IČO 2 4 8 8 5 6 5 IČZ smluvního ZZ 0 6 0 0 0 0 0 Číslo smlouvy 2 A 0 6 A 0 0 Název IČO EUROKARDIO, s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-3 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne.5.202 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od.7.204 Datum uplatnění do 3.2.205 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 0 6 0 0 0 0 3 Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Pracoviště kardiologie ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Praha 6 Evropská 35 69 60 00 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 0 7 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 3 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 3:00 9:00 Praha 6, Evropská 69/35 Úterý 07:00 5:30 Praha 6, Evropská 69/35 Středa 3:00 9:00 Praha 6, Evropská 69/35 Čtvrtek 07:00 5:30 Praha 6, Evropská 69/35 Pátek 07:00 5:30 Praha 6, Evropská 69/35 Sobota Neděle Strana: B /
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X.7.204 3.2.3000 2,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 3:00 9:00 Úterý Středa 3:00 9:00 Čtvrtek Pátek Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 2 Počet hodin v týdnu 2 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 37,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, 2 kterým může být poskytnuta péče současně 5,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Praha 5 005 Praha 7 007 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Strana: B / 3
Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 O 8.5.205 3.2.3000 3 S3 O 5,00 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET 0 9 2 3 ANALÝZA MOČI CHEMICKY 0 9 2 5 PULZNÍ OXYMETRIE 0 9 2 7 EKG VYŠETŘENÍ 0 9 3 3 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ 0 9 2 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 0 9 2 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 0 LET 0 9 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 0 9 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET 0 9 5 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 0 9 5 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 0 9 5 2 3 EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU 0 9 5 2 5 ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU 0 9 5 2 7 PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ 0 9 5 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 3.2.204: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 0 9 5 4 7 REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 2 2 2 0 DOPPLEROVSKÉ VYŠETŘENÍ PERIFERNÍCH TEPEN NEBO ŽIL (NA JEDNÉ KONČETINĚ) 7 0 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM 7 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM 7 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM 7 EKG VYŠETŘENÍ SPECIALISTOU 7 3 SPECIALIZOVANÉ ERGOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ 7 2 9 NEINVASIVNÍ AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ KREVNÍHO TLAKU 7 2 5 ZÁKLADNÍ ERGOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ 7 2 4 0 HOLTEROVSKÉ VYŠETŘENÍ 7 2 6 0 ZÁKLADNÍ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ 7 2 6 SPECIALIZOVANÉ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ 8 9 5 UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNÉ CÉVY, T. J. MORFOLOGICKÉ A 5 DOPPLEROVSKÉ 8 9 5 7 UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DVOU A VÍCE CÉV, T. J. MORFOLOGICKÉ A DOPPLEROVSKÉ SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) Strana: B / 4
s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo 000000025 Echokardiograf v ceně 6 000 000,- EKG přístroj (cena dle reg. 000000035 listu 520 000 Kč) EKG přístroj 3 kanálový 000000036 (cena dle reg. listu 50 0 EKG přístroj 3-6 kanálový 000000038 ( cena dle reg.listu 70 000000040 EKG přístroj s displejem a ergom. programem EKG přístroj vícekanálový 000000045 modulární - cena dle reg Ergometr s nast. zátěží (cena 000000087 dle reg. listu 25 0 Ergometr s nast. zátěží (cena 000000088 dle reg. listu 65 0 0000000225 0000000380 000000038 0000000383 0000000429 0000000596 Indikátor průtoku doppler. se zapis. a progr. vyb. Monitor Holterovský - pacientská jednotka - cena d Monitor Holterovský - vyhodnocovací jednotka v cen Monitor holterovský pro tlak Oxymetr pulsní ( cena dle reg.listu 60 000,-) Sonograf II. typu včetně barev. doppler. techniky 0000000674 Ultrasonograf UZ systém echokardiografic ký, skup. 2 (2D, M-mode, CFI nebo CFM Doppler, CPA angio, bar.map., SD CPA, THI) B0B53300000 84 Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Samsung Medison EKO7 Echokardiograf - kardiovaskulární kardiovaskulární ultrazvukový ultrazvukový přístroj přístroj 07D-B-00426 BTL08SD3ECG EKG přístroj 07D-B-00426 BTL08SD3ECG EKG přístroj 07D-B-00426 BTL08SD3ECG EKG přístroj 202004829 BTL CardioPOintEG OE300 EKG přístroj s displejem a ergom. programem 07D-B-00426 BTL08SD3ECG EKG přístroj vícekanálový modulární 202004829 Ergoselect 00P +NIBP Ergometr s nast. zátěží 202004829 Ergoselect 00P +NIBP Ergometr s nast. zátěží Samsung Medison EKO7 Indikátor průtoku B0B53300000 kardiovaskulární doppler. se zapis. a progr..7.204 84 ultrazvukový vyb. 3.2.205 přístroj 08AE0024780,, 002, 2, 3, 4, 0025380 (7 ks) ECG Holter recorder 3/7 channel -7day Analyzátor dlouhodobých BTL 08 elektrokardiograf 08AE0026080 H300holter set ických záznamů EN CZ PL Ro (Holter) 505274, 505284, 50392, BTL 08ABPM II 50455 (4 ks) UZ systém pro všeobecné použití, duplexní B99430030 (2D + 035 kontinuální, pulsní Doppler) UZ systém echokardiografic ký, skup. (barevné mapování, kont. Doppler) Monitor Holterovský - pacientská jednotka Monitor Holterovský - vyhodnocovací jednotka Monitor holterovský pro tlak 300C203 oxymetr Oxymetr pulsní B0490003300 023 Samsung Medison EKO7 Sonograf sonda včetně kardiovaskulární barev. doppler. techniky ultrazvukový přístroj Samsung Medison EKO7 kardiovaskulární Sonograf sonda lineární ultrazvukový přístroj SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Defibrilátor primedic Defi N Defibrilátor se sítovým napájením, výr.č. 7347022286 Strana: B / 5
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 6
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A (,x,x) B (,x,x) C (,x,x) D (,x,x) E (,x,x) F (,x,x) G (,x,x) Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 7
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Nové IČP 060003, odb. 07 s účinností od.7.204 na základě souhlasu PS ze dne.6.204 a kladného VŘ 3: z 24.6.203. Strana: B / 8