IČO 2 6 8 3 4 0 2 2 Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 8 7 0 0 3 0 0 0 Číslo smlouvy 2 T 8 7 N 0 0 3 Název IČO Bohumínská městská nemocnice, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-3 / 8.08.08 /4_ SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne..203 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od.0.206 Datum uplatnění do 3.2.207 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 8 7 0 0 3 8 8 Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ Oddělení klinické biochemie VARIABILNÍ SYMBOL 0 3 0 ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Bohumín-Starý Bohumín Slezská 207 735 8 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 8 0 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu 6 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) Strana: B /
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka J2 X..204 3.0.207 40,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 5:00 Úterý 07:00 5:00 Středa 07:00 5:00 Čtvrtek 07:00 5:00 Pátek 07:00 5:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 24,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 80,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 65,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 90,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 80,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 40,00 80,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Karviná 0803 Strana: B / 3
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S O.7.206 3.2.207 5,00 S O..204 3.2.207 5,00 S2 O..204 3.2.207 5,00 S3 O..204 3.2.207 40,00 L3 O..204 3.2.207 8,00 S2 O..204 3.2.207 40,00 SBM O..204 3.2.207 40,00 SBM O..204 3.2.207 40,00 L3 O..204 3.2.207 8,00 L3 O..204 3.2.207 8,00 S3 O..204 3.2.207 40,00 S2 O..204 3.2.207 40,00 S2 O.0.206 3.2.207 40,00 J O..204 3.2.207 40,00 J O.0.206 3.2.207 40,00 S O..204 3.2.207 40,00 S2 O..206 3.2.207 40,00 S O.7.206 3.2.207 40,00 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE.0.206 3.2.207 0 9 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET.0.206 3.2.207 0 9 2 3 ANALÝZA MOČI CHEMICKY.0.206 3.2.207 0 9 2 9 FRAGILITA KAPILÁR.0.206 3.2.207 2 2 VYŠETŘENÍ KREVNÍ SKUPINY ABO RH (D) - STATIM.0.206 3.2.207 2 2 2 VYŠETŘENÍ KREVNÍ SKUPINY ABO, RH (D) V SÉRII.0.206 3.2.207 2 2 VYŠETŘENÍ KOMPATIBILITY TRANSFÚZNÍHO PŘÍPRAVKU OBSAHUJÍCÍHO 5 ERYTROCYTY - STATIM, ZKUMAVKOVÝ TEST.0.206 3.2.207 2 2 VYŠETŘENÍ KOMPATIBILITY TRANSFÚZNÍHO PŘÍPRAVKU OBSAHUJÍCÍHO 7 ERYTROCYTY - V SÉRII, SLOUPCOVÁ AGLUTINACE/PEVNÁ FÁZE.0.206 3.2.207 2 2 VYŠETŘENÍ KOMPATIBILITY TRANSFÚZNÍHO PŘÍPRAVKU OBSAHUJÍCÍHO 9 ERYTROCYTY - STATIM, SLOUPCOVÉ AGLUTINACE/PEVNÁ FÁZE.0.206 3.2.207 2 2 2 9 VYŠETŘENÍ JEDNOHO ERYTROCYTÁRNÍHO ANTIGENU (KROMĚ ABO, RH, (D)).0.206 3.2.207 2 2 3 VYŠETŘENÍ CHLADOVÝCH AGLUTININŮ.0.206 3.2.207 2 2 3 3 PŘÍMÝ ANTIGLOBULINOVÝ TEST.0.206 3.2.207 2 2 2 SCREENING ANTIERYTROCYTÁRNÍCH PROTILÁTEK - STATIM, SLOUPCOVÁ 2 AGLUTINACE/PEVNÁ FÁZE.0.206 3.2.207 2 2 2 SCREENING ANTIERYTROCYTÁRNÍCH PROTILÁTEK - V SÉRII, SLOUPCOVÁ 4 AGLUTINACE/PEVNÁ FÁZE.0.206 3.2.207 2 2 3 5 OPIS KREVNÍ SKUPINY.0.206 3.2.207 8 A L T STATIM.0.206 3.2.207 8 3 A S T STATIM.0.206 3.2.207 8 5 ALBUMIN SÉRUM (STATIM).0.206 3.2.207 8 7 AMYLASA (SÉRUM, MOČ) STATIM.0.206 3.2.207 8 2 BILIRUBIN CELKOVÝ STATIM.0.206 3.2.207 Strana: B / 4
8 2 3 BILIRUBIN KONJUGOVANÝ STATIM.0.206 3.2.207 8 2 5 BÍLKOVINY CELKOVÉ (SÉRUM) STATIM.0.206 3.2.207 8 2 7 BÍLKOVINY PRŮKAZ (MOČ) STATIM.0.206 3.2.207 8 2 9 BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, VÝPOTEK, CSF) STATIM.0.206 3.2.207 8 3 HYDROXYBUTYRÁTDEHYDROGENÁZA STATIM.0.206 3.2.207 8 3 5 SODÍK STATIM.0.206 3.2.207 8 3 7 UREA STATIM.0.206 3.2.207 8 3 9 VÁPNÍK CELKOVÝ STATIM.0.206 3.2.207 8 4 5 DRASLÍK STATIM.0.206 3.2.207 8 4 7 FOSFATÁZA ALKALICKÁ STATIM.0.206 3.2.207 8 4 9 FOSFOR ANORGANICKÝ STATIM.0.206 3.2.207 8 5 3 GAMA-GLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) STATIM.0.206 3.2.207 8 5 5 GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ STATIM.0.206 3.2.207 8 5 7 CHLORIDY STATIM.0.206 3.2.207 8 5 9 CHOLINESTERÁZA STATIM.0.206 3.2.207 8 6 AMYLÁZA PANKREATICKÁ STATIM.0.206 3.2.207 8 6 5 KREATINKINÁZA (CK) STATIM.0.206 3.2.207 8 6 9 KREATININ STATIM.0.206 3.2.207 8 7 KYSELINA MLÉČNÁ (LAKTÁT) STATIM.0.206 3.2.207 8 7 3 LIPÁZA STATIM.0.206 3.2.207 8 7 5 HCG STATIM.0.206 3.2.207 8 2 GLUKÓZA MOČ KVALITATIVNĚ.0.206 3.2.207 8 2 9 ph MOČE.0.206 3.2.207 8 2 2 7 PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) - VOLNÝ.0.206 3.2.207 8 2 3 5 TUMORMARKERY CA 9-9, CA 5-3, CA 72-4, CA 25.0.206 3.2.207 8 2 3 7 TROPONIN - T NEBO I ELISA.0.206 3.2.207 8 2 4 7 BILIRUBIN NOVOROZENECKÝ.0.206 3.2.207 8 2 4 9 CEA (MEIA).0.206 3.2.207 8 2 8 9 LIPÁZA - KINETICKY - CHROMOGENNÍ METODA.0.206 3.2.207 8 3 3 VYŠETŘENÍ MOZKOMÍŠNÍHO MOKU.0.206 3.2.207 8 3 2 5 ANALÝZA MOČI MIKROSKOPICKY KVANTITATIVNĚ.0.206 3.2.207 8 3 2 9 ALBUMIN (SÉRUM).0.206 3.2.207 8 3 3 7 A L T.0.206 3.2.207 8 3 4 5 AMYLÁZA.0.206 3.2.207 8 3 4 7 ANALÝZA MOČI CHEMICKY A MIKROSKOPICKY.0.206 3.2.207 8 3 5 5 APOLIPOPROTEINY AI NEBO B.0.206 3.2.207 8 3 5 7 A S T.0.206 3.2.207 8 3 5 9 BENCE - JONESOVA BÍLKOVINA V MOČI.0.206 3.2.207 8 3 6 BILIRUBIN CELKOVÝ.0.206 3.2.207 8 3 6 3 BILIRUBIN KONJUGOVANÝ.0.206 3.2.207 8 3 6 5 BÍLKOVINY CELKOVÉ.0.206 3.2.207 8 3 6 7 BÍLKOVINA KVALITATIVNĚ (MOČ).0.206 3.2.207 8 3 6 9 BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, MOZKOM. MOK, VÝPOTEK).0.206 3.2.207 8 3 8 3 LAKTÁTDEHYDROGENÁZA (L D).0.206 3.2.207 8 3 9 3 DRASLÍK.0.206 3.2.207 8 3 9 7 ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ (SÉRUM).0.206 3.2.207 8 4 2 FOSFATÁZA ALKALICKÁ (ALP).0.206 3.2.207 8 4 2 7 FOSFOR ANORGANICKÝ.0.206 3.2.207 8 4 3 5 GAMAGLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT).0.206 3.2.207 8 4 3 9 GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ.0.206 3.2.207 8 4 4 3 GLUKOZOVÝ TOLERANČNÍ TEST (WHO).0.206 3.2.207 8 4 4 9 GLYKOVANÝ HEMOGLOBIN.0.206 3.2.207 8 4 6 5 HOŘČÍK.0.206 3.2.207 8 4 6 9 CHLORIDY.0.206 3.2.207 8 4 7 CHOLESTEROL CELKOVÝ.0.206 3.2.207 Strana: B / 5
8 4 7 3 CHOLESTEROL HDL.0.206 3.2.207 8 4 7 5 CHOLINESTERÁZA.0.206 3.2.207 8 4 8 AMYLÁZA PANKREATICKÁ.0.206 3.2.207 8 4 8 3 KONKREMENT MOČOVÝ KVALITATIVNĚ.0.206 3.2.207 8 4 9 5 KREATINKINÁZA (CK).0.206 3.2.207 8 4 9 9 KREATININ.0.206 3.2.207 8 5 CLEARANCE KREATININU GLOBÁLNÍ.0.206 3.2.207 8 5 3 CLEARANCE KREATININU DĚLENÁ.0.206 3.2.207 8 5 2 LAKTÁT (KYSELINA MLÉČNÁ).0.206 3.2.207 8 5 2 3 KYSELINA MOČOVÁ.0.206 3.2.207 8 5 2 7 CHOLESTEROL LDL.0.206 3.2.207 8 5 6 PRŮKAZ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ.0.206 3.2.207 8 5 7 3 PANDYHO ZKOUŠKA.0.206 3.2.207 8 5 8 5 ACIDOBAZICKÁ ROVNOVÁHA.0.206 3.2.207 8 5 9 3 SODÍK.0.206 3.2.207 8 6 TRIACYLGLYCEROLY.0.206 3.2.207 8 6 2 UREA.0.206 3.2.207 8 6 2 5 VÁPNÍK CELKOVÝ.0.206 3.2.207 8 6 2 9 VAZEBNÁ KAPACITA ŽELEZA.0.206 3.2.207 8 6 3 9 XYLOZOVÝ TEST.0.206 3.2.207 8 6 4 ŽELEZO CELKOVÉ.0.206 3.2.207 8 6 6 3 STANOVENÍ PYRIDINOLINU A DEOXYPYRIDINOLINU.0.206 3.2.207 8 6 7 5 MIKROALBUMINURIE.0.206 3.2.207 8 6 8 3 CHYLOMIKRONOVÝ TEST.0.206 3.2.207 8 7 3 STANOVENÍ NATRIURETICKÝCH PEPTIDŮ V SÉRU A V PLAZMĚ.0.206 3.2.207 9 2 9 STANOVENÍ IgG.0.206 3.2.207 9 3 STANOVENÍ IgA.0.206 3.2.207 9 3 3 STANOVENÍ IgM.0.206 3.2.207 9 3 7 STANOVENÍ TRANSFERINU.0.206 3.2.207 9 4 3 STANOVENÍ PREALBUMINU.0.206 3.2.207 9 5 3 STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU.0.206 3.2.207 9 5 9 STANOVENÍ C3 SLOŽKY KOMPLEMENTU.0.206 3.2.207 9 6 STANOVENÍ C4 SLOŽKY KOMPLEMENTU.0.206 3.2.207 9 2 3 5 DROGY A LÉČIVA - CÍLENÝ IMUNOCHEMICKÝ ZÁCHYT.0.206 3.2.207 9 3 4 5 C-PEPTID.0.206 3.2.207 9 3 5 FERRITIN.0.206 3.2.207 9 3 5 9 CHORIOGONADOTROPIN (HCG).0.206 3.2.207 9 3 8 5 TRIJODTYRONIN CELKOVÝ (TT3).0.206 3.2.207 9 3 8 7 TYROXIN CELKOVÝ (TT4).0.206 3.2.207 9 3 8 9 TYROXIN VOLNÝ (FT4).0.206 3.2.207 9 3 9 5 TYREOTROPIN (TSH).0.206 3.2.207 9 3 2 3 VITAMIN B2.0.206 3.2.207 9 3 2 5 ALFA - - FETOPROTEIN (AFP).0.206 3.2.207 9 3 2 2 KARCINOEMBRYONÁLNÍ ANTIGEN (CEA).0.206 3.2.207 9 3 2 2 5 PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA).0.206 3.2.207 9 6 6 3 KREVNÍ OBRAZ.0.206 3.2.207 9 6 3 2 5 FIBRINOGEN (SÉRIE).0.206 3.2.207 9 6 5 5 FIBRIN DEGRADAČNÍ PRODUKTY KVANTITATIVNĚ.0.206 3.2.207 9 6 6 2 AKTIVOVANÝ PARTIALNÍ TROMBOPLASTINOVÝ TEST (APTT).0.206 3.2.207 9 6 6 2 3 PROTROMBINOVÝ TEST.0.206 3.2.207 9 6 7 PANOPTICKÉ OBARVENÍ NÁTĚRU PERIFERNÍ KRVE NEBO ASPIRÁTU.0.206 3.2.207 9 6 7 3 ZHOTOVENÍ NÁTĚRU.0.206 3.2.207 9 6 8 4 7 FIBRIN/FIBRINOGEN DEGRADAČNÍ PRODUKTY SEMIKVANTITATIVNĚ.0.206 3.2.207 9 7 SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY.0.206 3.2.207 9 9 9 TEOFYLIN V SERII.0.206 3.2.207 Strana: B / 6
9 9 2 5 DIGOXIN (EVENTUELNĚ JINÁ KARDIOTONIKA) V SERII.0.206 3.2.207 9 9 3 7 TEOFYLIN JEDNOTLIVĚ.0.206 3.2.207 9 9 4 3 DIGOXIN (EV. JINÁ KARDIOTONIKA) JEDNOTLIVĚ.0.206 3.2.207 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Evidenční Počet pro skupinu číslo přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 000000002 Analyzátor automatický 24693-3 Olympus Optical, Japan AU 400.0.206 3.0.207 000000003 24693- Olympus Optical, Japan AU 400.0.206 3.0.207 Roche s.r.o., 000000003 5002 Praha 7 Cobas 6000.0.206 3.0.207 000000003 000000003 000000003 000000003 24693-5 Olympus Optical, Japan Orion 24639- Diagnostica, Finland 24693-4 Olympus Optical, Japan 24684 Dr. Muller + Eppendorf AG v 000000004 24693-2 Olympus ceně 2 500 000,- Optical, Japan 000000008 Analyzátor imunochemický X-5 000000008 Analyzátor imunochemický X-6 000000008 Analyzátor imunochemický X-7 000000008 Analyzátor imunochemický X-4 000000008 Analyzátor imunochemický X Analyzátor imunochemický 000000002 X-8 v ceně 800 000,- 0000000028 Analyzátor krevních Nihon Kohden elementů automatický v 502728- Corp. ceně 0000000029 0000000037 0000000040 0000000080 000000009 00000002 00000005 0000000204 Analyzátor krevních elementů multiparametrický v c Analyzátor ph a krevních plynů (cena dle reg. list Analyzátor s odpov. detekčním vybavením Chromatograf kapalinový v ceně 000 000,- Denzitometr pro elektroforézu (cena dle reg. listu Detektor fluorometrický HPLC v ceně 250 000,- Elektroforéza horizontální komplet v ceně 200 000, Fotometr plamenový v ceně 580 000,- 502728 Nihon Kohden Corp. 247003 Roche, s.r.o. AU 400 Analyzátor proteinu TURBOX plus.0.206 3.0.207.0.206 3.0.207 AU 400.0.206 3.0.207 Analyzátor glukózy Super GL + centrifuga.0.206 3.0.207 Eppendorf Minispin AU 400.0.206 3.0.207 IMMULITE.0.206 3.0.207 IMMULITE 2000.0.206 3.0.207 IMMULITE 2500.0.206 3.0.207 IMMULITE 2500.0.206 3.0.207 IMMULITE 2500.0.206 3.0.207 IMMULITE 2500.0.206 3.0.207 Hematolog.analyzátor Celltac F Hematolog.analyzátor Celltac F Analyzátor krevních plynů Compact 3.0.206 3.0.207.0.206 3.0.207.0.206 3.0.207 H990 Siemens vč. H990.0.206 3.0.207 X-9 24579- Sebia, Francie X-0 24579 Sebia, France 24693-7 Olympus Optical, Japan IMMULITE 2500.0.206 3.0.207 Denzitometr DVS Sebia + zdroj.0.206 3.0.207 IMMULITE 2500.0.206 3.0.207 Denzitometr DVS Sebia + zdroj.0.206 3.0.207 AU 400.0.206 3.0.207 Strana: B / 7
0000000205 Fotometr programovatelný v ceně 340 000,- Primus X-2 Corporation, 24693-6 Olympus Optical, Japan Autosampler Primus.0.206 3.0.207 Fotometr programovatelný v 0000000205 ceně 340 000,- AU 400 0000000207 Fotometr v ceně 400 000,- 24693-8 Olympus Optical, Japan AU 400 Koagulometr AMAX 0000000265 Koagulometr ACL 200 X- Trinity Biotech Destiny Koagulometr automatický v Koagulometr AMAX 0000000266 X-3 Trinity Biotech ceně 540 000,- Destiny Mikroskop Olympus 000000036 Mikroskop v ceně 300 000,- 8900435 Olympus, Japan CX40 Reader ELISA v ceně 350 000000053 24693-9 Olympus 000,- Optical, Japan AU 400 Orion Reader ELISA v ceně 350 Analyzátor proteinu 000000053 24639-2 Diagnostica, 000,- TURBOX plus Finland 000000075 Zařízení k měření radioaktivity vzorků gama v ceně X-.0.206 3.0.207.0.206 3.0.207.0.206 3.0.207.0.206 3.0.207.0.206 3.0.207.0.206 3.0.207.0.206 3.0.207 IMMULITE 2500.0.206 3.0.207 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Analyzátor močový, Clinitek 500.4.204 3.0.207 Mikroskop Biolar, ev. č. 8900442.4.204 3.0.207 Inkubátor + centrifuga DiaMed, ev.č. 24669.4.204 3.0.207 Centrifugy:MPW 350R, Eppendorf 5702, Rotofix 32 Hettich, Centric 322A Tehtnica, Rotofix 32A 5.4.204 3.0.207 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 8
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A (,x,x) B (,x,x) C (,x,x) D (,x,x) E (,x,x) F (,x,x) G (,x,x) Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 9
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Spektrum nasmlouvaných výkonů nelze indikovat u jiného poskytovatele. Výkony 873 a 9323, které jsou nasmlouvány s účinností od.7.206, nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Výkon 9323 je nasmlouván s ročním limitem 200 výkonů. Tento formulář s účinností od.0.206 nahrazuje formulář účinný od.7.206. Strana: B / 0