolu menší procento než je procento paci e ntů, kteří m ě li hodnoty LOL cholesterolu zvýšené. Rov n ěž tedy i toto vyš e tře ní vylu č uj e ochranný vliv alkoholu na ateroskl erózu. Vypo č ítaný st up e ň rizika ateroskl erózy odpovídá provedeným vy še tř e ním. Vě tšina mužů (73, 17 %) a v ě tšina žen (69,23 %) m ě la normální hod noty rizika pro vznik a rozvoj aterosklerózy. I tento výpoč e t vylučuje prakticky možnost ochranného vlivu alkoholu na aterosklerózu. Diskuse a závěr Po zjiště ní, že malé dávky alkoholu pod 30 g 100 % alkoholu za den snižují v populaci výskyt infarktu myokardu se hledali příčiny tohoto jevu. Za základní pří č inu poklesu výskytu infarktu myokardu u mírných k o nzum e ntů alkoholu lze pokláda t snížení hemokoagulace a tím i sníže ní možnosti tvorby tro mbů v cévách. Současnou nevýhodou je ale zvýšená kr-.-ácivost, která můž e pacienta ohrozit zejména při úrazech. Protože při pití alkoholu dochází ke zvýšení HOL cholesterolu, který je trans portován z cév do jater, začal být inte nzivn ě studován lipidový metaboli smus s teoretickým pře dpoklad em, že zvýšené hl adiny HOL cholesterolu s ni žují riziko vzniku a rozvoje aterosklerózy. To ale neplatí při pití vyšších dávek než 30 g 100 % alkoholu denně a n emů že to být proto obecným pravidlem. Pokud se stoupajícím HOL cholesterolem stoupá zárov e ň i celkový cholesterol, pak stoupá i s tup e ň rizika pro vznik aterosklerózy. Stejný by mohl být př e dpoklad, že při velmi nízkých hladinách LOL cholesterol u by jeho malé množství bylo transportováno do céva tím by se snížilo ri ziko aterosklerózy. Zájem je a le zaměře n na HOL cholesterol. Přito m by se sam ozřejm ě ve všech pří p a d ec h m ě l so u čas n ě zjišťovat a l es po ň pom ě r ce lkového cholesterolu k HOL cholesterolu. Výsledky vyše tření u našich paci e ntů, které ale nelze pokládat za umírn ě n é konzumenty, ukazují spíše na škodlivý než na ochranný vliv a lkoholu na vznik a rozvoj 245
K. HAMPL, A. Č ERNÁ, L. HRONÍKOV Á / ALKOHOL aterosklcrózy. i\ipspoň z hipdiska hodnot získaných vy še tř e ním lipidového metabo lismu, pi'i ktcrém byla u většiny paci e ntů zjištěna hypercholesterolemie. Tabulka 8. Kraj ní hod lloty bioehc'mického vyšetření VyšPlřpllÍ mmol/l N 1l11l Z1 ženy muži + ženy (,C'lkovy cholf'sterol :l,<io - R,50 :3,30-8,65 3,3-8,65 62 IIOL chol(,s!l'rol 0,91-3,07 1,09-3,43 0,91-3,43 54 Triacylgl"TC'rol 0.48-4,87 0,72-3,19 0,48-4,87 57 LDL cholps!erol 0,84-5. 12 1,44-6,0 1 0,84-6,01 52 Tabulka 9. Prúm Č' rn é hodnoty pacienlú a cílové hodnoty l éčby Prlll11Č'nll' hodllotv p:lcielltú Cílové hodnoty l éč by vy se tř e ní mmol/l mmol/l ('elkov)' cholest.erol 5,88 5,00 a nižší llol cholesterol 1,67 1,00 a vyšší Triacylglyce rol 1,58 2,00 a nižší LOL cholesterol 3,20 3,00 a nižší Literatura /lamp/. K. - J clinck. V.: Vliv abúzu alkoholu na hemokoagulaci, Prakt lékař, 66, 1986, 12, s. 475-478 Hcndriks. H. F. J. - Sicrksma. A. : Moderate alcohol cosumption in cardioprotective, Alcohol and Alcoholism, 38. 2003, 5, Abstracts S. 473 19hal'boa. U. cl al. HOL and apolipoprotein Al induced cholesterol effiux is inhibited by etha nol human slllooth muscle aortic cell s, Roles of phospholipase D and the Golgí complex, Al eohol a nd Alcoholislll, 38, 2003. 5, Abstracts S. 474 Lakshman. M. R. el al.: Alcohol, paraoxonase and oxydized LDL status, Aleohol and Alcoho lislll, 38, 2003, 5, Abstracts S. 473 Do redakeie prišlo dna: 14. 11. 2003 Ad resa autora: MUDr. K. Hampl, CSc., Ordinace AT pro prevenci a léčbu závislostí, NsP M ě lník, ČR 246