Stav bezpečnosti v civilním letectví v České republice v roce 2015

Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod Stav bezpečnosti v civilním letectví v České republice v roce 2015 Ing Pavel Štrůbl Ředitel ÚZPLN 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 1

Obsah: Legislativní rámec působnosti Stav v oblasti bezpečnosti civilního letectví Analýza a šíření bezpečnostních údajů Závěr 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 2

Legislativní rámec působnosti ÚZPLN Legislativní akty Unie a působnost Ústavu: Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 996/2010 vedení nezávislého šetření leteckých nehod a vážných incidentů v civilním letectví, mezinárodní spolupráce na bázi Evropské sítě orgánů pro šetření. Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 376/2014 a prováděcí nařízení k němu shromažďování, analýza a šíření informací o událostech, které mohou představovat riziko pro bezpečnost letectví. 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 3

Změny právní úpravy působnosti Ústavu: Změna právní úpravy v zákoně č. 49/1997 Sb., o civilním letectví a prováděcím předpisu zahrnuje: Od 15. 12. 2015 se zásadním způsobem rozšiřuje odpovědnost Ústavu: vede nezávislé šetření leteckých nehod a vážných incidentů v civilním letectví v návaznosti na nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 996/2010,, plní úkoly odpovědného orgánu ČR a zveřejňuje bezpečnostní zprávu v návaznosti na nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 376/2014, je orgánem, který rozhoduje ve správním řízení o přestupcích a správních deliktech, jejichž skutkové podstaty zákon nově vymezuje. 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 4

Právní úprava zajišťuje, aby se Ústav mohl soustředit na šetření: vážných leteckých nehod a vážných incidentů civilních letadel, nehod se smrtelným zraněním v provozu sportovních létajících zařízení (SLZ), nehod letadel uvedených v příloze II nařízení č. 216/2008 a rovněž incidentů, pokud z nich lze vyvodit poučení ke zlepšení provozní bezpečnosti. Organizace v civilním letectví: Odpovědnost Ústavu mají významnou roli při analýze událostí, které jí byly hlášeny v rámci systému povinného a dobrovolného hlášení, na základě analýzy přijímají nápravná opatření. Odpovědnost organizací ACCIDENT SERIOUS INCIDENT INCIDENT 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 5

Stav bezpečnosti Obchodní letecká doprava Za dobu působnosti ÚZPLN se na území ČR v kategorii letadel s MTOW nad 5700 kg, provozovaných v obchodní letecké dopravě, nestala žádná letecká nehoda se smrtelnými následky nebo vážným zraněním osob. Rizika spojená s leteckými činnostmi souvisejícími s provozem letadel v obchodní letecké dopravě jsou na přijatelné úrovni. 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 6

Přehled celkového počtu událostí hlášených ÚZPLN v obchodní letecké dopravě. Zmíněné události zahrnují alespoň jedno letadlo s maximální schválenou vzletovou hmotností (MTOM) nad 5700 kg. 450 400 350 54 43 3 75 5 1 300 250 138 93 163 220 200 150 296 100 50 234 220 165 180 0 2011 2012 2013 2014 2015 Letecké nehody Vážné incidenty Incidenty Bez vlivu na bezpečnost Neurčeno 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 7

Vážný incident 8. 4. 2015 letounu Short SC.7 Skyvan Poloha 14 NM W LKKT (Klatovy) Při přeletu letounu zahraničního provozovatele z Landsbergu (ETSA) na LKKT zaznamenala posádka tupou ránu z prostoru pravého motoru. Současně došlo k náhlému poklesu otáček, kroutícího momentu, tlaku oleje a vysazení motoru. Pilot provedl úkony vypnutí motoru a pokračoval jednomotorovým letem na LKKT. Krátce na to posádka ucítila zápach paliva, který se šířil kabinou. Po přistání bylo zjištěno proražení spodní části krytu motoru, vnějšího pláště motoru, potahu pravé části trupu a pryžové stěny palivové nádrže. Vlivem těchto poškození došlo k úniku paliva do prostoru kabiny a pod podlahu. 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 8

Vážný incident letounu Short SC.7 Skyvan Kontrolou bylo zjištěno, že zcela chybí kolo 3. stupně turbíny. Zbytky částí turbíny byly nalezeny v motorovém prostoru. Expertíza motoru u výrobce v USA prokázala poruchu všech 3 stupňů plynové turbíny. 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 9

Vážný incident letounu Short SC.7 Skyvan Výsadkový letoun Proražení pláště motoru 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 10

Vážný incident letounu Short SC.7 Skyvan Proražení palivové nádrže 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 11

Incident 7. 5. 2015 letadla ATR 45-500 CTR Praha Ruzyně Krátce po vzletu letadla tuzemského dopravce z LKPR došlo ve výšce 700 ft AGL k závadě motoru č. 1 s okamžitým poklesem hodnoty kroutícího momentu, následovaným signalizaci nízkého tlaku oleje. Motor byl za letu vypnut. Posádka vyhlásila nouzovou situaci MAY DAY a přistála s jedním nepracujícím motorem na LKPR bez dalších událostí. Po přistání a kontrole letadla záchrannými složkami velitel nouzovou situaci ukončil a letadlo pojíždělo na stání letadel, kde cestující vystoupili normálním způsobem. Událost byla šetřena odbornou komisí dopravce a byla vydána interní závěrečná zpráva. 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 12

Incident 7. 5. 2015 letounu ATR45-500 Při rozborce motoru u Lufthansa Technik za přítomnosti zástupců dopravce a výrobce motoru bylo jako bezprostřední příčina zastavení motoru určeno odtržení lopatky nízkotlaké turbíny, která následně způsobila rozsáhlé vnitřní poškození motoru. 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 13

Incident 7. 5. 2015 letounu ATR45-500 Z podrobné analýzy výrobce motoru Pratt&Whitney Canada: K separaci části lopatky došlo v místě únavové trhliny ve stromečkovém zámku. Byla identifikována mnohočetná místa původu primární trhliny z jedné části stromečkového zámku, ovšem bez nálezu mechanického poškození nebo vady materiálu. Propagace únavové trhliny vlivem vysokocyklové únavy dosáhla cca 50% povrchu před tím, než došlo k odtržení lopatky vlivem namáhání ohybem a tahem. 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 14

Incident 1. 11. 2015 letadla Airbus A319-112 Po vzletu z EHAM (Amsterdam) Přibližně 15 minut po vzletu A319 tuzemského dopravce z EHAM, v průběhu stoupání, zaznamenala letová posádka při průletu FL 290 zřetelnou ránu a slabý otřes letadla. Posádka zjistila pokles otáček N1 motoru č. 2 a signalizaci MASTER WARNING. Situace byla posádkou vyhodnocena jako RIGHT ENGINE FAIL. Provedla postupy dle ECAM - ENG2 FAIL. Motor č. 2 v souladu s příslušným postupem vypnula. Vyhlásila stav nouze MAYDAY s požadavkem na návrat zpět do EHAM. Přistání na RWY27 na EHAM proběhlo bez problémů. Za doprovodu hasičů letadlo pojíždělo k místu odbavení, kde cestující opustili letadlo standardním způsobem. 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 15

Incident A319-112 pokračování: Při vizuální kontrole motoru CFM56-5B6/P bylo zjištěno poškození posledního stupně plynové turbíny. Ve výtokové trysce byly nalezeny kovové úlomky a únik oleje. 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 16

Incident A319-112 pokračování: Poškození HPT (High Pressure Turbine). Motor byl přepraven do Prahy, kde bylo při předběžné prohlídce a boroskopické kontrole potvrzeno značné poškození HPT (High Pressure Turbine). Po dohodě s výrobcem byl motor odeslán k odborné expertíze. 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 17

Všeobecné letectví Vývoj počtu leteckých nehod letadel s maximální vzletovou hmotností (MTOW) nad 2250 kg. Letecké nehody letadel s maximální vzletovou hmotností do 2250 kg: Většina leteckých nehod se řadí do kategorie selhání lidského faktoru. Ve srovnání s tím počet nehod a incidentů z technických příčin je nízký. Zejména se jedná o poruchy pohonné jednotky, olejového systému a poruchy dodávky paliva. 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 18

Vývoj počtu nehod letadel s MTOW nad 2250 kg na území ČR Porovnání s vývojem počtu pohybů ve FIR Praha v období 2005-2015 800000 8 750000 700000 650000 600000 550000 500000 450000 400000 350000 7 6 5 4 3 2 1 Počet pohybů ve vzdušném prostoru České republiky Počet fatálních leteckých nehod letadel s MTOM nad 2 250 kg Počet leteckých nehod letadel s MTOM nad 2 250 kg Počet zahynulých osob při fatálních leteckých nehodách letadel s MTOM nad 2 250 kg 300000 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Údaje o pohybech nezahrnují provoz letadel pro účely sportovního a rekreačního létání s MTOW do 2250 kg, které konaly neřízené lety. 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 19

Letecké nehody letadel s MTOW do 2250 kg Porovnání ukazuje na mírný pokles počtu nehod v provozu letadel v rekreačním a sportovním létání v roce 2015. Z hlediska nehod se smrtelnými následky na území ČR je nejdůležitější kategorií ztráta řízení za letu v důsledku. Většina leteckých nehod - kategorie selhání lidského faktoru. Ve srovnání s tím počet nehod a incidentů z technických příčin je nízký. Zejména se jedná o poruchy pohonné jednotky, olejového systému a poruchy dodávky paliva. 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 20

40 35 30 25 20 15 10 5 0 Vývoj počtu nehod ve všeobecném letectví na území ČR 32 Letadla s MTOW do 2250 kg a parašutistické nehody 27 25 24 24 22 Porovnání období pěti let (2011 2015) 25 38 2011 2012 2013 2014 2015 18 33 33 26 2 21 37 22 1 LN letadel (Letouny, vrtulníky, kluzáky a balóny) LN v provozu sportovních létajících zařízení Parašutistické nehody LN Bezpilotních letadel 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 21

20 Přehled počtu leteckých nehod na území České republiky dle kategorií letadel v roce 2015 20 15 10 13 12 5 0 4 3 1 Počet leteckých nehod Letouny Vrtulníky Kluzáky Balóny ULL ULK ULH a ULV PK a MPK ZK a MZK Bezpilotní letadla 0 1 4 1 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 22

Letecká nehoda 29. 3. 2015 Robinson R 44 II Les mezi obcemi Filipova Huť - Modrava Pilot provedl dne 28. 3. 2015 v odpoledních hodinách přistání na soukromé ploše na severovýchodním okraji obce Modrava. Následující den v dopoledních hodinách se rozhodl pro let do LKKO. S ohledem na aktuální povětrnostní podmínky byl pilotovi osobami blízkými let rozmlouván. V cca 10:15 SELČ pilot provedl nikým nepozorovaný odlet z plochy. Pilota krátce po 11 h kontaktovala osoba blízká mobilním telefonem, ale bez odezvy. Provozovatel vrtulníku na žádost o pomoc z aplikace sledování polohy letu zjistil, že vrtulník se nachází nedaleko místa vzletu u obce Modrava. 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 23

Letecká nehoda vrtulníku Robinson R 44 II Vrtulník v mlze narazil do vrcholků stromů a po pádu do lesa byl zničen. Pilot zraněním na místě podlehl. Příčinou bylo nesprávné rozhodnutí pilota s ohledem na stav počasí. 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 24

Letecká nehoda 12. 2. 2015 vrtulník A600 TALON, N111ZP Pole u obce Bohušovice nad Ohří Pilot v daný den prováděl druhý kontrolní traťový let VFR amatérsky postaveného vrtulníku v kategorii Experimental. Odstartoval z LKRO a na záznamu situačního zobrazení na ACC Praha se zobrazil východně od plochy SLZ Litoměřice v 900 ft AMSL. Pilot navázal spojení s FIC Praha a provedl kontrolu funkčnosti palubní radiostanice a odpovídače. Po průletu nad dráhou pokračoval v letu kurzem dráhy, stoupal do výšky 900 ft AMSL a postupně měnil kurz na 180. Poslední symbol polohy byl zaznamenán v blízkosti obce Bohušovice nad Ohří v 09:11:18 UTC, kdy se vrtulník nacházel v 1300 ft AMSL a letěl traťovou rychlostí 70 kt. 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 25

Letecká nehoda vrtulníku A600 TALON Svědci průletu nad jihovýchodním okrajem obce Bohuslavice nad Ohří zaznamenali neobvyklý zvuk vrtulníku a potom ránu, po které následoval pád vrtulníku k zemi. Po dopadu se ihned vzňal. Vrtulník byl nárazem do země a následným požárem zcela zničen. Pilot utrpěl zranění, kterým na místě podlehl. Pravděpodobnou příčinou byla náhlá ztráta řiditelnosti v důsledku nárazu listu vyrovnávacího rotoru do ocasního nosníku způsobeného poruchou řízení vyrovnávacího rotoru. Tuto poruchu pravděpodobně způsobilo nepřichycení prvku řízení-bowdenu uvnitř ocasního nosníku. Šetřením se nepodařilo prokázat, v jaké fázi stavby vrtulníku k této chybné montáži došlo. 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 26

Letecká nehoda vrtulníku A600 TALON Fotografie vrtulníku a z místa letecké nehody 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 27

Ústav v souladu mezinárodními standardy zastupuje Českou republiku při letecké nehodě nebo vážném incidentu v zahraničí, když Česká republika je: stát projekce (typového návrhu), stát výroby letadla, stát zápisu do rejstříku, stát provozovatele, nebo z důvodu smrti či vážných zranění svých občanů. 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 28

Ústav zejména koordinuje: účast při šetření na území státu události, expertízy letadlových součástí, zkoušek a jednání o pokroku v šetření, součinnost při stahování a analýze záznamů zapisovačů, distribuci informací. 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 29

Letecká nehoda Datum: 19. 2. 2015 Typ: Z 50LX Místo: Bangalore (Indie) Skupina Flying Bulls Aerobatic Team vystupovala na aerosalonu AERO India 2015 na letišti Bangalore se třemi letadly Z 50LX. Skupina měla dvě vystoupení v trvání 17 minut. První vystoupení proběhlo bez jakýchkoliv problémů. Při druhém vystoupení došlo při oblétávání dvojice třetím letounem v sudovém výkrutu ve výšce cca 300 m AGL k utržení proudnic u letadla vedoucí skupiny s následným pádem letadla na levou stranu. Tím došlo ke kontaktu vrtule letadla vedoucí skupiny s pravým křídlem letadla na levé straně a k poškození obou letadel. Oběma pilotům se podařilo bezpečně přistát. 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 30

Letecká nehoda Z 50LX - pokračování Fotografie z okamžiku střetu a poškození letadel 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 31

Letecká nehoda Datum: 8. 11. 2015 Typ: TL-2000 Sting S4 Místo: Dobrnež Slovenjske Konjice, Slovinsko Pilot ULL prováděl s cestujícím akrobatický let. Podle svědka v průběhu manévru UL letoun strmě klesal k zemi. Před nárazem do země pilot v malé výšce aktivoval záchranný systém. Obě osoby na palubě při nárazu zahynuly. 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 32

Letecká nehoda Datum: 6. 12. 2015 Typ: L-39C Místo: KAPC (Apple Valley Airport), California, USA Pilot L-39C zamýšlel provést seznamovací let s cestujícím, který měl leteckou kvalifikaci. Při vzletu po dosažení cca 100 ft nad RWY došlo podle svědků k vyšlehnutí plamene z motoru. Letoun se při velkém úhlu natažení cca 20 na konci RWY překlopil a narazil do země. Byl zničen následným požárem. Oba členové posádky zahynuli. Na šetření příčin spolupracuje NTSB s ČR jako Státem projekce a Státem výroby letounu. NTSB na základě ohledání trosek na místě letecké nehody vydal předběžnou zprávu: http://www.ntsb.gov/ WPR16FA035. V únoru proběhne detailní expertíza motoru AI-25TL. Od roku 2013 byl na letounu deaktivován systém katapultáže. 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 33

Letecká nehoda L-39C pokračování: Místo letecké nehody L-39C 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 34

Analýza a šíření bezpečnostních údajů Systém povinného a dobrovolného hlášení událostí Povinné hlášení událostí, které mohou představovat významné riziko pro bezpečnost letectví: základem systému je seznam událostí, které, v případě že nastanou, mají dotčené osoby povinnost ohlásit, události jsou rozděleny do kategorií, osoby, na které se povinnost vztahuje, stanoví právní předpis EU, podrobná klasifikace událostí je uvedena v prováděcím nařízení komise EU 2015/1018. Dobrovolné hlášení událostí, které by systém povinného hlášení nemusel zachytit nebo jiných informací souvisejících s bezpečností. 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 35

Zřízení systému podávání hlášení Ústav ve spolupráci s VUT Brno zřídil národní systém podávání hlášení. Systém je kompatibilní se softwarem ECCAIRS a používá taxonomii ICAO. 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 36

Webové stránky ÚZPLN www.uzpln.cz zajišťují letecké veřejnosti informace a přístup k systému hlášení 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 37

Fyzické osoby Povinné hlášení Uložení do národní DB Odeslání hlášení do ECR Odeslání zprávy do ECR Hlášení organizaci 72 h Hlášení na ÚZPLN Doplňující hlášení na ÚZPLN Závěrečná zpráva na ÚZPLN 72 h 72 h 1 měsíc 3 měsíce 1 měsíc 3 měsíce 2M 2M ČASOVÁ OSA Dobrovolné hlášení Hlášení organizaci Hlášení na ÚZPLN Tok hlášení je spuštěn: fyzickou osobou co nedříve, max. 72 h organizaci nebo ÚZPLN 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 38

V roce 2015 ÚZPLN obdržel celkem 863 hlášení událostí. Vývoj počtu oznámených událostí v období 2003-2015 Meziroční růst hlášení událostí za rok 2015-17,7 % 863 634 683 623 763 688 765 687 641 695 733 540 557 Počet oznámených událostí za rok 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 39

Ústav odpovídá za distribuci bezpečnostních údajů: Pro zajištění přijatelné úrovně bezpečnosti: vede národní databázi ECCAIRS, posuzuje, případně změní a schvaluje klasifikaci bezpečnostního rizika pro civilní letectví, kontroluje kvalitu údajů s cílem zvýšit jejich konzistentnost, data z národní databáze ECCAIRS jsou přímo dostupná Ministerstvu dopravy a ÚCL. Příslušným orgánům členských států EU a Komisi se data zpřístupňují prostřednictvím centrální evidence, do níž jsou předávány informace z národní databáze ECCAIRS. Ústav má zastoupení v síti analytiků při EASA. 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 40

Dotazy Prostor pro Vaše dotazy, připomínky, názory a doporučení. 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 41

Děkuji za pozornost 27. - 29. 1. 2016 Konference Žilinské univerzity v Žilině 42