Leoš Ungermann Radiodiagnostické oddělení Pardubická krajská nemocnice, a.s.
SAK příčiny SAK Trauma Aneuryzma 72% netraumatických příčin Cévní malformace Cé í lf 10% netraumatických příčin % i ký h říči Vaskulopatie (amyloidová angiopatie, ) Žilní trombóza Provalení intraparenchymové hemorhagie Tumory infekce koagulopatie Tumory, infekce, koagulopatie, Benigní perimezencefalické žilní krvácení v ZJL až v 10% nejasná příčina (hypertenze?, trombotizované aneuryzma či AVM?)
Diagnostika SAK Výpočetní tomografie (CT) zlatý standard první krok při CMP (standardní protokol) Magnetická rezonance (MR ) náhodný náhodný nález při vleklém či atypickém průběhu nález při vleklém či atypickém průběhu Při pozitivní nálezu SAK (aktivní radiolog!): CTAg (JKL) resp. MRAg (bez KL) Přesnost 89% resp. 90% Př t 8 % % Senzitivita 96% a 61% nad 3mm; 94% a 38% pod 3mm p
CT u SAK Hyperdenzní extraaxiálně kopírující sulky Senzitivita a specificita vysoká f á až 100% v akutní fázi, ž í fá celkově 60 90% (u drobných SAH kompletní resorpce za 48 hod, větší za 5 7 dní, expanzivně se chovající za týdny) p j ý y) Typické rozložení SAH dle lokalizace zdroje (aneuryzmatu): ACoA symetrický SAH s maximem v přední interhemisferální cisterně PCoA ACI asymetrický SAH s maximem v suprasellárních cisternách PCoA, ACI a Sylviově fisuře na straně aneuryzmatu ACM asymetrický SAH s maximem Sylviově fisuře s maximem při její bazi, může vytvářet i intraparenchymovou hemorhagii a.basillaris prepontiní cisterna Grading SAH dle tloušťky: Grade 1 není SAH Grade 2 pod 1mm šíře Grade 3 nad 1mm šíře Grade 4 SAH s provalením do parenchymu či komor (SAH nemusí být přítomen) čím vyšší stupeň tím horší prognóza, obdobně klinická klasifikace Hunt Hess
CTAG u SAK Podání k.l. IV Podání k l IV 60 60 100ml JKL, 3 5 ml/s 100ml JKL, 3 5 ml/s (kanyla) CAVE nefrotoxicita, alergoidní reakce Rozsah zobrazení dle možností CT přístroje od Ao oblouku až po vrchlík Cíl: určit zdroj hemoragie aneuryzma AVM jiné aneuryzma, AVM, jiné Negativní CT nevylučuje přítomnost aneuryzmatu! Dynamické CTAG é skenování ve více fázích podání k.l. á í í fá í á í možnost posoudit dynamiku sycení cév u AVM
MR u SAK Nízká senzitivita u T1w a T2w obrazů FLAIR sekvence vysoká senzitivita (jako CT), nízká specificita p hyperintezita yp (zánět, leptomeningeální rozsev, kyslík, pulzace, ) T2* degradační produkty hemoglobinu (omezená detekabilita rychlé ředění a resorpce hematokrit pod 5 %, koncentrace deoxyhemoglobinu 28 %) Proti CT: P ti CT lepší tkáňový kontrast lepší diagnostika alternativních diagnóz delší doba vyšetření horší dostupnost pacienta při vyšetření bez radiační zátěže CAVE k CAVE kontraindikace MR (u pacientů přímo z terénu ) i dik MR ( i ů ří é )
MRAg TOF angiografie nekontrastní angiografie (založena na principu flow void fenoménu odtékajících protonů) Dle použitého MR přístroje p p j obecně nižší prostorové rozlišení než CTAG, pouze intrakraniální tepny v okolí Willisova kruhu (rozsah cca 8 10cm) Cíl jako u CTAg Proti CTAg: bez rizik JKL, bez radiace více náchylné na pohybové artefakty í á h l é h b é t f kt menší rozsah zobrazení, nižší rozlišení (3mm)
Aneuryzma zdroj a směr d j ě 85 % cévy Willisova kruhu (ACoA 25%, ACoP 18%, ACM bifurkace 25% distální ACM 5%, ICA bifurkace 4%, a.oftalmica 5, 4, 4%, a.choriodea 4, ant. 4%) 4 ) 15 % infratentoriálně (a.basilaris bifurkace 7%, kmen 3%, PICA 3%, PCA 2%) při angiografii (symptomatické): ACoP 38% ACoA 36% ACM bifurkace 21% ICA bifurkace a.basilaris bifur. počet 20 30 % mnohočetné vrozené (22% mykotické) % i ů ACM á i ké k l ál ě 35% pacientů s aneuryzmatem ACM má symetrické kontralaterálně velikost do 2mm, malá 2 6mm, střední 6 12mm, velká 12 25mm, gigantické nad 25mm (25%) t ar lobularizované, dvojlaločnaté tvar l b l i é d jl l č té krvácející k á jí í zobrazení krčku je či není, šíře (úzký do 4mm, široký nad 4mm) ohraničení, stěna, vztah k okolním cévám h ič í tě t h k k l í é á
Cévní malformace AVM piální (ACI, AV), durální (a.meningeální), smíšené CT, MR snaha rozlišit (limitace A+V současně) Velikost nidu (pod 3cm,3 6 cm, nad 6cm) Lokalizace (cenná zóna senzomotorická kora, řečová, vizuální centra, ) Žilní drenáž (povrchová, hluboká) Perifokální ischemie při steal fenomenu; známky hemorhagie Sekundární aneuryzma v nidu u 4 15% U 30 % pacientů s krvácením z AVM se nezobrazí atypické cévy při MR, CT dynamické podání k.l. sycení, lépe ozřejmí průběh zásobujících tepen a drenážních žil Definitivním vyšetřením = zlatý standard DSA angiografie Kavernózní angiom Durální AV píštěl získaná léze Venózní angiom, kapilární teleangiektazie V ó í i k ilá í l i k i krvácejí vzácně k á jí á ě
K t l SAK léčbě Kontroly po SAK a léčbě Spasmy cév Willisova kruhu Transkraniální doppler CTAG, MRAG (even. s perfuzním CTAG MRAG ( f í CT, MR) CT MR) Kontrolní vyšetření po léčbě MR, MRAG (CT, CTAG) standardní protokoly (k.l. IV u MR po léčbě AVM) hodnocení promývání vaku aneuryzmatu, průchodnosti stentů, recidiv či reziduí AVM vývoj eventuálních komplikací
32 letý muž bolest hlavy
Diagnostika SAK g protokol p Výpočetní tomografie (CT) = zlatý standard první krok při CMP (standardní protokol) ( t d d í t k l) + aktivní radiolog: g CTAg nebo MRAg g ;p 3 (negativní; pod 3mm) DSA zlatý standard (negat. opakovat za 1 2 týdny) (negat. opakovat za 1 2 týdny)