IČO 0 2 9 6 6 6 3 8 IČZ smluvního ZZ 5 2 6 5 4 0 0 0 Číslo smlouvy 5 U 5 2 A 0 2 9 Název IČO CHIRURGIE RYNT s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-2 / 8.0.0 /4_2 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne..206 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od.7.207 Datum uplatnění do 3.2.3000 Typ A PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 5 2 6 5 4 0 0 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV ORDINACE VARIABILNÍ SYMBOL Chirurgická ambulance (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Chomutov Kochova 85 430 2 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 5 0 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 4 Počet hodin poskytování péče v týdnu 3 4 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 07:00 5:00 Kochova 85, 430 2 Chomutov Úterý 07:00 7:00 Kochova 85, 430 2 Chomutov Středa 07:00 5:00 Kochova 85, 430 2 Chomutov Čtvrtek 6:00 8:00 pro objednané Pátek 08:00 4:00 Kochova 85, 430 2 Chomuotv Sobota Neděle Strana: A /
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X.9.206 3.2.3000 24,00 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: A / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 3 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 34,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Chomutov 0422 Strana: A / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 O.7.207 3.2.3000 6,00 S O.9.206 3.2.3000 34,00 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 2 2 5 0 9 5 OČKOVÁNÍ VČETNĚ OČKOVACÍ LÁTKY, KTERÁ JE HRAZENA Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ.7.207 3.2.3000 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ.7.207 3.2.3000 0 9 2 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D..7.207 3.2.3000 INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 0 9 2 6 LÉČBY.7.207 3.2.3000 0 9 2 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 0 LET.7.207 3.2.3000 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE.7.207 3.2.3000 OŠETŘENÍ NEHTU, INCIZE SUBKUTÁNNÍHO ABSCESU NEBO HEMATOMU, OŠETŘENÍ 0 9 2 3 4 RÁNY STERISTRIPEM.7.207 3.2.3000 0 9 2 3 5 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE.7.207 3.2.3000 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 0 9 2 3 7 0 CM2.7.207 3.2.3000 0 9 2 3 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM.7.207 3.2.3000 0 9 2 4 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 0 CM2-30 CM2.7.207 3.2.3000 0 9 5 0 9 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA.7.207 3.2.3000 0 9 5 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM.7.207 3.2.3000 0 9 5 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 3.2.204: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN.7.207 3.2.3000 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE).7.207 3.2.3000 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE).7.207 3.2.3000 0 9 5 5 5 OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET.7.207 3.2.3000 5 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM.7.207 3.2.3000 5 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM.7.207 3.2.3000 5 OPERACE CYSTY NEBO HEMANGIOMU NEBO LIPOMU NEBO PILONIDÁLNÍ CYSTY.7.207 3.2.3000 MALÝ CHIRURGICKÝ VÝKON V OBLASTI ANU NEBO REKTA VČETNĚ LIGACE 5 4 7 HEMOROIDŮ.7.207 3.2.3000 5 4 2 3 DIVULZE ANU EV. S VYNĚTÍM CIZÍHO TĚLESA A MANUÁLNÍM VYBAVENÍM STOLICE.7.207 3.2.3000 5 8 ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, DRENÁŽ.7.207 3.2.3000 5 8 OŠETŘENÍ NEHTU NA RUCE, NOZE (FENESTRACE, PARCIÁLNÍ NEBO RADIKÁLNÍ 7 ABLACE).7.207 3.2.3000 5 8 8 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ NAD 30 CM^2.7.207 3.2.3000 5 8 2 5 SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY.7.207 3.2.3000 5 8 5 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - RUKA, PŘEDLOKTÍ.7.207 3.2.3000 5 8 5 3 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - PRSTY, RUKA, PŘEDLOKTÍ.7.207 3.2.3000 5 8 5 5 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ HORNÍ KONČETINY.7.207 3.2.3000 5 8 5 7 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - CELÁ HORNÍ KONČETINA - PROVEDENÝ LÉKAŘEM.7.207 3.2.3000 5 8 5 9 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - NOHA, BÉREC.7.207 3.2.3000 5 8 6 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - NOHA, BÉREC.7.207 3.2.3000 5 8 6 3 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ DOLNÍ KONČETINY.7.207 3.2.3000 5 8 6 5 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ NA DOLNÍ KONČETINĚ.7.207 3.2.3000 5 8 6 7 PŘIPEVNĚNÍ NÁŠLAPNÉHO PODPATKU NA STÁVAJÍCÍ SÁDROVÝ OBVAZ.7.207 3.2.3000 5 8 6 9 SEJMUTÍ CIRKULÁRNÍ SÁDROVÉ FIXACE NA KONČETINÁCH.7.207 3.2.3000 Strana: A / 4
5 8 7 0 DOTOČENÍ SÁDROVÉHO OBVAZU.7.207 3.2.3000 5 8 7 FIXACE ZLOMENINY KLÍČKU DELBETOVÝMI KRUHY.7.207 3.2.3000 5 8 7 7 PŘILOŽENÍ LÉČEBNÉ POMŮCKY - ORTÉZY.7.207 3.2.3000 5 2 0 8 9 FIXAČNÍ POLYMEROVÁ DLAHA - RUKA, PŘEDLOKTÍ (DĚTI DO 8 LET).7.207 3.2.3000 5 2 0 9 CIRKULÁRNÍ POLYMEROVÝ OBVAZ - PRSTŮ, RUKY, ZÁPĚSTÍ (DĚTI DO 8 LET).7.207 3.2.3000 5 2 0 9 3 FIXAČNÍ POLYMEROVÁ DLAHA - CELÁ HORNÍ KONČETINA (DĚTI DO 8 LET).7.207 3.2.3000 5 2 0 9 5 CIRKULÁRNÍ POLYMEROVÝ OBVAZ - CELÁ HORNÍ KONČETINA (DĚTI DO 8 LET).7.207 3.2.3000 5 2 0 9 7 FIXAČNÍ POLYMEROVÁ DLAHA - NOHA, BÉREC (DĚTI DO 8 LET).7.207 3.2.3000 5 2 0 9 9 CIRKULÁRNÍ POLYMEROVÝ OBVAZ - NOHA, BÉREC (DĚTI DO 8 LET).7.207 3.2.3000 5 2 0 FIXAČNÍ POLYMEROVÁ DLAHA - CELÁ DOLNÍ KONČETINA (DĚTI DO 8 LET).7.207 3.2.3000 5 2 0 3 CIRKULÁRNÍ POLYMEROVÝ OBVAZ - CELÁ DOLNÍ KONČETINA (DĚTI DO 8 LET).7.207 3.2.3000 5 2 0 9 SEJMUTÍ CIRKULÁRNÍ POLYMEROVÉ FIXACE (DĚTI DO 8 LET).7.207 3.2.3000 5 2 7 REPOZICE BOLESTIVÉ PRONACE U DĚTÍ.7.207 3.2.3000 5 3 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE JEDNÉ FALANGY - METAKARPU, VČETNĚ ZLOMENINY BENETOVY.7.207 3.2.3000 5 3 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE FALANGY - METAKARPU, KAŽDÁ 2 DALŠÍ NA STEJNÉ STRANĚ - PŘIČTI.7.207 3.2.3000 5 3 ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KARPU NEBO INTRAARTIKULÁRNÍ ZLOMENINY RUKY 5 A ZÁPĚSTÍ.7.207 3.2.3000 5 3 7 ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE LOKETNÍHO KLOUBU NEBO HLAVIČKY RADIA.7.207 3.2.3000 5 3 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENIN PŘEDLOKTÍ, LOKTE, PAŽE NEBO PLETENCE PAŽNÍHO 9 A LUXACE GLENOHUMERÁLNÍHO KLOUBU.7.207 3.2.3000 5 3 4 NÁPLASŤOVÁ FIXACE ZLOMENINY KOSTNÍHO ČLÁNKU NEBO MEZIČLÁNKOVÉ LUXACE PRSTCŮ NOHY.7.207 3.2.3000 5 3 4 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY BÉRCE VČETNĚ NITROKLOUBNÍ LOKALIZACE V 3 OBLASTI KOLENA A HLEZNA A LUXACÍ HLEZNA A NOHY.7.207 3.2.3000 5 3 4 5 ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KOLENNÍHO KLOUBU NEBO PATELY.7.207 3.2.3000 5 3 5 5 SUTURA ŠLACHY EXTENSORU RUKY A ZÁPĚSTÍ.7.207 3.2.3000 6 PRIMÁRNÍ OŠETŘENÍ TRAUMATICKÉ TETOVÁŽE Á 20 MIN..7.207 3.2.3000 6 3 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE 5-0 CM.7.207 3.2.3000 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE NAD 0 6 5 CM.7.207 3.2.3000 6 2 3 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE OD 2 DO 0 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU.7.207 3.2.3000 6 2 5 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE NAD 0 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU.7.207 3.2.3000 6 2 9 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 0 CM.7.207 3.2.3000 6 3 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA VÍCE NEŽ 0 CM.7.207 3.2.3000 6 2 9 TENOLÝZA EXTENZORU.7.207 3.2.3000 6 2 0 PŘEVAZ POPÁLENINY V ROZSAHU OD % DO 0 % POVRCHU TĚLA.7.207 3.2.3000 6 2 2 0 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ (NOS, TVÁŘ, RET, UCHO, SKALP, KRK, VÍČKO).7.207 3.2.3000 6 2 3 0 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ PRSTU RUKY, NOHY NEBO PLOCHA DO 0 CM2.7.207 3.2.3000 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ DORSA RUKY NEBO NOHY NEBO POPÁLENINY 6 2 4 0 NAD 0 CM2 DO % POVRCHU TĚLA.7.207 3.2.3000 6 2 5 0 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, OSTATNÍ DO 5 % POVRCHU TĚLA.7.207 3.2.3000 6 2 6 0 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, 5-0 % POVRCHU TĚLA.7.207 3.2.3000 6 2 3 0 NEKREKTOMIE DO % POVRCHU TĚLA.7.207 3.2.3000 6 6 4 AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA PRVNÍ PRST.7.207 3.2.3000 6 6 4 2 BIOPSIE, INCIZE A DRENÁŽ NA RUCE ČI ZÁPĚSTÍ.7.207 3.2.3000 6 6 8 INJEKCE DO BURZY, GANGLIA, POCHVY ŠLACHOVÉ.7.207 3.2.3000 6 6 8 3 3 ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z RÁNY.7.207 3.2.3000 6 6 8 3 7 EXSTIRPACE BURZY NEBO GANGLIA - POVRCHOVÁ.7.207 3.2.3000 6 6 8 3 9 EXSTIRPACE NÁDORU MĚKKÝCH TKÁNÍ - POVRCHOVĚ ULOŽENÝCH.7.207 3.2.3000 6 6 9 4 9 PUNKCE KLOUBNÍ S APLIKACÍ LÉČIVA.7.207 3.2.3000 7 5 2 3 INCIZE A DRENÁŽ BOLTCE PRO PERICHONDRITIDU NEBO HEMATOM.7.207 3.2.3000 7 6 3 9 7 INCIZE A DRENÁŽ PERIURETRÁLNÍHO ABSCESU, HEMATOMU.7.207 3.2.3000 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) Strana: A / 5
s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. 000000058 Elektrokauter - cena 35 000,- 0 neuveden 000000037 Ligátor 0 neuveden Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do běžné instrumenty (Elektrokauter 547) běžné instrumenty (Ligátor 547).7.207 3.2.3000.7.207 3.2.3000 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: A / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Smluvní strany se dohodly, že nasmlouvání výkonů s účinností od.2.206 (0225, 095, 09509, 09234, 5423, 586, 5863, 5865, 6, 623, 625, 629, 620, 6230, 6642, 7523, 76397) není důvodem pro navýšení celkové výše úhrady o hodnotu těchto poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných výkonů, včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků. Smluvní strany se dohodly, že nasmlouvání výkonů s účinností od.4.207 (52089, 5209, 52093, 52095, 52097, 52099, 520, 5203, 5209) není důvodem pro navýšení celkové výše úhrady o hodnotu těchto poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných výkonů, včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků. Tato příloha je platná od.7.207. Strana: A / 7