IČO 4 6 7 0 9 0 3 7 Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 5 2 6 0 2 0 0 0 Číslo smlouvy 4 U 5 2 P 0 1 7 Název IČO Helios CV s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 8.08.08 /4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne 1.4.2014 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.6.2016 Datum uplatnění do 31.12.2016 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 5 2 6 0 2 0 0 6 Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Fyzioterapeutické pracoviště - Chomutov ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Chomutov Nám. Dr. Beneše 1138 430 01 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 9 0 2 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 1 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 07:00 17:30 Nám. Dr. Beneše 1138, 430 01 Chomutov Úterý 07:00 17:30 Nám. Dr. Beneše 1138, 430 01 Chomutov Středa 07:00 17:30 Nám. Dr. Beneše 1138, 430 01 Chomutov Čtvrtek 07:00 17:30 Nám. Dr. Beneše 1138, 431 01 Chomutov Pátek 07:00 14:00 Nám. Dr. Beneše 1138, 431 01 Chomutov Sobota Neděle Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka K3 X 1.11.2003 31.12.2016 4 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 15:00 Úterý 07:00 15:00 Středa 07:00 15:00 Čtvrtek 07:00 15:00 Pátek 07:00 15:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, 1 2 kterým může být poskytnuta péče současně 153,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Chomutov 0422 Strana: B / 3
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita K3 O 1.11.2003 31.12.2016 25,00 K3 O 1.4.2010 31.12.2016 8,00 K3 O 1.9.2013 31.12.2016 4 K3 O 1.1.2007 31.12.2016 K3 O 1.11.2011 31.12.2016 4 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 2 1 0 0 1 KOMPLEXNÍ KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 1.6.2016 31.12.2016 2 1 0 0 2 KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 1.6.2016 31.12.2016 2 1 0 0 3 KONTROLNÍ KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 1.6.2016 31.12.2016 2 1 0 1 7 VYŠETŘENÍ S POUŽITÍM PŘÍSTROJE 1.6.2016 31.12.2016 2 1 1 1 3 FYZIKÁLNÍ TERAPIE II 1.6.2016 31.12.2016 2 1 1 1 7 FYZIKÁLNÍ TERAPIE IV 1.6.2016 31.12.2016 2 1 2 1 1 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA SKUPINOVÁ TYP I., 3-5 LÉČENÝCH 1.6.2016 31.12.2016 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA - INSTRUKTÁŽ A ZÁCVIK PACIENTA A JEHO 2 1 2 1 5 RODINNÝCH PŘÍSLUŠNÍKŮ 1.6.2016 31.12.2016 2 1 2 1 9 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA INDIVIDUÁLNÍ POD DOHLEDEM NA PŘÍSTROJÍCH 1.6.2016 31.12.2016 2 1 2 2 1 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA NA NEUROFYZIOLOGICKÉM PODKLADĚ 1.6.2016 31.12.2016 2 1 2 2 5 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA INDIVIDUÁLNÍ - KONDIČNÍ A ANALYTICKÉ METODY 1.6.2016 31.12.2016 2 1 3 1 5 VODOLÉČBA II 1.6.2016 31.12.2016 2 1 3 1 7 VODOLÉČBA III 1.6.2016 31.12.2016 2 1 4 1 3 TECHNIKY MĚKKÝCH TKÁNÍ 1.6.2016 31.12.2016 2 1 4 1 5 MOBILIZACE PÁTEŘE A PERIFERNÍCH KLOUBŮ 1.6.2016 31.12.2016 2 1 7 1 3 MASÁŽ REFLEXNÍ A VAZIVOVÁ 1.6.2016 31.12.2016 2 1 7 1 7 INDIVIDUÁLNÍ LTV - NÁCVIK LOKOMOCE A MOBILITY 1.6.2016 31.12.2016 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. 0000000484 Přístroj diagnostický 1 1 Endomed 0000000507 Přístroj pro kombinovanou elektroléčbu 27895 1 BEAUTYLINE 0000000511 Přístroj pro LTV 1 1 Dynatron 0000000527 Přístroje do 100 000 Kč, určené pro fyzioterapii ( 1 1 Dynatron Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Rehabilitační přístroj pro IF proudy a stimulaci (výkon 21017) Přístroj pro kombinovanou elektroléčbu BTL-09 (výkon 21117) Přístroj pro LTV (výkon 21219) Elektroléčebný přístroj (výkon 21113) 1.6.2016 31.12.2016 1.6.2016 31.12.2016 1.6.2016 31.12.2016 1.6.2016 31.12.2016 Strana: B / 4
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do BTL 07 - Ultrazvuk 1 1.5.2014 31.12.2016 BTL 10 1 1.5.2014 31.12.2016 BTL 6 1 1.5.2014 31.12.2016 Vodoléčebné vany 3 1.5.2014 31.12.2016 Beautyline BTL 9 1 1.5.2014 31.12.2016 Endomed 582 1 1.5.2014 31.12.2016 Vacotron 560 1 1.5.2014 31.12.2016 BTL 9 1 1.5.2014 31.12.2016 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 5
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Potvrzení-Školící místo v elektroterapii se zaměřením na elektrodiagnostiku a elektrostimulaci Potvrzení-Kurs preventivních cvičení vertebrogenních poruch Kurz-Komplexní terapie bederní páteře a pánevního pletence Diplom-Cvičení v těhotenství a po porodu Certifikát-Noha-funkce, diagnostika a léčba Osvědčení-Stabilita pánve a žeber ve vazbě na osový orgán Kurz-Posturální cvičení s využitím labilních ploch Osvědčení-Kurs diagnostiky a terapie postizometrické relaxace, měkkých a mobilizačních technik páteře a periferních kloubů Certifikát-Metoda Roswithy Brunkow a její využití v prevenci a terapii poruch pohybového aparátu Osvědčení-Metoda McKENZIE v kontextu centrované postury Osvědčení-Využití aktivní segmentální centrace u posttraumatických stavů končetin Certifikát-Posturální terapie s důrazem na hluboký stabilizační systém I, II Osvědčení-SM systém Certificate-Fuctional Exercise Progression: An International Approach Kurz-Testování a trénink funkční dynamické stabilizace Osvědčení-Posturální proprioceptivní terapie segmentální instability podle MUDr. Eugena Raševa Osvědčení-Stabilizační cvičení v zóně ramenního pletence Certifikát-Aplikační techniky ve fyzikální terapii Certifikát-Storz Medical Masterpuls MP100 Osvědčení-Kurs diagnostiky a terapie postizometrické relaxace, měkkých a mobilizačních technik páteře a periferních kloubů Potvrzení-Hluboký stabilizační systém Potvrzení-Kineziologický rozbor Potvrzení-Syndrom karpálního tunelu Potvrzení-Neinvazivní laserová terapie Osvědčení-Kinesiotaping Osvědčení-Stabilita pánve a žeber ve vazbě na osový orgán Osvědčení-Stabilizační terapie s oscilujícími tyčemi-propriomed podle MUDr. Eugena Raševa Certifikát-Proprioceptivní neuromoskulární facilitace Osvědčení-Rehabilitační kurz léčby některých druhů ženské funkční sterility metodou Ludmily Mojžíšové Potvrzení-Školící akce vedená Prof. MUDr. Karlem LEWITEM, DrSc. Certifikát-Posturální poruchy s rehabilitace dětí a dospívajících Potvrzení-Vadné držení těla u dětí skoliózy, dyspraxie Certifikát-Aplikační techniky ve fyzikální terapii Potvrzení-Komplexní rehabilitace ramenního kloubu Potvrzení-Poškození měkkých částí kolenního kloubu a následná rehabilitace Osvědčení-Terapeutické využití Kinesio Tapu Strana: B / 7
Strana: B / 8