IČO 2 7 2 8 3 9 3 3 Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 6 7 1 0 4 0 0 0 Číslo smlouvy 4 L 6 7 N 0 1 0 Název IČO Krajská nemocnice Liberec PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / 8.08.08 / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne 1.1.2014 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.4.2016 Datum uplatnění do 31.12.3000 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 6 7 1 0 4 0 0 4 NÁZEV PRACOVIŠTĚ Příjmová ambulance interna, ÚPS ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 1 VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Turnov 28. října 1000 511 01 SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní 1 0 1 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 1 Počet hodin v týdnu 5 Strana: CB / 1
ÚDAJE POUZE PRO OPERAČNÍ SÁL OPERAČNÍ SÁL JE SDÍLENÝ S DALŠÍM PRIMARIÁTEM OPERAČNÍ SÁL PRACUJE V REŽIMU NEPŘETRŽITÉHO PROVOZU Ano Ano Ne Ne KAPACITA OPERAČNÍHO SÁLU Počet operačních stolů Počet dospávacích lůžek Dospávací lůžka jsou sdílena s dalším operačním sálem Ano Ne SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI POUZE NA OPERAČNÍM SÁLE DLE KATEGORIÍ (úvazek 1 = 40 hodin / týden, lékaři se neuvádějí) Kapacita Kategorie pracovníka v hodinách Jiný VŠ pracovník 0,00 S4 0,00 S3 0,00 S2 0,00 SBM - Zdravotnický pracovník pod odborným dohledem - bez maturity 0,00 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 2 1 0 0 PRAVIDELNÉ OČKOVÁNÍ PODLE PŘEDPISŮ O OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ JE HRAZENO Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - PŘÍPAD, KDY OČKOVACÍ LÁTKU NA ZÁKLADĚ VOLBY HRADÍ POJIŠTĚNEC NEBO JEHO ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE 0 2 1 0 5 PRAVIDELNÉ OČKOVÁNÍ PODLE PŘEDPISŮ O OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ JE HRAZENO Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - PŘÍPAD, KDY ZULP HRADÍ PŘÍSLUŠNÁ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA 0 9 1 1 3 ODBĚR KRVE Z ARTERIE 0 9 1 1 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 0 9 1 1 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 1 2 1 PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY Strana: CB / 2
0 9 1 2 3 ANALÝZA MOČI CHEMICKY 0 9 1 2 7 EKG VYŠETŘENÍ 0 9 1 3 3 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ 0 9 1 3 5 UZ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNOHO ORGÁNU V NĚKOLIKA ROVINÁCH 0 9 1 4 1 UZ DOPPLEROVSKÉ VYŠETŘENÍ CÉV BEZ B ZOBRAZENÍ 0 9 2 1 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT 0 9 2 1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 0 9 2 1 INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 6 LÉČBY 0 9 2 1 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 0 9 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, 0 9 2 2 5 PŘÍPADNĚ EKG) 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 0 9 2 4 7 ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ LÉČEBNÁ 0 9 2 4 9 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ 0 9 5 0 7 PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM 0 9 5 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 0 9 5 1 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 0 9 5 1 9 KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA 0 9 5 2 3 EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU 0 9 5 2 5 ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU 0 9 5 2 7 PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ 0 9 5 3 2 PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ 0 9 5 4 5 REGULAČNÍ POPLATEK ZA POHOTOVOSTNÍ SLUŽBU -- POPLATEK UHRAZEN 0 9 5 4 7 REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 0 9 5 5 5 OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET 0 9 5 6 3 VÝKON ÚSTAVNÍ POHOTOVOSTNÍ SLUŽBY 1 1 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 1 1 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 1 1 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 1 1 0 2 4 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU - PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ 1 1 0 2 5 SUPERKONZILIÁRNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 1 1 1 1 1 EKG VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 1 2 1 1 0 FUNKČNÍ TEPENNÉ TESTY 1 2 1 4 TRENDELENBURGŮV NEBO PERTHESŮV FUNKČNÍ ŽILNÍ TEST (NA JEDNÉ 0 KONČETINĚ) 1 2 2 2 0 DOPPLEROVSKÉ VYŠETŘENÍ PERIFERNÍCH TEPEN NEBO ŽIL (NA JEDNÉ KONČETINĚ) 1 3 0 5 1 CÍLENÁ EDUKACE DIABETIKA 1 4 1 1 0 DYNAMICKÉ TESTY V ENDOKRINOLOGII 1 5 1 1 0 ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ DIAGNOSTICKÁ 1 5 1 3 5 DIAGNOSTIKA A NECHIRURGICKÁ TERAPIE PÍŠTĚLÍ ABDOMINÁLNÍ OBLASTI 1 5 1 8 0 RYCHLÝ UREÁZOVÝ TEST (CLO TEST) 1 5 3 7 PUNKCE TENKOU JEHLOU JAKÉHOKOLIV BŘIŠNÍHO ORGÁNU DIAGNOSTICKÁ ČI 0 LÉČEBNÁ - PŘIČTI K PŘÍSLUŠNÉMU KÓDU SONOGRAFIE NEBO CT 1 5 3 7 4 NECÍLENÁ JATERNÍ BIOPSIE 1 7 1 1 3 SPECIALIZOVANÉ ERGOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ 1 7 1 2 0 FARMAKOLOGICKÝ TEST K DIAGNOSTICE ISCHEMIE MYOKARDU 1 7 1 2 9 NEINVASIVNÍ AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ KREVNÍHO TLAKU 1 7 2 1 5 ZÁKLADNÍ ERGOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ 1 7 2 4 0 HOLTEROVSKÉ VYŠETŘENÍ Strana: CB / 3
1 7 2 6 0 ZÁKLADNÍ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ 1 7 2 6 1 SPECIALIZOVANÉ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ 1 7 2 6 3 SPECIALIZOVANÁ KONTRASTNÍ ECHOKARDIOGRAFIE 1 7 2 6 5 SPECIALIZOVANÁ ZÁTĚŽOVÁ ECHOKARDIOGRAFIE DYNAMICKÁ LÉČEBNÁ VENEPUNKCE - TERAPEUTICKÝ VÝKON U PACIENTŮ S DIAGNÓZOU 2 2 1 0 9 POLYCYTEMIA RESP. POLYGLOBULIE (ERYTROCYTÓZA) Z DŮVODU SYMPTOMATICKÉ LÉČBY 2 2 1 1 0 PUNKCE UZLINY TENKOU JEHLOU A ASPIRACE 2 2 1 1 4 PUNKCE KOSTNÍ DŘENĚ A ASPIRACE 2 2 1 1 6 NECÍLENÁ PUNKCE SLEZINY TENKOU JEHLOU A ASPIRACE 2 5 1 3 9 BIOPSIE PLIC NEBO PLEURY PUNKČNÍ 5 1 4 2 3 DIVULZE ANU EV. S VYNĚTÍM CIZÍHO TĚLESA A MANUÁLNÍM VYBAVENÍM STOLICE 5 7 2 4 3 HRUDNÍ PUNKCE 7 6 2 1 1 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU 7 6 2 1 3 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU DLOUHODOBÁ 7 6 2 1 VÝPLACH MĚCHÝŘE, ODSTRANĚNÍ KOAGUL, EV. INSTILACE TERAPEUTIKA DO 7 MĚCHÝŘE (KATETRIZACE NENÍ ZAPOČTENA) SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB / 4
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Příloha platí od 1.4.2016. Strana: CB / 5
PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 Informativní část SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ 0 1. 0 4. 2 0 1 6 Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 1 IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 6 7 1 0 4 0 0 4 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Analytická jednotka cena dle 0000000009 reg. listu 500 000,- Defibrilátor s monitorem 0000000102 (cena dle reg. listu 300 0000000125 0000000134 0000000136 0000000138 0000000140 0000000145 0000000156 Echokardiograf v ceně 6 000 000,- EKG přístroj (cena dle reg. listu 180 000 Kč) EKG přístroj 3 kanálový (cena dle reg. listu 150 0 EKG přístroj 3-6 kanálový ( cena dle reg.listu 70 EKG přístroj s displejem a ergom. programem EKG přístroj vícekanálový modulární - cena dle reg Elektrokardiograf 12ti svodový - cena dle reg. lis Ergometr s nast. zátěží (cena 0000000187 dle reg. listu 125 0 Ergometr s nast. zátěží (cena 0000000188 dle reg. listu 165 0 Indikátor průtoku doppler. 0000000225 se zapis. a progr. vyb. Monitor Holterovský - 0000000380 pacientská jednotka - cena d UZ systém echokardiografic ký, skup. 2 (2D, M-mode, CFI nebo CFM Doppler, CPA angio, bar.map., SD CPA, THI) Počet přístr. 2499 1 Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Aloka co.ltd Japonsko UZ Aloka SSD 5500 2641 1 GEHE GE Defibrilátor 2499 1 Aloka co.ltd Japonsko UZ Aloka SSD5500 2655 1 Medizinetechnik EKG 2655 1 Medizinetechnik EKG 2655 1 Medizinetechnik EKG 2655 1 Medizinetechnik EKG 2655 1 Medizinetechnik EKG 2456 1 Medizinetechnik EKG 2463 1 Hellige GE Ergometr 2463 1 Hellige GE Ergometr 2499 1 Aloka co.ltd Japonsko UZ Aloka SSD5500 2467 1 AGRN0021 Cardiette Strana: CB / 6