OBSAH MOBILIS IN MOBILI, FIDELIS ET FORTIS.....2 ÚVOD DĚKANA 1. LF UK...3 POSTAVENÍ CHIRURGIE A ÚLOHA I. CHIRURGICKÉ KLINIKY...4 VÝVOJ CHIRURGIE ZA POSLEDNÍCH 50 LET...9 ENDOSKOPIE, LAPAROSKOPIE......12 OPERAČNÍ ROBOT AESOP...15 LÉČBA PORANĚNÍ PÁTEŘE...17 BARIATRIE - CHIRURGICKÁ LÉČBA OBEZITY...19 STARÝ ČLOVĚK NA CHIRURGII...20 BLEFAROPLASTIKA, OPERACE OČNÍCH VÍČEK...23 ORÁLNÍ A MAXILOFACIÁLNÍ CHIRURGIE...24 HISTORIE OŠETŘOVATELSTVÍ A I. CHIRURGICKÁ KLINIKA...25 PROF. MUDR. JOSEF MAREK, DRSC. OSLAVIL SEDMDESÁTKU...28 PROF. MUDR. MILOŠ GRIM, DRSC. - 65 LET...29 PROF. MUDR. JÍŘÍ RABOCH, DRSC. 55-LETÝ...31 MUDR. PETR SUCHARDA, CSC. - 50 LET...32 ŽIVOTNÍ JUBILEA...33 SMUTEČNÍ OZNÁMENÍ...34 SYSTÉM CELOSTÁTNÍ KOMUNIKACE VE ZDRAVOTNICTVÍ - DÁNSKÁ NÁRODNÍ ZDRAVOTNÍ SÍŤ A DÁNSKÝ ZDRAVOTNÍ PORTÁL...35 SHRNUTÍ IMPLEMENTACE NIS STAPRO MEDEA VE VFN PRAHA...36 PROJEKT PANENKA V DENNÍM STACIONÁŘI...37 DĚKOVNÉ DOPISY...40 INFORMAČNÍ BULLETIN VŠEOBECNÉ FAKULTNÍ NEMOCNICE A 1. LÉKAŘSKÉ FAKULTY UNIVERZITY KARLOVY Vydavatel: STAPRO s. r. o. pro VFN Registrace: MK ČR E 13990 Odpovědní redaktoři: Bc. Petra Pekařová, Václav Kříž Jazyková redaktorka: Milena Hodanová Fotografie: Václav Kříž a archiv VFN Grafika titulní strany: Pavel Šťastný Korespondenci k obsahu zasílejte na adresu: Bc. Petra Pekařová, ředitelství VFN, U Nemocnice 2, 128 00 Praha 2, materiály pro reklamu na adresu: Agentura PaP, STAPRO s. r. o., Pernštýnské nám. 51, 530 02 Pardubice, tel.: 467 003 111 Náklad: 5 000 výtisků 1
MOBILIS IN MOBILI, FIDELIS ET FORTIS První číslo ročníku každého časopisu bývá věnováno bilancování roku minulého a přáním a výhledům do roku nadcházejícího. Přežili jsme, jsme zase o rok starší a zkušenější a těšíme se na jaro. Přejeme si navzájem zdraví, štěstí a úspěchy v práci. Každý prosinec sedíme nad gratulacemi, elektronickými i papírovými, vymýšlíme něco originálního a zjišťujeme, že kromě variací výrazů a slovosledu nic nového nevymyslíme. Některé to rozčiluje. Chápou to jako vlastní nevynalézavost a přání samé jako zbytečnost. Myslím, že tomu tak není. Trojice obvyklých přání vyjadřuje to podstatné v našem životě. Zdraví, které si sice můžeme chránit či ničit, ale které odchází, či se navrací mocí, v kterou buď věříme, či které jsme ještě neporozuměli. Štěstí je naší schopností se optimisticky vyrovnávat s realitou. Nezáleží na majetku, na postavení, ale na schopnostech štěstí a uspokojení nalézat i v obyčejných věcech, drobných potěšeních, ve vztazích k nejbližším a k lidem okolo nás. Moudrý člověk ho hledá v harmonii, hlupák si představuje, že ho nalezne až bude mít bankovní účet nabitý penězi, až dostane kýženou funkci nebo dokonce až někomu otráví život. Ústava Spojených států neslibuje lidem zdraví, ale jako jedno ze základních ústavních práv zaručuje právo usilovat o své štěstí. To můžeme konečně nalézt i v třetím přání a důležité lidské potřebě. V radosti z práce, z toho, že jsme pro okolí potřební a uznávaní za přínos pro druhé. V minulém roce na školskou metu nejvyšší, na profesorský kyrys, dosáhli další z nás. V ekonomice nemocnice se sice ještě v listopadu se hřmotem stěhovaly desetimiliony, ale nakonec jsme kasičku před vyprázdněním uchránili a rozumně jsme vyšli. Medicínsky připomínáme Noemovu archu. Koráb majestátný, paluby plné lidí a nervozity, zásob ale taktak na přežití. Podezřele sledujeme každý potůček. 2 Na nedávném (a jako vždy bouřlivém) sjezdu České lékařské komory museli všichni kandidáti na prezidenta ČLK poodhalit své nitro jmenováním svých životních vzorů. Je to nepříjemná a dvojsečná otázka nechce-li člověk platit za ignoranta či prosťáčka, který není schopen nic říct, záludná pokud vyjeví své vzory připodobněním k obecně známým postavám a náročná, chce-li říci pravdu a přitom nepůsobit trapně. Možná dobrý okamžik pro novoroční předsevzetí. Přiblížit se svému vzoru nebo alespoň ho nepřekotit. Vlastně i instituce mívají své vzory, svůj lokogenius a mohli bychom jim dát do vínku i přání či heslo roku. Tak jen do toho. Přemýšlím, jak ten rok bude vypadat. Co si do něj přát, jakou výbavu, štěstí ve hře či v lásce? Jaké vzory si pozvat na pomoc. Ty symbolizující principy a zásady, jejichž ctění obdivujeme a chtěli bychom se jim podobat nebo ty mocnější, co lákají také do temnot. Co si přát pro sebe a pro nemocnici v letošním roce? Dárky asi nebudou, z nebe těžko spadnou, tak si alespoň přejme, abychom byli naditi ctnostmi. Kterými? Na některé jsem si dnes při psaní vzpomněl. Charakterizují je slogany v záhlaví tohoto článku a budou se nám určitě hodit. Co se hýbe, žije. Občas uklouzne, bolí v zádech. Ale žije a přežije. Pohyblivý v pohyblivém. Nemocnice nemá s Nautilem sice na první pohled mnoho společného, ale stejně jako on se po půlroce vždycky vynoří do jiného blázince a špinavých vod. Jules Verne popisoval mořské hady a obrovité vodní proudy, krakatice a elektrické rejnoky, poklady v hlubinách, podmořská zemětřesení a světélkující nádheru. Na nás se zase každý druhý měsíc vycení vyhlášky úhradové a bodové, sazebníky lékové a jiné, nové zákony a fermany, pozměněné formuláře, jiné tabulky. Výkazy o milionech věcí, o množství odpadů, spotřebovaných pohonných hmot, o dodržování rovnosti pohlaví, o výsledcích boje proti korupci, o pracovních úrazech, o nákupu zboží z chráněných dílen. Musíme
se ohánět jako posádka kapitána Nema, i když by se nám chtělo někdy zakřičet jako napoleonské gardě. Vše kolem nás je v pohybu a my se snažíme se nepotopit a také doplout někam, kde nás nebude nic svědit a kde si budeme moci natřít palubu. Svého času zdravotnictví připodobňovali k jinému kolosu k Titaniku. Dole voda dusí život, nahoře se tancuje. Nakonec se za vším zavře ledová voda. Zdá se mi to příliš statické a málo české - spíš mi současnost připomíná bitvu u Lipan na nekonečné filmové smyčce. Houfce s pokřikem a skandováním rajtují po širé pláni, málokdo ví s kým bojuje, tasí všichni proti všem a jak někdo vystrčí hlavu, už na něj někdo avancuje. Za vozovou hradbou jsou sice ještě místa, kde se dojídá gulášek a do hrdla stéká slivovička, jinde už se ale slétají krkavci. Bažiny jsou plné koní a na obloze svítí slunce i měsíc dohromady pekelnou nádherou. Přejme si tedy v roce 2006 chladnou hlavu a krev, údy namaštěné, oko bystré a pružný krok. Druhé přání: Manšaft, který se drží zásady s tím druhým heslem v nadpise. Věrný a statečný. Měl ho ve znaku kapitán De Treville a jak psal Alexander Dumas, tím, čím končilo, se tehdy mohli honosit mnozí, ale tím, čím začínalo, jen velmi málo z nich. Dnes je jiná doba. Nenosí se již ani to první. Navíc ta naše národní povaha. Svému nepříteli málokdo touží pohlédnout do očí. A věrnost? Čemu, když už je máloco svaté? Přesto si přeji, abychom byli věrní. Sami sobě, svým zásadám a vzorům z dětství, své Alma Mater, své profesi a její etice, své nemocnici. Nejsme románoví hrdinové, ti existovali jen v mysli svého spisovatele, život je sice plný kompromisů, objížděk a malých zkoušek, ale pořád platí, že důležitý je jak cíl, tak způsob jeho dosažení. Známe to z pohádek a antických bájí. Zvolit správnou ze tří cest, nesejít z ní, nebýt uspán lahodným lektvarem, nenechat se od Kirké proměnit ve vepře a nezapomenout na své jméno. Přejme si, abychom v letošních zkouškách obstáli, mohli se opřít o své přátele, vybudovali si další kousíček svého rodinného a institucionálního štěstí. Někdy slýchám (a je na tom jistě hodně pravdy), že není tak úplně jasné kam kráčíme, neví se, zda se na kapitánském můstku tančí či běduje, zkrátka ledy komunikace se lámou jen těžko. Na druhou stranu, když se každý budeme řídit poctivým rozumem, tak svou cihličku na správné místo stavby určitě doneseme. Lze se i zeptat, či vysledovat, jak to dělají druzí. Těším se na letošní rok, věřím, že se nám povede. MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA VÁŽENÉ KOLEGYNĚ, VÁŽENÍ KOLEGOVÉ, na počátku každého nového roku si řada z nás dává předsevzetí osobní i pracovní a jsme také plni očekávání, co nového nám přinese. Nový rok 2006 začal ve zdravotnictví uvedením do života dlouho očekávaného sazebníku výkonů, ve kterém se objevily některé nové výkony a došlo 3
k úpravě práce lékařů. Na straně druhé očekáváme a někdy trochu tápeme v problematice lékové politiky a udržitelnosti limitů léků v novém roce, abychom udrželi vysokou kvalitu poskytované péče našim pacientům. Začátek kalendářního roku je pro život fakulty jen z části nový. Její běžný chod a výuka podléhá akademickému roku, který je zahájen vždy 1. října. Uplynulý rok skončil z hlediska ekonomického pro fakultu dobře a předpokládáme přispívat zaměstnancům k důchodovému připojištění. Osobně považuji vztah fakulty k učitelům, zaměstnancům a studentům za klíčový pro její další rozvoj. Fakulta má mít vztah nejen k zaměstnancům, ale také si vážit významných osobností, které zanechaly neopominutelnou stopu na osudech fakulty. Vědecká rada fakulty schválila změny v hodnocení publikační aktivity pracovníků a pracovišť s preferencí původních vědeckých publikací, přehledových článků v recenzovaných časopisech a monografiích. Na začátku roku začíná diskuse o úpravách sylabu, který by měl reflektovat pokrok v medicíně. Vytváříme logbook dovedností, které student v průběhu studia absolvuje. Měl by zahrnovat základní praktické dovednosti a jejich provedení budeme vyžadovat v průběhu studia. Hlavním mottem první poloviny roku bude evaluace pracovišť na základě rozsahu výuky, kde bude preferována intenzita před extenzí a samozřejmě vědecká činnost pracovišť. Rok 2006 je rokem, kdy každý z nás má možnost vyjádřit svůj názor na další vývoj našeho státu, potažmo vysokého školství a zdravotnictví při volbách do Poslanecké sněmovny ČR. Je možné namítat, že jednotlivec má velmi malou či dokonce žádnou šanci ovlivnit chod společnosti. Pokud přijmeme tuto hypotézu, věřte, že je špatná pro život nás všech. 4 Přeji nám všem, ať je rok 2006 dobrým rokem. prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA, děkan 1. LF UK POSTAVENÍ CHIRURGIE A ÚLOHA I. CHIRURGICKÉ KLINIKY MUDr. Jan Bříza, CSc., MBA, primář, Doc. MUDr. Jan Šváb, CSc., přednosta, I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN v Praze Chirurgie v Praze se vyvíjela na lékařské fakultě Karlo-Ferdinandovy univerzity nejprve na úrovni výuky ranhojičství a od roku 1848 navíc v rámci řádného studia. Všeobecná nemocnice, která se stala centrem výuky, blízce spolupracovala s klinikami ve všeobecné nemocnici ve Vídni. Svědčí o tom řada jmen významných osobností chirurgie té doby jako Fitz a Piťha, kteří odešli posléze do Vídně, a z Německa do Prahy přešli prof. Heine, Gussebauer, Wölfler, Schloffer. Ve Vídni působil významný chirurg, prof. Albert ze Žamberka. Okruh profesorů kolem prof. Purkyněho, Grégra, Eiselta založil v roce 1862 Spolek lékařů českých a začal vydávat Časopis lékařů českých. S pomocí Jos. Jungmanna začali vytvářet české lékařské názvosloví. V roce 1873 byla od Chirurgické kliniky oddělena 2. chirurgická klinika pro zřetelné české tendence na klinice prof. Blažiny (pozor, nešlo o založení dnešní II. chirurgické kliniky. Ta vznikla až jako již česká po první světové válce). Pro napojení na vídeňskou všeobecnou nemocnici se na ní prosazovaly v té době moderní zásady chirurgie mnohem rychleji. Jejím prvním přednostou byl Němec C. W. Heine (1838 1877). Také jeho nástupce Rakušan K. Gussenbauer (- 1903) byl významnou osobností evropské chirurgie. Po něm se staly přednosty německé chirurgické kliniky osobnosti jako Wölfler, Schloffer a Holbaum. Klinika zanikla zrušením německé lékařské fakulty v roce 1945.
Snahy v Zemském a Panském sněmu za odtržení české lékařské fakulty vedl prof. Purkyně a po jeho smrti prof. Grégr a Eiselt. Výsledek jednání ve sněmu sedmdesátých let byl kompromisní - rozdělení pražské univerzity na českou a německou. Zákon ale stanovil, že ústavy, sbírky, knihovny a kliniky zůstanou té univerzitě, pro kterou se rozhodnou její přednostové. Vzhledem k rozhodné převaze německých profesorů ve sboru lékařské fakulty, přešli na českou stranu pouze tři profesoři se svými klinikami internista B. Eiselt, chirurg V. Weiss a porodník J. Streng. Proto lékařské fakulta začala s výukou v češtině až 15.10.1883, když byly vybudovány ostatní ústavy v místech budovy dnešního Děkanátu 1. lékařské fakulty. Fakulty právnická a filozofická, neměly prostorové problémy a začaly s výukou již v roce 1882. V této bouřlivé době nástupce prof. Piťhy prof. J. Blažina (1813 1885), byl roku 1879 vystřídán technicky zručným chirurgem V. Weissem (1835 1891). Oficiální přednáška byla vedena V. Weissem již 28. dubna 1882, bezprostředně po vydání Zákona. Přednosty české chirurgické kliniky byli Vilém Weiss v letech 1882-1890, a v dalším sledu Karel Maydl v letech 1891-1903, přechodně v době Maydlovy nemoci v letech 1900-1903 až do podzimu 1904 kliniku vedl zastupující přednosta Rudolf Jedlička. Od podzimu 1904 kliniku pak vedl Otakar Kukula do roku 1925, ač přáním Maydla bylo, aby jeho nástupcem byl Jedlička. Po vzniku nového Československého státu bylo velkým přínosem pro chirurgii založení tří nových chirurgických klinik. Vedle německé a české chirurgické kliniky v Praze vznikla klinika v Brně v roce 1919 (prof. Julius Petřivalský - žák prof. Kukuly) a v Bratislavě v roce 1918 (prof. Stanislav Kostlivý - žák prof. Kukuly). V roce 1922 v nově vzniklém a v době I. světové války vystavěném Pražském sanatoriu vznikla rovněž česká chirurgická klinika a obě české kliniky byly označeny římskými číslicemi. Tuto II. chirurgickou kliniku založil prof. Rudolf Jedlička (žák prof. Maydla), který uvedl do praxe první rentgenové pracoviště. V celé republice k stávajícím nemocnicím postupně přibývaly další a jejich součástí byla chirurgická oddělení. Jejich primáři ve většině prošli těmito klinikami a ve své době velkou úlohu sehrál jejich profesor Arnold Jirásek, který kliniku vedl až do roku 1958. Toho vystřídal prof. J. Pavrovský. Po něm v roce 1975 převzal kliniku Vl. Balaš, známý v té době trendem tzv. fyziologického operování. Jím vypracovaná technika mu dovolila provést v roce 1965 první resekce slinivky, resekci pravého laloku jater v rámci rozvíjené hepato- -pankreato-biliární chirurgie a tyto výkony byly zařazeny do běžného operačního programu kliniky vedle výkonů v hrudníku, mediastinu, kardiovaskulárním aparátu a neurochirurgických výkonů. Byly provedeny transplantace ledvin. Jeho práci obohatila o chirurgii jícnu prof. M. Pešková, která kliniku vedla v letech 1990 2001. V třicátých letech minulého století byly přestavovány a vznikaly nové velké ústavy v Praze (Bulovka, Vinohrady, Krč, Motol, Střešovice) i v celé tehdejší republice (např.1928 v Hradci Králové, Ostrava 1933, Zlín 1927, Liberec 1930 a další). Od roku 1945 pracují další kliniky UK v Plzni a Hradci Králové, od roku 1946 je fakulta v Olomouci, od roku 1953 tři lékařské fakulty v Praze a vznikl Ústav doškolování lékařů v Praze, od roku 1971 IKEM v Praze. 5
Ve všech těchto institucích se pěstuje i chirurgie a i zde si tvoří své tzv. chirurgické školy. Od počátku minulého století vzniká moderní éra české chirurgie, postupné specializace v chirurgii a oddělování oborů, ač v počátcích česká chirurgická klinika se zavedením tzv. velké chirurgie na konci 19. století prováděla tehdejší chirurgii v celém rozsahu krom gynekologie. Byli jsme svědky postupného oddělení ortopedie, plastické chirurgie, neurochirurgie, kardiovaskulární chirurgie, urologie a anesteziologie. I. chirurgická klinika t.č. nese v názvu I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN v Praze - klinika břišní chirurgie, hrudníku a úrazové chirurgie, má laparoskopické centrum. Je zapojena do pre i postgraduální výuky chirurgie. Do výuky chirurgie SZP i na atestační úrovni. I. CHIRURGICKÁ KLINIKA PROFIL: Léčebná péče: Gerontochirurgie všeobecně: V souvislosti s vývojem demografických ukazatelů se zvyšuje i věk nemocných. V chirurgii představuje chirurgie vyššího věku jednotku provázenou vysokým rizikem kardiovaskulárních, bronchopulmonálních komplikací, poruch ledvinných funkcí a dalších komorbidit. Hojení ran souvisí s traumatologií, poruchami hojení z metabolických a mikrovaskulárních příčin ( diabetická noha ), s infekcí a vrozenými nebo navozenými poruchami imunity. Infekce, sepse a imunita: Systemizace prevence a léčby infekčních komplikací v celém spektru chirurgických oborů. Výzkum sepse. Tromboembolická nemoc v chirurgii. Zavádění nových preparátů do prevence a léčby komplikací TEN. Výzkum trombofilních stavů. Výzkum vztahu trombofilie a onkologie. Výuka v základních robotických systémech s praktickým zácvikem v jejich aplikaci. Oblast je plně závislá na finančních možnostech rozšíření drahých systémů. Na klinice je t.č. robot 1. kategorie (AESOP od roku 2000). Vzhledem k charakteru a rozsahu výuky je nutné získat prioritně pokročilejší systémy. Jedná se o mediálně nejprestižnější oblast, finančně náročnou. 6 Miniinvazivní chirurgie v celém současném spektru (laparoskopie, torakoskopie, artroskopie, endoskopie GIT). Nejrozšířenějším laparoskopickým výkonem akceptovaným jako zlatý standard zůstává odstranění žlučníku. Dalšími častými výkony jsou operace v úrovni bránice, operace tříselních kýl a červovitého přívěsku. A u nás též operace pro morbidní obezitu, resekce střev, odstranění sleziny, a výkony na levé polovině slinivky. Gastroenterochirurgie a koloproktochirurgie: Klinika komplexně řeší spolu s gastroenterology, rentgenology, nutricionisty, onkology a s dalšími obory onemocnění jícnu, žaludku a střev. Řeší komplikované případy z terénu celé republiky. Od roku 1983 rozvíjí operace pro obezitu, v současnosti především laparoskopické (priorita v roce 1993). Aktivně se zapojuje do celospolečenských programů především v oblasti kolorektálního karcinomu a idiopatických zánětů střevních. V hepatopankreatobiliární chirurgii na klinice používáme všechny technické prostředky současné, dnes běžně užívané techniky, s výzkumnými programy jejich porovnání (peroperační ultrasonografie, Argon, harmonický skalpel, CUSA, Liga- Shure apod.). Rozvíjení laparoskopických technik operativy parenchymatózních orgánů (játra a slezina, pankreas) i žlučových cest. Rekonstrukční výkony na žlučových cestách jako superkonziliární pracoviště. Ve speciální hrudní chirurgii je na klinice prováděna klasická resekční chirurgie plic, ošetření empyemu, poranění hrudníku a operace mediastina a jícnu. Přístrojové vybavení umožňuje jak provádění diagnostických i terapeutických výkonů miniinvazivní technikou, tak i videoasistované hrudní operace. Tyto techniky umožňují léčit chronickou viscerální bolest v dutině břišní i algické formy anginy pectoris jinak neovlivnitelné. V úrazové chirurgii je klinika schopna se postarat i o nemocné se sdruženými poraněními a polytraumaty, přestože jí v minulosti nebyl
přiznán statut traumacentra. Svým postavením v centru města, jako taková v minulosti a dosud léčí řadu závažných poranění mozkových, končetinových, páteřních. Koneckonců, VFN má v areálu všechny potřebné diagnostické i léčebné odbornosti k ošetření potřebné 24 hodin denně k dispozici. Klinika je tedy schopna ošetřit nejtěžší traumata (a v praxi to úspěšně opakovaně prokázala). Na klinice se provádí běžné traumatologické výkony, vybrané ortopedické výkony, provádí se diagnostická a operační artroskopická technika v kolenním kloubu. Protože velká část poraněných je v pokročilém věku, klinika se snaží zapojit do meziklinických a mezioborových gerontologických studií. Endokrinochirurgie na I. chirurgické klinice VFN a 1. LF UK zahrnuje v současné době operace na štítné žláze, operace nadledvin a pankreatu. Spolupráce s jinými pracovišti jako v ostatních podoborech na I. chirurgické klinice je samozřejmá. Poradna pro choroby prsu v součinnosti s mammografickým centrem provádí komplexní vyšetření a ošetření, sledování pacientek s vyšším rizikem výskytu karcinomu prsu. Ambulancí prochází celé spektrum onemocnění prsu. Klinika patří do skupiny pracovišť, kde u vybraných pacientek se operační výkon na prsu řídí vyšetřením spádové mízní uzliny (sentinelová uzlina). Ve spolupráci s Dermatovenerologickou klinikou VFN a 1. LF UK I. chirurgická klinika zajišťuje péči o pacienty s kožními nádory a především nemocných melanomem včetně mapování sentinelových uzlin za využití gama detektoru (od roku 2002). Problematika onemocnění povrchního žilního systému flebologie, je styčnou oblastí všeobecné chirurgie a cévní chirurgie. Vzhledem k standardnímu provádění operací povrchního žilního systému na chirurgických pracovištích je plné opodstatnění rozvoje této oblasti i v rámci I. chirurgické kliniky. Připravujeme zavedení laserové techniky do operací povrchního žilního systému. V počátku budeme tyto výkony provádět na bázi kooperace v rámci VFN a 1. LF UK. Rozvojem intenzivní medicíny jsou významně posunuty hranice operability u řady nemocných. Ať již se závažnými komorbiditami, komplikacemi, či v pokročilém věku. Na I. chir. klinice je 12 intenzivních lůžek plně monitorovaných, ventilovaných i s možností užití eliminačních metod a 12 intenzivních lůžek středního typu. Vzhledem k tvořící se reprofilizaci chirurgických pracovišť v rámci Prahy a republiky, kde vedle státních zařízení s územní zodpovědností vzniká řada zařízení nekompletních, soukromých, bude třeba, i vzhledem k charakteru poskytované péče, navýšit počty intenzivních lůžek! Jde o finančně náročný program, o jehož naplnění se trvale snaží vedení kliniky. Již letitým problémem je organizace chronických intenzivních lůžek, ale i lůžek následné péče! Závěrem mi dovolte poděkovat všem lékařům a ošetřovatelskému personálu I. chirurgické kliniky, neboť jako jejich přednosta znám jejich namá- 7
havou práci fyzickou i duševní, ztráty času - navíc nezaplaceného. Vážím si obětavosti i jejich rodin, protože ze zavedené tradice české chirurgické školy ten neplacený čas oni pokládají na oltář jako oběť, jak lékaři, tak jejich rodiny. Vím o tom, že neexistuje jakákoliv odměna za hodiny strávené ve službě, na pracovišti, operačním sále s tak velkou klientelou často vážně nemocných. Není odměny za trvalý pocit zodpovědnosti za životy svěřené na operačním stole do jejich rukou. Přehledná data: Klinika má 133 lůžek, na nich bylo v roce 2005 hospitalizováno 3 653 nemocných. Z toho urgentně přijatých 1 876 a plánovaně 1 777 nemocných. Pacienti ve věku nad 65 let se podílejí na 40% chirurgických zákroků. Je u nich uskutečněno na 50 % urgentních operací. Počet operačních sálů je 6 + ambulantní. Na12 lůžkách JIPu s možností řízeného dýchání prošlo 524 nemocných v těžkém stavu, dalších 1 028 na dalších intenzivních lůžkách s průměrnou letalitou 7,8 % u těch nejtěžších stavů. Na té se v největší míře podílí nemocní nad 70 let věku. Ti představují 76,3% z celkového počtu zemřelých na JIP. Průměrná doba hospitalizace na klinice je 6,8 dne. Využití lůžkové kapacity 94,3 %. Přehled provedených výkonů za rok 2005: Ambulantních vyšetření 42 372 Počet konziliárních vyšetření 1 532 Počet plánovaných ambulantních výkonů 9 378 Počet akutních ambulantních operací 2 358 Malých ambulantních ošetření 398 Počet plánovaných velkých operací na operačním sále 3 976 Počet akutních výkonů na operačním sále 1 643 Vybrané výkony: operace kýl 414 resekcí tl. střeva a konečníku 244 operace žlučníku a žlučových cest 362 operací na slinivce břišní 51 bandáže žaludku pro obezitu 55 (ze shora jmenovaných operováno laparoskopicky 432) operace pro nádory jícnu a kardie 15 operací nitrohrudních 45 operace jater pro primární a sekundární nádory jater 70 operace prsů 163 8 Na I. chirurgické klinice probíhá výuka studentů magisterského a bakalářského studia obecné a speciální chirurgie (kolem 250 studentů III. ročníku, 260 studentů IV. ročníku a 350 VI. ročníku). Zajišťuje výuku chirurgie v anglické paralelce ve stejných ročnících a ve dvou oborech bakalářského studia. V doktorském studijním programu je zařazeno 7 postgraduálních studentů. Klinika je také akreditována pro předatestační školení v oboru chirurgie.
Tradičně jsou na klinice školeny žákyně zdravotnických škol a v postgraduálním studiu sester chirurgické instrumentářky. V současnosti jsou na I. chirurgické klinice VFN a 1. LF UK řešeny čtyři grantové úkoly. VÝVOJ CHIRURGIE ZA POSLEDNÍCH 50 LET Prof. MUDr. Marie Pešková, DrSc. Do Fakultní nemocnice na Karlově náměstí jsem vstoupila jako medička poprvé v r.1963, když jsme ve 3. ročníku Fakulty všeobecného lékařství začínali klinickou praxi. Konkrétně to bylo na tehdejší II. chirurgické klinice prof. Lhotky, kde jsem se ihned přihlásila do zájmového kroužku. Pohybuji se tedy na chirurgických pracovištích více než 40 let a přičtu-li své působení v roli chirurgické sestry a instrumentářky, pak to bude téměř 50 let. Jako instrumentářka jsem byla ještě svědkem torakoplastiky pro tbc (prim. Hoppe na chirurgickém oddělení Thomayerovy nemocnice). Úroveň medicínského poznání za tu dobu vzrostla neuvěřitelně a posunula hranice vědění v jednotlivých medicínských oborech do té míry, že není v silách jednotlivce celý komplex medicínského vědění uchopit. Zvláště v posledních letech zaznamenáváme obrovský růst nových poznatků teoretických, které v praxi přinášejí nové pohledy na indikaci léčby a to i léčby chirurgické. Přispěl k tomu také vývoj nových technik a technologií zaváděných do diagnostiky a léčby, který poznamenal samozřejmě i obor chirurgie. Vše je umocňováno i převratnými změnami v oblasti přenášení informací s širokým otevřením odborných informačních zdrojů v posledních 15 letech. V oboru chirurgie nabídka nové a stále se zdokonalující techniky umožňuje měnit taktiku a techniku řady operačních výkonů. Na druhé straně je uplatnění nových technik limitováno ekonomicky a je třeba také říci, že ne vždy jde o skutečný přínos, že někdy není ani čas na odpovědné zhodnocení techniky předchozí před kvapným zaváděním nové aby se ukázalo, že jsme na úrovni doby. Chirurgii, jak jsme ji znali v době mých začátků v šedesátých letech minulého století, změnila řada faktorů: Především zavedení nových zobrazovacích metod (US, CT, MR), endoskopie diagnostické a terapeutické, invazivní radiologie. To vše mělo ohromný přínos nejen pro diagnostiku, ale nezřídka i pro volbu nových léčebných postupů a to nejen v chirurgii. Ke konstrukci anastomóz zažívacího traktu byly vyvinuty mechanické pomůcky (staplery). Byly zavedeny nové syntetické a vstřebatelné šicí materiály s atraumatickou konstrukcí návleku. Do traumatologie byla zavedena stabilní osteosyntéza, kloubní náhrady a zevní fixátory. Byli jsme svědky rozvoje transplantační chirurgie, kardiovaskulární chirurgie, neurochirurgie i ostatních chirurgicky zaměřených oborů s novými operačními výkony a s výsledky srovnatelnými s výkony zahraničních pracovišť. V devadesátých letech pak chirurgii podstatně změnilo zavádění miniinvazivních operací (laparoskopických, torakoskopických artroskopických) a s úspěchem se uplatnily nové přístroje jako harmonický skalpel, ultrazvukový disektor, peroperační ultrasonografie a další. Vcelku se dá říci, že operujeme stále stejně nemocné orgány a stejná poranění, avšak změnily se někdy indikace, někdy taktika a technika. Ale mění se i spektrum chirurgicky léčených onemocnění i spektrum chirurgicky léčených nemocných. Je to dáno životním stylem a stárnutím populace v ekonomicky pokročilých zemích, souvisí to s úspěchy konzervativní léčby a také s úspěchy endoskopických a radiologickoinvazivních výkonů. Chirurgie není představitelná bez anestézie a rozvoj tohoto oboru do dnešní podoby personálního a materiálního zabezpečení je rovněž výsledkem 9
vývoje minulého půlstoletí. A s rozvojem anestézie souvisí i rozvoj neanimační a resuscitační péče, se zabezpečením kriticky nemocných na úrovni, kterou jsme při mých začátcích neznali. Nelze opomenout ohromnou kvalitativní změnu záchranné služby, která s moderním vybavením je schopna život zachraňujících úkonů a odborné první pomoci na místě nehody, nikoliv až v nemocnici. Zavedení automatického zpracování laboratorních vzorků a rozšíření spektra laboratorních vyšetření s rychlým dodáním výsledků je bráno dnes jako samozřejmý servis opět je to úžasný přínos proti situaci při mých začátcích, kdy se krevní obraz odečítal pod mikroskopem. Chirurgická péče neznamená jen ve shodě se správnou diagnózou dobře odvedený operační výkon, ale znamená i dokonalou pooperační péči, dnes v rukou školených a specializovaných sester. Některé výkony byly opuštěny Vývoj endoskopické diagnostiky a farmakologického ovlivnění vředové choroby gastroduodenální může být ilustrací změny léčebné strategie u tohoto onemocnění. Na začátku mé chirurgické kariéry byly mezi plánovanými operacemi velmi časté dvoutřetinové resekce žaludku pro vředovou nemoc; v průběhu dalších dvaceti let jsme pak byli svědky rozvoje vagotomií od kmenových po selektivní a posléze superselektivní výkony dnes prakticky opuštěné, neboť je nahradila účinná konzervativní léčba. Chirurgicky dnes léčíme v podstatě jen komplikace vředové nemoci, z nich nejčastěji perforace. Krvácení z vředu je nyní paradoxně nejčastější nikoliv u nositelů vředové nemoci, ale u starší populace konzumující analgetika a antitrombotika a je, naštěstí, většinou zvládnuto konzervativně nebo s pomocí invazivní endoskopie. Prakticky jsou opuštěny chirurgické výkony pro krvácení z jícnových varixů, když je v současnosti zvládá endoskopická sklerotizace a vzácně jsou indikovány portosystémové anastomózy pro snížení portálního tlaku, které často řeší inavzivní radiologie (TIPS) nebo transplantace jater. 10 I když cholecystektomie (nyní převážně laparoskopická) je stále nejčastější z plánovaných operací na chirurgických pracovištích, staly se vzácností revize žlučových cest pro litiázu choledochu, která je opět většinou vyřešena endoskopickou intervencí. V traumatologii bylo možno, se zavedením kloubních náhrad, opustit léčení některých zlomenin horního konce stehenní kosti, jak je pamatuji při svých začátcích- pomocí tříměsíční extenze končetiny, provázené dekubity a plicními komplikacemi s následnou vysokou úmrtností. Jsme nyní svědky úžasně rychlé rehabilitace takto operovaných nemocných ošetřených kloubní náhradou nebo pomocí osteosyntézy, navíc s možností jejich rychlého přesunu k následné rehabilitační péči. Těžké sádrové korzety nahradily lehké kovové konstrukce a řadu sádrových obvazů ortézy. S úspěchem angioplastik a dalších revaskularizačních výkonů na dolních končetinách, a také s lepší kontrolou diabetu vidíme méně amputací.
Změnilo se spektrum onemocnění i nemocných chirurgicky léčených: Ke klasickým náhlým břišním příhodám zánětlivým a ileózním přibyla poranění břicha s hemoperitoneem a vůbec přibylo polytraumat. Je více akutních pankreatitid, ale chirurgická intervence je nyní indikována s rezervou. Divertikulitida kolon byla dříve vzácností, zatímco v současnosti máme stále hospitalizované pacienty s tímto onemocněním a operace pro komplikace není výjimkou. Přibylo drenáží hrudníku pro iatrogenní pneumotorax (po punkci centrálního žilního systému), který dnes převyšuje výskyt spontánního a traumatického pneumotoraxu. Jak je všeobecně známo přibývá v populaci nádorových onemocnění (snad jen kromě nádorů žaludku) a tak jsou resekční výkony pro nádory v oblasti břicha a hrudníku nejčastějšími plánovanými operacemi po cholecystektomiích. Od osmdesátých let jsou zavedeny operační výkony pro obezitu (bariatrická chirurgie). V traumatologii se více uplatňuje operační ošetření zlomenin. Posouvá se věková hranice pro plánované operace a zároveň jsou na chirurgických jednotkách intenzivní péče s úspěchem, i když s velkými náklady, ošetřováni stále starší a polymorbidní nemocní, jejichž přežití v době mých začátků nebylo reálné, pokud by vůbec byli operováni. Změnila se taktika a technika při ošetřování chirurgických nemocných: V diagnostice a v některých případech i při léčení některých stavů nebo pooperačních komplikací (např. abscesů, cyst, hematomů) se suverénně uplatňují zobrazovací metody a perkutánní drenáž je obvykle užita jako metoda první volby. Od začátku devadesátých let sledujeme rozmach miniinvazivní chirurgie v podobě výkonů laparoskopických, retroperitoneálních, torakoskopickyých, artroskopických využívaných k diagnostice i operacím na všech orgánech břišní a hrudní dutiny a v prostorách kloubů. Znamenají zatím větší ekonomickou zátěž pro pracoviště, ale jistě prospěch pro nemocné. I z těchto několika shora uvedených skutečností je zřejmé, že chirurgie mění a s dalším rozvojem medicíny a technických možností jistě i dále bude měnit svou tvář. Předpovědět však její vývoj, při nesmírně rychlém rozvoji poznání a také technických vymožeností v posledních letech, je velmi těžké. Jistým se zdá pokračující trend specializace, ne všemi vítaný, ale jistě neodvratný, neboť nemocným většinou prospěšný. Již nyní je naznačen trend one day surgery a s vytvářením podmínek pro její uplatnění a bude jistě narůstat. Dokonalé poznání metabolických poruch a možnosti jejich ovlivnění zredukují asi operace žlučníku nebo operace pro aterosklerotické cévní komplikace. Už nyní se ojediněle uskutečňují pokusy o opravy poškozených tkání pomocí kmenových buněk. Poznání pochodů, které mohou ovlivnit expresi některých genů podílejících se na vzniku nádorových onemocnění, umožní nové přístupy v prevenci i léčbě a tak jistě ubude indikací k odstraňování solidních nádorů (či spíše orgánů nádorem postižených). Jistě se zatím budou vyvíjet transplantační programy, očekáváme u nás transplantaci střeva v klinice. Myslím si ale, že chirurgie bude mít jistě co dělat s léčením stále častějších poranění a jejich následků (z dopravních nehod, živelních katastrof, požárů apod.) a stane se tak možná více chirurgií rekonstrukční než ablativní, kterou dosud převážně byla a je. Bude jistě dále směřovat k miniinvazivitě výkonů - již dnes jsou navrhována další instrumentaria i mikroinstrumetaria pro ještě více miniinvazivní postupy. Všemi uznávaným negativem miniinvazivních operací a zároveň těžko řešitelným problémem je výuka chirurgů v otevřeném operování, kterého bude, zvláště při reoperacích potřeba. Ta už dnes začíná být problematická. Do jaké míry se bude v budoucnu uplatňovat robotizace a telemedicína si netroufnu odhadnout. Robotické systémy se vyvíjejí a stále se zdokonalují od r. 1994. a víme že se začínají 11
uplatňovat i u nás. Zatím lze tyto systémy označit jako vyspělá manipulační zařízení, i když se vyvíjejí pravé robotické systémy schopné aktivní interakce s chirurgem a návrhů určitých postupů na základě získaných údajů. A virtuální realita dalších vyvíjených špičkových zařízení zprostředkovává i taktilní vjemy odporu tkání v operačních nástrojích. Pro postgraduální výuku chirurgů a jejich operační výcvik by bylo jistě možno robotiku využít k nácviku operačních postupů. Zatím práce lidských rukou v chirurgii vede a nakolik se uplatní robotizace ukáže budoucnost. Dá se ale soudit, že budoucí medicína a tedy i chirurgie i přes rostoucí efektivitu léčebných postupů bude ekonomicky ještě náročnější než medicína dnešní. Nemocných asi bude se zvyšujícím se stářím populace přibývat a sociální aspekty narůstající ekonomické zátěže jsou představitelné. Vedle toho vyvstávají stále větší obavy z odlidštění medicíny. Do praktické medicíny proniká tolik moderních technologií a přístrojů, že se za nimi pacient ztrácí. Nové metody endoskopické, invazivní radiologie, miniinvazivní chirurgie, počítačové techniky poskytují nemocným v určitých případech podstatně vyšší léčebný komfort, snižují bolestivost výkonů a zkracují dobu hospitalizace i když jsou ekonomicky náročnější. Žádná technologie však nenahradí osobní přístup lékaře k nemocnému. Zvláště chirurg se obvykle setkává s pacientem před operací jen krátce, protože ten je předtím vyšetřován jinými specialisty a slovní kontakt s nemocným je tak často jen minimální. Na jedné straně je pak nemocný, který má informace z různých zdrojů a na druhé straně značně časově zaneprázdněný chirurg, který při svém pracovním vytížení nemůže často plně uspokojit psychosociální potřebu pacienta. 12 K tomu z moudrosti našich předchůdců Arnold Jirásek: Ve svých Úvahách o chirurgii a chirurgovi v r. 1937 napsal: Po každé, když výkonná chirurgie zůstala jen na svém čistě odborně vědeckém území, chybovala ve svém poměru k nemocnému a neměla vždycky výsledků a úspěchů. Byla někde předháněna a zastiňována zázračnými léčiteli, kteří se odstrčené duše ujímali. A. de Saint-Exupéry: Vím, že přijde den, kdy se člověk, trpící neznámou chorobou odevzdá do rukou fyziků. Ti se jej na nic nezeptají, odeberou mu krev, stanoví různé veličiny, navzájem je vynásobí, všechny výsledky pak zkontrolují podle logaritmické tabulky a jedinou tabletkou nemocného vyléčí. Já ale, pokud onemocním, raději navštívím nějakého starého doktora. Ten mne prohlédne, poslechne, nahmatá puls, prohmatá břicho. Pak si zapálí dýmku, odkašle si, podrbe se na bradě a usměje se na mne, aby zmírnil mou bolest. Jistě, vědu obdivuji, ale stejně obdivuji lidskou moudrost. ENDOSKOPIE, LAPAROSKOPIE Doc. MUDr. Zdeněk Krška, CSc., I. chirurgická klinika VFN a 1. LF UK Mininvazivní diagnostika a chirurgie představují jeden z dosažených cílů v medicínských, především pak chirurgických oborech. Ačkoliv do povědomí odborné a široké veřejnosti vstoupil tento pojem v devadesátých letech dvacátého století, snahy o miniinvazivní vyšetřování a operování jsou historicky velmi staré. Již Hebrejci 1600 let před Kristem využívali k vyšetřování spekul, Řekové pak vytvořili pojem endoskopie složením výrazů endo (uvnitř) a skopeo (pozorovat), když sami zkoušeli využít rourovitá spekula k pohledům do tělesných dutin. Obdobně pak existují historické zprávy o obdobných metodách i z období Říma a z hinduistického či arabského světa již před tisíci či stovkami let. Snaha minimalizace operační zátěže se tedy táhne chirurgií jako červená nit již tisíciletí. Současně však ale narážela na dvě základní překážky.
První byla nezkušenost s velkými operačními výkony a byla ovlivněná především v období středověku církví, dále pak rozhodujícím faktorem byla nedostupnost technických pomůcek odpovídající technickým možnostem doby. Období velké chirurgie, datované jednoznačně - a pro mnohé překvapivě - až do druhé poloviny 19. století, je tedy spojeno spíše s opačnými trendy ve smyslu velký chirurg - velký řez. Právě tento přístup byl ale pro obě strany (pacienta i chirurga) ten nejbezpečnější. Pojem laparoskopie vzniká mnohem později spojením slov lapare a skopeo (pohled do dutiny břišní), ještě později však dochází k jejímu využití v praxi a to až v prvních desetiletích dvacátého století. Rozšíření těchto metod do dalších oborů přineslo pojmy jako artroskopie - optické vyšetřování a výkony v kloubech, torakoskopie - miniinvazívní výkony v oblasti hrudníku, cystoskopie - diagnostika a výkony v močovém měchýři (patřící v endoskopii k nejstarším) a řadu dalších. V chirurgických oborech patří k nejčastějším právě laparoskopické výkony. Zatímco diagnostika touto metodou v dutině břišní probíhá již od roku 1910, operační výkony se začaly provádět až v osmdesátých letech dvacátého století, kdy již byly zkušenosti s obdobnými operacemi gynekologickými. První chirurgickou laparoskopickou operací byla v osmdesátých letech 20. století cholecystektomie, tedy operace žlučníku a to pro chronický zánět a kameny. Tento způsob operování se však rozšířil i pro další diagnózy a orgány: slepé střevo, kýly dutiny břišní a další. Velmi rychle se zlepšily technické možnosti a zkušenosti chirurgů, takže již v devadesátých letech se operativa pomocí laparoskopie rozšiřuje prakticky na všechny orgány dutiny břišní. K jejím výhodám patří jednoznačně menší vstupy do dutiny břišní, tedy menší rány a následně jizvy. Tento aspekt je oceňován především pacienty, ale i lékaři, protože též klesá počet infekcí v ráně, snižuje se objem podávaných léků proti bolesti, zkracuje se doba hospitalizace a pracovní neschopnosti. Proto se tato metoda rozšířila i v privátních zařízeních, když u vybraných pacientů a diagnóz přináší požadovaný medicínský a ekonomický efekt. Zájem výrobců laparoskopických instrumentárií na jejich prodeji a komerční tlak ze strany některých zdravotnických zařízení a lékařů se významně spolupodílel na popularizaci této metody. Realita skutečně odrážela významný přínos těchto metod, ale současně se objevovala i některá úskalí. K nim patří nutnost celkového znecitlivění u těchto operací a všechny další nevýhody kapnoperitonea (naplnění dutiny břišní kysličníkem uhličitým). V dutině břišní je totiž nutné vytvořit pracovní prostor jejím nafouknutím (insuflací) pomocí kysličníku uhličitého. Tímto se ale zvedá tlak v dutině břišní, klesá návrat krve k srdci a dochází k přesunu orgánů. Při laparoskopii též chybí možnost manuální kontroly jednotlivých 13
orgánů, běžné při otevřených operacích. Stoupá tedy nutnost kvalitní předoperační diagnózy, protože řada onemocnění, včetně nádorových, může uniknout. Laparoskopie se stala velmi výhodnou především u pacientů, kde by velký otevřený operační přístup přinesl rizika hojení nebo dechových, pohybových či dalších omezení v pooperačním období. Patří k nim například pacienti obézní nebo pacienti s poruchami hojení ran a další. Z původně specializovaných center a od chirurgů zabývajících se speciálně laparoskopií se tato časem stala zcela rutinní chirurgickou metodou, kterou zvládá v různém rozsahu absolutní většina aktivních chirurgů. Tito by měli ovládat - kromě vlastní techniky operací, veškerou další problematiku především indikací, spektra nutných vyšetření před operací a problematiku zvládnutí případných komplikací, protože komplikace způsobené laparoskopií mohou být závažnější než u otevřených operací. Nejrozšířenějším laparoskopickým výkonem, který je jednoznačně akceptován v celém světě jako zlatý standard, zůstává odstranění žlučníku pro kameny a chronický zánět. K dalším významným a rozšířeným laparoskopickým operacím patří výkony na bráničních jícnových kýlách, tříselních kýlách, při onemocnění červovitého přívěsku, operace pro morbidní obezitu. Laparoskopie však pronikla i do velkých chirurgických oborů (chirurgie slinivky břišní, jater, střev, žaludku atd), chirurgie nádorů, cévní chirurgie, velkých urologických operací. Jako příklad lze uvést laparoskopické operace sleziny, žaludku, střev, slinivky břišní, jater, bránice. Laparoskopická chirurgie je využitelná i u akutních stavů, zde však podobně jako u velkých výkonů - patří do rukou nejzkušenějších chirurgů majících velkou erudici a každodenní zkušenost s těmito operacemi. Tyto výkony se proto koncentrují do velkých zdravotnických zařízení. Prakticky kompletní spektrum laparoskopických výkonů nabízí samozřejmě i I. chirurgická klinika VFN a 1. LF UK v Praze. 14 Navíc díky komplementu diagnostických zařízení klinika akceptuje a dodržuje pravidla minimalizace případných indikačních omylů, které by díky některým nevýhodám laparoskopie mohly nastat. Snaha o zpřesnění předoperační diagnostiky je trvalá a je spojena s velmi dobrými výsledky. Současně klinika disponuje znalostmi a zázemím k léčbě komplikací laparoskopických operací, které jsou využívány širokým spektrem chirurgických zařízení celé ČR. Mohlo tak dojít ke konsolidaci operačního týmu, jehož výsledky jak počtem, spektrem a výsledky vlastních operací patří jednoznačně k nejpřednějším v celé ČR. Kromě řady dalších priorit I. chirurgická klinika VFN a 1. LF UK jako jedna z prvních v Evropě a první v ČR zavedla i možnost kombinované operativy laparoskopické a otevřené. K dispozici je i robotizovaný operační systém AESOP. V oblasti laparoskopické chirurgie I. chirurgická klinika zajišťuje celou řadu prezentačních a školících akcí. Na klinice, ve spolupráci s ně-
kterými dalšími klinikami VFN, vznikla široce akceptovaná učebnice Miniinvazivní intervenční medicína. Lékaři I. chirurgické kliniky jsou si vědomi vysokého přínosu, ale současně i kontroverzí laparoskopických diagnostických a operačních postupů. Proto je v obecné přípravě akcentována znalost laparoskopické i otevřené chirurgie a znalost výhod, nevýhod a problémů té které metody. Tímto přístupem se podařilo zorganizovat a odborné veřejnosti nabídnout operativu laparoskopickou cestou i pro pacienty se srdečním onemocněním či přímo selháváním, kteří jsou rizikoví jak v otevřené, tak i laparoskopické chirurgii. Zde je ale ohrožují právě neblahé vedlejší účinky CO2 naplněné dutiny břišní. Ve spolupráci s kardiology a laboratorní složkou se podařilo dobře monitorovat a zdokumentovat orgánovou i tkáňovou odpověď při takovéto operaci a vytvořit tak podmínky správného kolemoperačního zajištění (oceněno při hodnocení grantu MZ). Operací těchto vysoce rizikových pacientů se účastní též kardiolog, který sleduje pomocí echokardiografické jícnové sondy srdeční odpověď na operační zátěž, což umožňuje rychlou reakci operačního týmu a případnou změnu léčebné strategie. Do denní praxe to přineslo vytvoření komplexního anesteziologicko - kardiologicko chirurgického týmu, který tuto problematiku vysoce rizikových (ale nikterak vzácných a stále přibývajících stavů) řeší. Díky rozsáhlým zkušenostem dnes chirurgové přistupují k laparoskopickým metodám jako k moderní, účinné a v rukách erudovaného týmu velmi efektivní metodě v chirurgické léčbě. Stejný racionální přístup lze pozorovat v Evropských i amerických centrech a organizacích sdružujících chirurgy zabývající se touto problematikou a jejichž členy jsou i lékaři I. chirurgické kliniky (EAES, SAGES atd.). Široké spektrum výkonů též nabízí a poskytuje I. chirurgická klinika i v dalších miniinvazivních metodách a postupech v oblasti kloubů či hrudníku (artroskopie, torakoskopie). OPERAČNÍ ROBOT AESOP doc. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc. Rozvoj počítačově asistované chirurgie (C.A.S. Computer Assisted Surgery) rozvoj medicínské robotiky je ovlivněn stále rychleji se rozvíjejícími technologiemi a jejich miniaturizací. Miniinvazivní chirurgie již dnes může používat na dálku ovládané robotické systémy, které umožňují chirurgovi provádět složité operace gracilními nástroji daleko snadněji a přesněji něž při klasickém endoskopickém, například laparoskopickém operování. Tyto systémy nacházejí uplatnění napříč celým spektrem operačních oborů současné medicíny. Robotické systémy v podobě 3D virtuální reality jsou úspěšně využívány k výuce operatérů. Tyto technologie rozšiřují možnosti chirurgie zvýšením přesnosti, stability a stále se zlepšujícími manipulačními schopnostmi roboticky ovládaných nástrojů při operacích. Ale je potřeba si uvědomit, že vždy operuje člověk, chirurg, který řídí složitý robotický systém po dobu celé operace. V současnosti nejrozšířenějším systémem CAS je hlasem řízený manipulátor laparoskopu typové řady AESOP (Automated Endoscopic Systém for Optimal Positioning), který umožňuje některé výkony provádět bez asistence dalšího chirurga ( Solo-surgery ). Daleko vyspělejší robotické systémy, jako je systém Da Vinci či ZEUS, jsou 15
již master-slave zařízení s několika robotickými rameny, kdy chirurg operuje pomocí manipulátorů u řídící jednotky bez přímého kontaktu s nemocným. Pro finanční náročnost, (Da Vinci stojí přibližně 50 milionů korun), jsou tato robotická zařízení zatím omezeně dostupná. Na I. chirurgické klinice VFN a 1. LF UK máme od roku 2000 k dispozici základní robotický systém AESOP 3000. Tento hlasem ovládaný manipulátor pro CAS je určen k vedení videooptiky, pomocí které operatér sleduje přes monitor vlastní operaci prováděnou například v dutině břišní. Tento systém se skládá z mechanické ruky připevněné k operačnímu stolu, která je spojena dostatečně dlouhým kabelem se základní řídící jednotkou. Robotický manipulátor je ovládán hlasem operatéra pomocí mikrofonu, který je upevněn na hlavě operatéra a s řídící jednotkou je spojen kabelem (obrázek 2). Rozpoznání typu příkazu zajišťuje expertní systém, který analyzuje vokály a modalitu hlasu, tedy jeho jedinečnou charakteristiku. Variabilita lidského hlasu a dikce každého jednotlivce umožňuje ovládání systému vždy jen jednou osobou. Aby bylo možno využít tohoto faktu, je individualita hlasu konkrétního operatéra zachycena na tak zvané hlasové kartě. Technicky se jedná o PCMCIA kartu, která je běžně používána u osobních počítačů. Systém AESOP3000 je ovládán 24 povely v anglickém jazyce, jejichž hlasovou individualitu je třeba nejprve vytvořit pomocí řídící jednotky na zmiňované zvukové kartě. Na prvním místě je vždy bezpečnost nemocného. Při použití AESOPa je pacient chráněn před poraněním několika vysoce spolehlivými bezpečnostními mechanizmy. Při přípravě k operaci je mechanická ruka bezpečně upevněna ke straně operačního stolu speciálním úchytem. Místo připevnění na operačním stole a poloha mechanické ruky vzhledem k operačnímu stolu závisí na typu operačního výkonu a zcela podléhá vůli operatéra. 16 Před vlastním operačním zákrokem musí chirurg nastavit všechny hraniční limity na systému tak, aby nedošlo k poškození pacienta. Po nastavení robot automaticky upozorňuje na možnost překročení některého z bezpečnostních limitů, kdykoliv tato situace během operace nastane a tyto limity nepřekročí. Je samozřejmostí, že celý systém je při operaci kryt speciálním sterilním návlekem, aby byla zajištěna sterilita, tedy ochrana pacienta před infekcí. Na naší klinice máme s AESOPem již pětileté zkušenosti, kdy je systém využíván například u některých laparoskopických operací jako je žaludeční bandáž, operace žlučníku, operace brániční kýly nebo refluxní choroby jícnu a dalších. Tento systém nám umožňuje snížit počet asistujících lékařů u operace. Zvláště výhodné je použití AESOPa u laparoskopických appendektomií nebo plastik tříselných kýl, kde nám umožňuje tak zvanou solo-surgery, či one man surgery. Je však nutné mít možnost okamžitě přivolat na operační sál dalšího lékaře pro případ vynucené konverze laparoskopie v laparotomický zákrok.
Velkou výhodou systému je, že eliminuje třes ruky, necítí únavu. Pro operatéra je pravděpodobně nejsložitější naučit se v mysli ovládat třetí ruku. Již nelze spoléhat na asistujícího kolegu, který při operaci sám aktivně sleduje optikou pohyb nástrojů operujícího chirurga. Odměnou za zvládnutí práce s AESOPem je pro operatéra perfektní a stabilní obraz bez rychlých změn ohniska či úhlu pohledu. Zorné pole je vždy dle jeho vůle, což v konečném efektu vede ke snížení únavy a nejednou i ke zkrácení operačního času. Rychlý vývoj robotických technologií je způsoben jednak aktivitami zbrojního průmyslu v čele s Pentagonem a jednak výsledky kosmického výzkumu v čele s NASA. Poznatky z těchto výzkumů byly transformovány k mírovému využití komerčním a zdravotnickým průmyslem především v oblasti Sillicon Valley a v ostatních vysoce rozvinutých průmyslových centrech světa. Vojenská medicína vidí v robotice možnost ošetření raněných přes satelit zkušeným týmem odborníků, kdežto NASA směřuje robotiku k plánovaným dlouhodobým kosmickým letům. Vize využití robotiky telechirurgie (operace na dálku) v civilní medicíně je v okamžité dostupnosti špičkových odborníků po celém světě, ve zkrácení operačních časů a v zpřesnění náročných operací s možností využití mikronástrojů. Dále pak ve snížení personálních požadavků na operační týmy. A v neposlední řadě též využití 3D virtuální reality, kterou robotizace umožňuje, ke zkvalitnění výuky chirurgů. LÉČBA PORANĚNÍ PÁTEŘE MUDr. Martin Rehák, doc. MUDr. Jan Šváb, CSc., I. chirurgická klinika VFN a 1. LF UK Od vzniku I. chirurgické kliniky byla léčba poranění páteře nedílnou součástí celého komplexu chirurgické péče. Postupovalo se podle soudobých technických možností představ léčby těchto poranění a degenerativních onemocnění. V začátcích bylo ve většině případů postupováno konzervativně, a to nejdříve repozicí a přikládáním imobilizačních sádrových obvazů všech druhů a hlavně všech váhových kategorií. Poranění páteře a míchy byla známa již ve starověku, hlavně jako válečná poranění a také byla léčena napravováním. Repoziční manévry z konce 19. a první poloviny 20. století připomínaly spíše práci ve středověké mučírně. Zručností a zkušeností chirurgů bylo dosahováno i pozoruhodně dobrých výsledků. Období před a po II. světové válce přineslo nové zkušenosti a hlavně aktivní přístup k těmto poraněním, tj. operační léčbu. Pro představu: mícha a míšní kořeny jsou chráněny páteří, kostěnou schránkou, která ale umožňuje svojí stavbou a v jednotě celého páteřního systému i velmi složité pohyby. K poruchám tohoto systému docházelo nejčastěji při úrazech nebo degenerativních procesech na páteři, hlavně tlakem na nervové struktury v místě zlomenin, nebo porušením složitého vazivového aparátu páteře. Nejdříve se prováděly u úrazů i degenerativních onemocnění uvolňovací operace, tj. uvolnění nervových struktur, většinou ze zadní strany, a to prostým odstraněním kostěných oblouků a případně odstraněním kostních úlomků z místa zlomeniny. Následně byli nemocní dlouhodobě upoutáni na lůžku. Jako fixační materiál ke stabilizaci se používal kostní štěp, nejčastěji žebro, který se vhojil do místa kostního defektu. Diagnostika těchto poranění byla omezena pouze klinickým a rtg vyšetřením. S rozvojem zobrazovacích metod CT (počítačová tomografie), NMRI (magnetická rezonance) a pojízdných rtg přístrojů na sále se dramaticky mění přístup k těmto úrazům. K dalšímu posunu směrem k aktivnímu operačnímu přístupu je rozvoj nových materiálů a jejich aplikace v medicíně. Jde hlavně o ušlechtilé ocele, které jsou ale překážkou při kontrolách CT pro artefakty, ale hlavně neumožňují kontroly v magnetickém poli při MRI. Z těchto důvodů jsou v poslední době 17
používány implantáty a fixační materiály pro operace páteře hlavně z titanu a plastů, případně jejich kombinací. Na klinice řešíme hlavně poranění páteře v kontextu polytraumat. Dnešní trend je ošetření poranění páteře dvou skupin a to traumata s poraněním a bez poranění nervových struktur. V první skupině je nejdůležitějším krokem urgentní uvolnění míchy a nervů z míchy vycházejících a následně zpevnění (stabilizace) páteře. V druhé skupině je nutná stabilizace páteře, ale již ne jako urgentní výkon, ale jako výkon, který snese odklad. V oblasti krční používáme ke stabilizaci různé kovové dlahy a šrouby v kombinaci s aplikací kostních štěpů odebraných z lopaty kyčelní kosti. Zde většinou volíme přístup přední, který je jednodušší a kde je krční páteř dobře přístupná. Aplikujeme dlahy za kontroly pojízdným rtg přístrojem (při použití našich rtg přístrojů je radiační zátěž nemocných minimální). Další možností je přístup zadní (viz obr. 2), kde zpevňujeme oblouky obratlových těl za pomoci biologického materiálu tj. kosti v kombinaci s kovovým materiálem, který fixuje páteř do doby kostěné přestavby a integrace štěpu. V oblasti bederní a hrudní páteře ke stabilizaci a repozici používáme tzv. vnitřní fixátor. Je to systém titanových šroubů a stabilizačních tyčí. Šrouby se fixují zezadu do obratlových těl jako tzv. transpedikulární šrouby. Speciálním instrumentáriem nejdříve obnovíme výšku obratlového těla, potom upravíme fyziologické zakřivení v postižené oblasti a fixujeme. 18 Následně místo komprese, tj. defekt v obratlovém těle, vyplňujeme štěpy spongiosní kosti, většinou z lopaty kosti kyčelní. V případech úplného roztříštění, nebo destrukce z jiných důvodů, nahrazujeme obratlové tělo kostěným štěpem, nebo titanovou náhradou těla doplněnou o vlastní spongiosní kost. Titanová protéza udržuje výšku obratlového těla a osovou pevnost. Kost, která se vhojí, udržuje stabilitu proti posunu. Hlavní výhody aktivního operačního přístupu ke zlomeninám, u kterých je operace indikována, je časná mobilizace nemocných, lepší hygienický a životní komfort během léčby. Dnes se přesouvá v naší nemocnici problém stabilizace páteře z úrovně medicínské do úrovně ekonomické. Tyto operace v nejjednodušším provedení obnáší částku cca 100 000,- Kč pouze na materiálu. Hlavní výhodou je prevence komplikací z instability páteře v místě zlomeniny a tím i předcházení dlouhodobým potížím postižených. V závěru je možné říct, že i přes rizika operační léčby, která jsou stejná jako u jiných operací, přináší aktivní léčba zlepšení průběhu a výsledků léčby, ke spokojenosti našich pacientů.
BARIATRIE - CHIRURGICKÁ LÉČBA OBEZITY Doc. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc. Pro nemocné trpící těžkým stupněm obezity, kteří nejsou úspěšní při redukci nadváhy pomocí konzervativních metod (diety, behaviorální podpora, léky), je zde ještě možnost zhubnout pomocí bariatrické chirurgie. K chirurgické léčbě morbidní obezity jsou indikováni především nemocní s těžkým stupněm nadváhy (BMI > 40 kg/ m 2 ), u nichž selhala konzervativní léčba, eventuálně nemocní s nadváhou těžšího stupně (BMI > 35 kg/ m 2 ), která je spojena se závažnými komplikacemi oběhovými, metabolickými či pohybovými. Indikaci k chirurgické léčbě provádí na základě podrobného klinického a laboratorního vyšetření společně internista-obezitolog, psycholog a chirurg specializující se na bariatrickou chirurgii. Na I. chirurgické klinice VFN a 1. LF UK v Praze se problematikou bariatrické chirurgie, tedy chirurgické léčby obezity, zabýváme od roku 1983 a dá se tedy říci, že máme v Česku v této oblasti chirurgie nejdelší zkušenosti. Zakladatelkou bariatrie na I. chirurgické klinice byla paní prof. MUDr. Marie Pešková, DrSc., za což jí patří veliké díky. V letech 1983-1986 u morbidně obézních nemocných naši lékaři prováděli vertikální gastroplastiky. Mezi léty 1986-1993 byly implantovány neadjustabilní, fixní žaludeční bandáže laparotomicky, tedy řezem. Od roku 1993, kdy jsme na naší klinice jako první na světě provedli neadjustabilní gastrickou bandáž laparoskopicky, provádíme bandáže žaludku touto miniinvazivní metodou. Od roku 1995 jsme spektrum chirurgické léčby obezity rozšířili i o adjustabilní, tedy regulovatelné žaludeční bandáže (Adjustable Gastric Band), které operujeme také laparoskopickou miniinvazivní metodou. V rámci bariatrické péče v současnosti provádíme ještě bariatrickou operaci typu žaludeční trubice (Sleeve Gastrectomy). V neposlední řadě u některých pacientů po výrazné redukci váhy po bariatrických operacích provádíme i plastiky břicha. V péči o morbidně obézní nemocné velice úzce spolupracujeme nejen s kolegy obezitology z III. interní kliniky VFN a 1. LF UK, ale i s ostatními obezitologickými pracovišti z celého Česka. Za posledních deset let jsme ošetřili bariatrickou chirurgií více jak 800 nemocných s velmi dobrým a dlouhodobým efektem poklesu hmotnosti. V poslední letech metodou bariatrické chirurgie každoročně ošetříme kolem 50 těžce obézních nemocných. Principem laparoskopické operace adjustabilní (doplňovatelné) žaludeční bandáže je rozdělení žaludku na dvě části do přibližného tvaru přesýpacích hodin. Naložením bandáže kolem žaludku dojde k vytvoření malého horního žaludečního váčku či kapsy o obsahu 20-25 ml, která komunikuje s další částí žaludku ústím o průměru 12-15 mm (obrázek 1). Principem žaludeční trubice je chirurgické odstranění velkého zakřivení žaludku se zónou produkce takzvaných hladových hormonů. Zbylý žaludek má podobu trubice (obrázek 2). 19
Idea žaludeční bandáže je založena na faktu, že bandáž nehubne za nemocné, ale že morbidně obézním pacientům pomáhá dodržovat přísnou redukční dietu bez mučivého pocitu hladu. Horní část žaludku nad bandáží se po přijetí potravy velmi brzy naplní a rozepínáním žaludeční stěny ve fundu dochází k dráždění nervových zakončení (receptorů) ve stěně a následně hypotalamických center v mozku, regulujících příjem potravy. Žaludeční trubice zase plní svoji restriktivní funkci tím, že se velice rychle naplní přijatou stravou a chybí zde již jmenovaná zóna produkce hladových hormonů. Hlavním principem obou operací je tedy omezení množství přijímané stravy! Obě operace jsou jakousi berličkou, kterou nemocní využívají při (pro ně leckdy obtížném a přísném) redukčním dietním režimu. Při požívání kalorické stravy či nápojů a alkoholu se efekt těchto operací projeví nedostatečně. Je nasnadě, že dietní omezení je velmi vhodné doplnit dostatečným energetickým výdejem. Jaký typ operace použijeme, určujeme po vzájemné dohodě s pacientem a ostatními specialisty, zabývajícími se léčbou obezity. Vlastní bariatrické operace provádíme primárně laparoskopicky v celkové anestézii. U žaludeční bandáže protáhneme kolem horní části žaludku, těsně pod kardií, směrem k vrcholu fundu žaludku bandáž a stáhneme ji kolem žaludku. Tím rozdělíme žaludek na zmiňované dvě části do tvaru přesýpacích hodin. U žaludeční trubice zase pomocí speciálních kombinovaných nástrojů laparoskopicky odřízneme celé velké zakřivení žaludku a zbylou část žaludku odstraníme z břicha ven. Zbylá část žaludku má tedy přibližný tvar trubice. V průběhu prvních tří až čtyř týdnů po operaci smí nemocní po těchto operacích pouze stravu tekutou, kašovitou. Později mohou stravu normální, racionální, ovšem za předpokladu přísného dodržování jak doporučeného složení, tak i omezení objemu potravy. Nemocní po těchto operacích nikdy nesmí jíst až do pocitu na 20 zvracení, nebo nadměrným množstvím potravy zvracení vyvolat. Množství stravy, které je možné sníst najednou, je mnohonásobně menší než bylo před operací. (Odpovídá objemu malé horní části žaludku nad bandáží, nebo objemu žaludeční trubice). Z logicky pochopitelných důvodů je nutné zcela vyloučit příjem kaloricky bohaté stravy a tekutin, alkohol nevyjímaje. Již 10 let je pro těžce obézní nemocné na I. chirurgické klinice k dispozici Ambulance pro chirurgickou léčbu obezity každé pondělí od 08:30 11:30 s možností následného vyšetření na obezitologii III. interní kliniky VFN a 1. LF UK. STARÝ ČLOVĚK NA CHIRURGII MUDr. Miroslav Ilgner, interní konziliář na chirurgii Staří lidé byli vždy považováni za nevhodné kandidáty k chirurgickému zákroku, přesto počet operací u starých lidí v současné době dramaticky vzrostl. Zlepšování chirurgických technik a demografické imperativy stárnoucí společnosti si vyžádaly nový pohled na starého člověka. Absolutní většina neandrtálců se nedožila padesáti let. Ještě v polovině 20. století byl věk 35 let považován za střední věk. Půl století na to se věková skupina nad