IČO 0 0 1 5 9 8 1 6 IČZ smluvního ZZ 7 2 0 0 5 0 0 0 Číslo smlouvy 1 8 7 2 S 0 2 7 Název IČO Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-02 / 9.10.10 / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne 1.1.2019 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.7.2021 Datum uplatnění do 31.12.2023 Tisk Odsouhlasení formuláře Verze číslo Upraveno pro předání Typ S AMBULANTNÍ STOMATOLOGICKÉ PRACOVIŠTĚ ORDINACE ZUBNÍHO LÉKAŘE Informace, které se ZZ zavazuje poskytnout při podpisu Smlouvy a dále dle Smlouvy aktualizovat IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 7 2 0 0 5 7 2 3 NÁZEV ORDINACE STK-odd. protetické stomatologie VARIABILNÍ SYMBOL 2 1 (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. X Brno Pekařská 53 664 656 91 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 0 1 4 ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE (včetně návštěvní služby praktických lékařů) Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí 1 Přidat hodiny Smazat hodiny od do od do místo provozování Pondělí 07:00 15:30 Pekařská 53, 656 91 Brno Úterý 07:00 15:30 Pekařská 53, 656 91 Brno Středa 07:00 15:30 Pekařská 53, 656 91 Brno Čtvrtek 07:00 15:30 Pekařská 53, 656 91 Brno Pátek 07:00 15:30 Pekařská 53, 656 91 Brno Sobota Neděle - - Strana: S / 1
ZUBNÍ LÉKAŘ ZODPOVĚDNÝ ZA PÉČI POSKYTOVANOU PRACOVIŠTĚM Příjmení, jméno, titul Rodné číslo Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka LZ3 X 1.9.2010 31.12.2023 8,00 KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ Osvědčení č.j. o absolvování odborné praxe pro získání způsobilosti k samostatnému výkonu povolání zubního lékaře Datum vydání: Licence ČSK k výkonu soukromé praxe v oboru Licence č.j. Datum vydání: Doklad o nástavbové atestaci v oboru Doklad o nástavbové atestaci v oboru rok vydání Doklad o absolvování magisterského studijního programu zubní lékařství nebo stomatologie rok vydání Diplom MZ ČR dle přílohy k zák. č. 95/2004 Sb. o specializaci v oboru Diplom MZ ČR dle přílohy k zák. č. 95/2004 Sb. o specializaci v oboru rok vydání DALŠÍ DOLOŽENÁ KVALIFIKACE lékař č.j. lékař parodontolog č.j. lékař stomatochirurg č.j. lékař pedostomatolog č.j. Datum nasmlouvání: 14.3.2020 Datum do: 13.3.2023 Datum nasmlouvání: Datum do: Datum nasmlouvání: Datum do: Datum nasmlouvání: Datum do: OBOR ČINNOSTI PRACOVIŠTĚ Kód činnosti Název činnosti X P Z B praktický zubní lékař - s bonifikací INDIVIDUÁLNÍ NASMLOUVÁNÍ VÝKONŮ Ano Ne SPECIALIZOVANÉ PRACOVIŠTĚ Ano Ne Strana: S / 2
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s.2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do Import *.xml;*.csv - Seznam č. 2b Export *.csv - Seznam č. 2b SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ ZUBNÍM LÉKAŘEM PŘI REGISTRACI POJIŠTĚNCE NEBO PŘI 0 OPAKOVANÉM ZALOŽENÍ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE 1 PREVENTIVNÍ PROHLÍDKA REGISTROVANÉHO POJIŠTĚNCE 2 PÉČE O REGISTROVANÉHO POJIŠTĚNCE NAD 18 LET VĚKU 1.7.2021 31.12.2021 3 VYŽÁDANÉ VYŠETŘENÍ ODBORNÍKEM NEBO SPECIALISTOU STOMATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ REGISTROVANÉHO POJIŠTĚNCE DO DNE DOSAŽENÍ 4 10 LET V RÁMCI REGISTRACE A PREVENTIVNÍ PÉČE SIGNÁLNÍ VÝKON EPIZODY PÉČE O REGISTROVANÉHO POJIŠTĚNCE NAD 18 LET 5 VĚKU V RÁMCI AGREGOVANÉ PÉČE 1.1.2022 31.12.2023 STOMATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ A OŠETŘENÍ REGISTROVANÉHO POJIŠTĚNCE DO DNE 6 1.7.2021 DOSAŽENÍ 6 LET NEBO REGISTROVANÉHO HENDIKEPOVANÉHO POJIŠTĚNCE 31.12.2023 STOMATOLOGICKÉ OŠETŘENÍ REGISTROVANÉHO POJIŠTĚNCE OD 6 LET DO DNE 7 DOSAŽENÍ 15 LET AKUTNÍ VYŠETŘENÍ A OŠETŘENÍ NEREGISTROVANÉHO POJIŠTĚNCE - I V RÁMCI 8 POHOTOVOSTNÍ SLUŽBY 9 KLINICKÉ STOMATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ X 0 0 9 1 0 ZHOTOVENÍ INTRAORÁLNÍHO RENTGENOVÉHO SNÍMKU X 0 0 9 1 1 ZHOTOVENÍ EXTRAORÁLNÍHO RENTGENOVÉHO SNÍMKU X 0 0 9 1 3 ZHOTOVENÍ ORTOPANTOMOGRAMU X 0 0 9 1 4 VYHODNOCENÍ EXTRAORÁLNÍHO RENTGENOVÉHO SNÍMKU X 0 0 9 1 6 ANESTÉZIE NA FORAMEN MANDIBULAE A INFRAORBITALE X 0 0 9 1 7 ANESTÉZIE INFILTRAČNÍ X 0 0 9 2 0 OŠETŘENÍ STÁLÉHO ZUBU FOTOKOMPOZITNÍ VÝPLNÍ X 0 0 9 2 1 OŠETŘENÍ STÁLÉHO ZUBU PLASTICKOU VÝPLNÍ X 0 0 9 2 2 OŠETŘENÍ DOČASNÉHO ZUBU PLASTICKOU VÝPLNÍ X 0 0 9 2 4 ENDODONTICKÉ OŠETŘENÍ - DOČASNÝ ZUB X 0 0 9 2 5 PRIMÁRNÍ ENDODONTICKÉ OŠETŘENÍ - STÁLÝ ZUB - V ROZSAHU ŘEZÁKŮ A ŠPIČÁKŮ X 0 0 9 2 PRIMÁRNÍ ENDODONTICKÉ OŠETŘENÍ - STÁLÝ ZUB - V ROZSAHU MOLÁRŮ A 6 PREMOLÁRŮ X 0 0 9 3 2 LÉČBA CHRONICKÝCH ONEMOCNĚNÍ PARODONTU X 0 0 9 3 8 PŘECHODNÉ DLAHY KE STABILIZACI ZUBŮ S OSLABENÝM PARODONTEM X 0 0 9 4 SIGNÁLNÍ VÝKON EPIZODY PÉČE/KONTAKTU V SOUVISLOSTI S VYŠETŘENÍM V 4 ORDINACI ZUBNÍHO LÉKAŘE X 0 0 9 4 PREVENTIVNÍ PROHLÍDKA REGISTROVANÉHO POJIŠTĚNCE - BEZ DOKLADU 6 CELOŽIVOTNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ X 0 0 9 4 7 PÉČE O REGISTROVANÉHO POJIŠTĚNCE NAD 18 LET VĚKU I 1.7.2021 31.12.2021 X 0 0 9 4 8 SUTURA LŮŽKA X 0 0 9 4 9 BĚŽNÁ EXTRAKCE DOČASNÉHO ZUBU X 0 0 9 5 EXTRAKCE STÁLÉHO ZUBU NEBO DOČASNÉHO MOLÁRU S NERESORBOVANÝMI 0 KOŘENY X 0 0 9 5 1 CHIRURGIE TVRDÝCH TKÁNÍ DUTINY ÚSTNÍ MALÉHO ROZSAHU X 0 0 9 5 4 PERIAPIKÁLNÍ CHIRURGIE X 0 0 9 5 5 CHIRURGIE MĚKKÝCH TKÁNÍ DUTINY ÚSTNÍ A JEJÍHO OKOLÍ MALÉHO ROZSAHU X 0 0 9 5 7 OŠETŘENÍ DENTOALVEOLÁRNÍHO TRAUMATU X 0 0 9 5 8 OŠETŘENÍ ZLOMENINY ČELISTI X 0 0 9 5 9 INTRAORÁLNÍ INCIZE X 0 0 9 6 NÁSLEDNÉ OŠETŘENÍ PO CHIRURGICKÝCH VÝKONECH A OŠETŘENÍ JEJICH 1 KOMPLIKACÍ X 0 0 9 6 2 KONZERVATIVNÍ LÉČBA TEMPOROMANDIBULÁRNÍCH PORUCH X 0 0 9 6 3 INJEKCE I. M., I. V., I. D., S. C. Strana: S / 3
X 0 0 9 7 0 SEJMUTÍ FIXNÍ NÁHRADY X 0 0 9 7 1 PROVIZORNÍ OCHRANNÁ KORUNKA X 0 0 9 7 3 ÚPRAVA SNÍMATELNÉ NÁHRADY V ORDINACI X 0 0 9 7 4 ODEVZDÁNÍ STOMATOLOGICKÉHO VÝROBKU Import *.xml;*.csv - Seznam č. 1 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Export *.csv - Seznam č. 1 Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ prac Datum od Datum do Kapacita X LZ3 O 1.9.2010 31.12.2023 40,00 X LZ3 O 1.1.2017 31.12.2023 40,00 X LZ1 O 1.8.2017 31.12.2023 6,00 X LZ1 O 0,00 Import *.xml;*.csv - Seznam č. 7 Export *.csv - Seznam č. 7 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: S / 4
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Vybavení pracoviště : amalgamátor ADM 9002 397 1992 lampa Heliolux 397 1990 lampa polymerizační ESPE Elipar II Kulzer 1992 lampa Heliolux GTE Heliolux Vivade 1994-2x silamat mechanický VIVADENT 1993 souprava zubní SYSTEMATICA 1060S KaVo DENTAL Gmb 2001-3x Laser terapeutický Maestro MediCom Praha 2000 Souprava zubní KaVo 1057S KaVo EWL Leutki 1999-8x Aparát licí Combilabor CL-16 HERAEUS 1992 Artikulator typ-sam 00999999 1986-2x Artikulátor STRATOS 200 KAVO EL. 1995-3x Box lešticí Poliebox EWL 80 KaVo EWL Leutki 2000-2x Bruska mokrá 801 FILSTRADEN, San 2000 Digestoř T: L-501 DN FORMED BRNO 2000 Digestoř typ 5650 KaVo CZ, J. Hra 2000 Elektrovýtah pro silo Elektro-silolift 3 KaVo EWL Leutki 2000 Frezka turbinova typ-cl te 13770 00999999 1986 Lázeň polymerizační EWL 5518 KaVo EWL, Leutk 2000 Mikromotor Elka W+H Elbo 1993-3x Mikromotor K 10 - EWL se stol.ovládáním KaVo EWL 1996 Mikromotor K 10-EWL KaVo EWL 1996 Mikromotor KaVo K 10 EWL KaVo 1994-4x Mikromotor SCHICK C2-SF Schick Dental 1999 Nasadec technicky s el pohonem typ-evs 2 00999999 1987-2x Obrušovač sádry s frézou KaVo EWL KaVo EWL, Leutk 2000 Paralelometr typ-unit3 00999999 1988 Paralometer APF AMANN DENTALE Q 1996 Pec Dentacoloe Uni XS Heraeus Kulzer, 2000 Pec keramická CEPLATEC T: CP-100 CEPLATEC DENTAL 1996 Pec keramická VITA Vacumat 2500 Vita Zahnfabrik 1999 Pec na keramiku a vakuová pumpa CL-H 2002 397 1991 Pec na kompozit Typ: Siloc HERACUS KULZER 1995 Pec predehrivaci typ-cl-vs-2002 00999999 1987 Pec predehrivaci typ-ewl5630 00011340 1989 Pec předehřívací EWL 5636 KaVo EWL, Leutk 2000 Pec vypalovaci typ-vacumat200 00012510 1989 Pec vypalovací elektrická T: L-06 S LAC s.r.o. Rajh 1998 Pec vypalovací programovatelná HERAEUS KULZER 1996 Pila dentální DP 75 OTRUSINA 1996 Pilka kotoucova typ-itadiam 00999999 1989 Police pod předehřív. pece KaVo CZ, J. Hra 2000 Polymerátor Ivomat IP 3 IVOCLAR AG 1993 Polymerátor tlakový Ivomat IP 3 Ivoclar dental 1992 Pristroj bodovaci a letovaci typ-psi-1 00011170 1986 Pristroj cistici elektrolytick typ-s-u-unopol 00012180 1989 Pristroj odlevaci vakuovy typ-cl-g-2002 00999999 1987 Pristroj ortodont.svarovaci typ-silicouter 00999999 1988 Pristroj polymer sv prenosny typ-elipar 00999999 1989 Pristroj polymer svetelny stac typ-kuldecolxs 00999999 1988 Pristroj polymerizacni sveteln typ-translux xs 00999999 1989 Pískovač Typ: DUOSTAR 2 KOMBI BEGO 1996 Pískovač kombinovaný EWL 5423 KaVo EWL, Leutk 2000 Pískovač tříkomorový CL-FSG 3 397 1991 Přístroj desinfekční Hygojet D 74321 Durr Dental, Be 2000 Výkon 00976 bude součástí dodatku pro stomatologickou péči. Nejpozději do konce roku 2020 je zapotřebí doložit potvrzení o absolvování kurzu Strana: S / 5
zahrnujícího ošetřování pacientů s poruchou autistického spektra a jinou psychiatrickou diagnózou v rámci systému školících akcí celoživotního vzdělávání zubních lékařů. Výkon 00976 prodloužen do 30.6.2021. Nejpozději do 30.6.2021 je zapotřebí doložit potvrzení o absolvování kurzu zahrnujícího ošetřování pacientů s poruchou autistického spektra a jinou psychiatrickou diagnózou v rámci systému školících akcí celoživotního vzdělávání zubních lékařů tak, aby mohl být výkon prodloužen po dobu platnosti přílohy. Tento formulář S nahrazuje s účinností od 1.7.2021 formulář S s datem uplatnění od 1.1.2021. Elektronický podpis za Zdravotnické zařízení Elektronický podpis za Pojišťovnu Strana: S / 6