IČO 2 6 0 0 5 5 IČZ smluvního ZZ 6 3 0 0 0 0 Číslo smlouvy 3 H 6 3 N 0 Název IČO Oblastní nemocnice Jičín a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-2 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..203 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..204 Datum uplatnění do 3.2.207 Typ A PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 6 3 0 5 2 3 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 8 NÁZEV ORDINACE Ambulance kardiovaskulární VARIABILNÍ SYMBOL 0 2 0 0 2 (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Jičín Bolzanova 52 506 0 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 0 7 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu Počet hodin poskytování péče v týdnu 3 2 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 07:00 2:00 2:00 5:00 Jičín, Bolzanova 52, 5060 Úterý 07:00 2:00 2:00 5:00 Jičín, Bolzanova 52, 5060 Středa 07:00 2:00 2:00 5:00 Jičín, Bolzanova 52, 5060 Čtvrtek 07:00 2:00 2:00 5:00 Jičín, Bolzanova 52, 5060 Pátek 07:00 2:00 2:00 5:00 Jičín, Bolzanova 52, 5060 Sobota Neděle Strana: A /
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X..204 3.2.207 28,00 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 36,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 4 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby DZS Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR Strana: A / 2
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Jičín 0522 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S2 O.4.20 3.2.207 4 L3 O..204 3.2.207 8,00 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE..204 3.2.207 0 9 3 ODBĚR KRVE Z ARTERIE..204 3.2.207 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 0 9 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ..204 3.2.207 0 9 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET..204 3.2.207 0 9 2 PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY..204 3.2.207 0 9 2 5 PULZNÍ OXYMETRIE..204 3.2.207 0 9 3 3 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ..204 3.2.207 0 9 2 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 0 MINUT..204 3.2.207 0 9 2 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D...204 3.2.207 INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 0 9 2 6 LÉČBY..204 3.2.207 0 9 2 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 0 LET..204 3.2.207 0 9 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE..204 3.2.207 0 9 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET..204 3.2.207 0 9 5 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM..204 3.2.207 0 9 5 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM..204 3.2.207 0 9 5 3 2 PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ..204 3.2.207 Strana: A / 3
0 9 5 4 3 0 9 5 5 0 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 3.2.204: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN..204 3.2.207 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE)..204 3.2.207 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE)..204 3.2.207 7 0 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM..204 3.2.207 7 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM..204 3.2.207 7 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM..204 3.2.207 7 EKG VYŠETŘENÍ SPECIALISTOU..204 3.2.207 7 3 SPECIALIZOVANÉ ERGOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ..204 3.2.207 7 2 9 NEINVASIVNÍ AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ KREVNÍHO TLAKU..204 3.2.207 7 2 5 ZÁKLADNÍ ERGOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ..204 3.2.207 7 2 3 3 DOČASNÁ SRDEČNÍ STIMULACE..204 3.2.207 7 2 4 0 HOLTEROVSKÉ VYŠETŘENÍ..204 3.2.207 7 2 6 0 ZÁKLADNÍ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ..204 3.2.207 7 2 6 SPECIALIZOVANÉ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ..204 3.2.207 7 2 6 3 SPECIALIZOVANÁ KONTRASTNÍ ECHOKARDIOGRAFIE..204 3.2.207 7 2 6 4 ZAVEDENÍ JÍCNOVÉ ECHOKARDIOGRAFICKÉ SONDY..204 3.2.207 7 2 7 VYSOCE SPECIALIZOVANÉ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ..204 3.2.207 7 5 2 0 KARDIOVERSE ELEKTRICKÁ (NIKOLIV PŘI RESUSCITACI)..204 3.2.207 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo F000000566 000000002 000000025 RTG přístroj C rameno s obraz. zes. a TV v ceně 5 Defibrilátor s monitorem (cena dle reg. listu 300 Echokardiograf v ceně 6 000 000,- Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do RTG - C rameno mobilní základní, LT 06 PHILIPS ST s.r.o Ultrazvukový přístroj..204 3.2.207 do 2 kw MEDTRONIC 37634294 EMERGENCY RESPONSE Defibrilátor s monitorem..204 3.2.207 SYSTEMS, Inc. UZ systém echokardiografic ký, skup. 2 (2D, M-mode, CFI nebo CFM Doppler, CPA angio, bar.map., SD CPA, THI) V2C07340 HEALTHCARE 000000032 EKG přístroj V2C-07340 HEALTHCARE 000000033 EKG přístroj V2C-07340 HEALTHCARE EKG přístroj (cena dle reg. 000000035 HEALTHCARE listu 520 000 Kč) 000000036 000000040 EKG přístroj 3 kanálový (cena dle reg. listu 50 0 EKG přístroj s displejem a ergom. programem Echokardiograf..204 3.2.207 EKG přístroj vícekanálový modulární..204 3.2.207..204 3.2.207 V2C-07340..204 3.2.207 V2C-07340 HEALTHCARE EKG přístroj 3kanálový..204 3.2.207 08SDECG-88 zdravotnická 9..204 3.2.207 Strana: A / 4
Ergometr s nast. zátěží (cena 000000087 dle reg. listu 25 0 Ergometr s nast. zátěží (cena 000000087 dle reg. listu 25 0 Ergometr s nast. zátěží (cena 000000088 dle reg. listu 65 0 0000000380 000000038 0000000383 0000000429 Monitor Holterovský - pacientská jednotka - cena d Monitor Holterovský - vyhodnocovací jednotka v cen Monitor holterovský pro tlak Oxymetr pulsní ( cena dle reg.listu 60 000,-) a KETTLER Ergometr s nast.zátěží..204 3.2.207 b KETTLER Ergometr s nast.zátěží..204 3.2.207 c KETTLER Ergometr s nast.zátěž..204 3.2.207 05/TD 057 zdravotnická Analyzátor dlouhodobých elektrokardiograf c zdravotnická ických záznamů (Holter) R0500020 zdravotnická FCC0820090 S GE Healthcare Finland Oy Monitor Hotlerovský pro tlak Monitor Hotlerovský vyhodnocovací jednotka Monitor Hotlerovský pacientská jednotka..204 3.2.207..204 3.2.207..204 3.2.207 Oxymetr pulsní..204 3.2.207 0000000634 Spirometr jednoduchý 525.0062 SCHILLER AG..204 3.2.207 0000000674 Ultrasonograf UZ systém echokardiografic ký, skup. GE MEDICAL P590 (barevné SYSTEMS MR..204 3.2.207 mapování, kont. Doppler) UZ systém echokardiografic 0000000674 Ultrasonograf ký, skup. (barevné mapování, kont. Doppler) US007033433 PHILIPS CX50 Ultrazvukový přístroj..204 3.2.207 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: A / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Nasmlouvání výkonu ( 7264 - zavedení jícnové ochokardiografické sondy) - na výkon nebude nahlíženo jako na novou kapacitu (nový výkon) ani v jakémkoliv dalším následujícím období. Strana: A / 6