IČO 2 9 2 8 7 9 IČZ smluvního ZZ 0 3 3 0 0 0 0 Číslo smlouvy 6 A 0 3 A 3 0 Název IČO Chirurgie Praha, s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-2 / 7.07.07 /4_0 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..206 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..206 Datum uplatnění do 3.2.3000 Typ A PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 0 3 3 0 0 0 3 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV ORDINACE VARIABILNÍ SYMBOL MUDr. Lubor Marek - Chirurgie (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Praha 3 Vinohradská 76 30 00 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 0 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu Počet hodin poskytování péče v týdnu 3 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 07:30 :00 Vinohradská 76, Praha 3 Úterý 07:30 :00 Vinohradská 76, Praha 3 Středa 07:30 :00 Vinohradská 76, Praha 3 Čtvrtek 07:30 :00 Vinohradská 76, Praha 3 Pátek 07:30 :00 Vinohradská 76, Praha 3 Sobota Neděle Strana: A /
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X..203 3.2.3000 38,00 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: A / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 38,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic. lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: A / 3 li.0
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 0 9 7 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 0 LET 0 9 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET 0 9 2 NEODKLADNÁ PÉČE POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM Á 0 MINUT 0 9 2 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 0 MINUT 0 9 2 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 0 9 2 INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 6 LÉČBY 0 9 2 7 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 0 LET 0 9 2 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 0 LET 0 9 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 0 9 2 2 INFÚZE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 0 LET 0 9 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET 0 9 2 2 7 I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 0 9 2 3 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 0 9 2 3 7 0 CM2 0 9 2 3 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO CM 0 9 2 4 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 0 CM2-30 CM2 0 9 2 4 9 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ 0 9 2 PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY 0 9 2 3 UVOLNĚNÍ PREPUCIA, VČETNĚ NEOPERAČNÍ REPOZICE PARAFIMOZY 0 9 0 7 PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM 0 9 0 9 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA 0 9 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 0 9 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 0 9 9 KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA 0 9 2 ČAS LÉKAŘE STRÁVENÝ DOPRAVOU ZA PACIENTEM V RÁMCI NÁVŠTĚVY Á 0 MIN. 0 9 2 3 EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU 0 9 2 ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU 0 9 2 7 PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ 0 9 3 2 PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ 0 9 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 3.2.204: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 0 9 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 0 9 OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET 4 0 2 REKTOSKOPIE 9 8 2 SKLEROTISACE HEMOROIDŮ 4 4 2 9 ELEKTROKAUSTIKA, DIATERMOKOAGULACE DROBNÝCH KOŽNÍCH LÉZÍ ( SEZENÍ) 4 4 2 2 DALŠÍ SKLEROTIZACE METLIČKOVÝCH A RETIKULÁRNÍCH VARIXŮ NEBO HEMANGIOMŮ 4 4 2 2 3 SKLEROTERAPIE ŽILNÍCH SPOJEK A REZIDUÍ PO OPERACI VARIXŮ Strana: A / 4
4 4 2 2 SKLEROTERAPIE METLIČKOVITÝCH A RETIKULÁRNÍCH VARIXŮ NEBO HEMANGIOMŮ 4 4 2 4 SNESENÍ MNOHOČETNÝCH MOLUSEK 0 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM OPERACE CYSTY NEBO HEMANGIOMU NEBO LIPOMU NEBO PILONIDÁLNÍ CYSTY 2 3 BIOPSIE MAMMY JEHLOU, JEDNA I VÍCE 2 3 3 EXCIZE TUMORU MAMMY NEBO ODBĚR TKÁNĚ PRO BIOPSII 2 3 PARCIÁLNÍ NEBO KLÍNOVITÁ RESEKCE MAMMY S BIOPIÍ NEBO BEZ NEBO MASTEKTOMIE JEDNODUCHÁ 4 2 3 DIVULZE ANU EV. S VYNĚTÍM CIZÍHO TĚLESA A MANUÁLNÍM VYBAVENÍM STOLICE 8 ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE,..206 DRENÁŽ 3.2.3000 8 OŠETŘENÍ NEHTU NA RUCE, NOZE (FENESTRACE, PARCIÁLNÍ NEBO RADIKÁLNÍ 7 ABLACE) 8 8 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ NAD 30 CM^2 8 2 SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY 8 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - RUKA, PŘEDLOKTÍ 8 3 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - PRSTY, RUKA, PŘEDLOKTÍ 8 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ HORNÍ KONČETINY 8 7 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - CELÁ HORNÍ KONČETINA - PROVEDENÝ LÉKAŘEM 8 9 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - NOHA, BÉREC 8 6 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - NOHA, BÉREC 8 6 3 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ DOLNÍ KONČETINY 8 6 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ NA DOLNÍ KONČETINĚ 8 6 7 PŘIPEVNĚNÍ NÁŠLAPNÉHO PODPATKU NA STÁVAJÍCÍ SÁDROVÝ OBVAZ 8 6 9 SEJMUTÍ CIRKULÁRNÍ SÁDROVÉ FIXACE NA KONČETINÁCH 8 7 0 DOTOČENÍ SÁDROVÉHO OBVAZU 8 7 FIXACE ZLOMENINY KLÍČKU DELBETOVÝMI KRUHY 8 7 3 SLOŽITÝ MĚKKÝ FIXAČNÍ OBVAZ 8 7 PŘILOŽENÍ MĚKKÉHO OBVAZU (ZINKOKLIH, ŠKROBOVÝ OBVAZ) NA DOLNÍ NEBO HORNÍ KONČETINU 8 7 7 PŘILOŽENÍ LÉČEBNÉ POMŮCKY - ORTÉZY 3 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE JEDNÉ FALANGY - METAKARPU, VČETNĚ ZLOMENINY BENETOVY 3 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE FALANGY - METAKARPU, KAŽDÁ 2 DALŠÍ NA STEJNÉ STRANĚ - PŘIČTI 3 7 ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE LOKETNÍHO KLOUBU NEBO HLAVIČKY RADIA 3 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENIN PŘEDLOKTÍ, LOKTE, PAŽE NEBO PLETENCE PAŽNÍHO 9..206 A LUXACE GLENOHUMERÁLNÍHO KLOUBU 3.2.3000 3 4 NÁPLASŤOVÁ FIXACE ZLOMENINY KOSTNÍHO ČLÁNKU NEBO MEZIČLÁNKOVÉ LUXACE PRSTCŮ NOHY 3 4 ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KOLENNÍHO KLOUBU NEBO PATELY 3 SUTURA ŠLACHY EXTENSORU RUKY A ZÁPĚSTÍ 3 7 SUTURA NEBO REINSERCE ŠLACHY FLEXORU RUKY A ZÁPĚSTÍ 6 PRIMÁRNÍ OŠETŘENÍ TRAUMATICKÉ TETOVÁŽE Á 20 MIN. 6 3 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE - 0 CM 6 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE NAD 0 CM 6 2 9 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 0 CM 6 3 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA VÍCE NEŽ 0 CM 6 2 4 7 OPERACE KARPÁLNÍHO TUNELU 6 2 3 PALM. APONEUREKTOMIE U DLAŇOVÉ FORMY DUPUYTRENOVY KONTRAKTURY 6 2 ROZŠÍŘENÁ APONEUREKTOMIE U FORMY DUPUYTRENOVY KONTRAKTURY S KONTRAKTUROU PRSTU 6 2 0 PŘEVAZ POPÁLENINY V ROZSAHU OD % DO 0 % A EV. SPRCHA 6 2 2 0 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ (NOS, TVÁŘ, RET, UCHO, SKALP, KRK, VÍČKO) Strana: A /
6 2 3 0 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ PRSTU RUKY, NOHY NEBO PLOCHA DO 0 CM^2 6 2 0 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, OSTATNÍ DO % 6 2 6 0 POPÁLENI - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, - 0 % POVRCHU ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNÍCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH) - PRST RUKY A NOHY NEBO 6 2 4 3 0 PLOCHA DO 0 CM^2 6 2 6 0 ODBĚR DERMOEPIDERMÁLNÍHO ŠTĚPU DO % POVRCHU TĚLA 6 6 2 7 MANIPULACE V CELKOVÉ NEBO LOKÁLNÍ ANESTÉZII 6 6 2 7 SPIKA RAMENE, ABDUKČNÍ FIXACE - SÁDROVÁ - PROVEDENÁ LÉKAŘEM 6 6 2 3 SCHANZŮV LÍMEC - SÁDROVÁ FIXACE - PROVEDENÁ LÉKAŘEM 6 6 4 2 BIOPSIE, INCIZE A DRENÁŽ NA RUCE ČI ZÁPĚSTÍ 6 6 6 9 EXCIZE / EXSTIRPACE FALANGY NA NOZE 6 6 6 9 7 EXCIZE / EXSTIRPACE HLAVIČKY METATARZU - JEDNA 6 6 8 INJEKCE DO BURZY, GANGLIA, POCHVY ŠLACHOVÉ 6 6 8 3 ODSTRANĚNÍ OSTEOSYNTETICKÉHO MATERIÁLU 6 6 8 2 PERKUTÁNNÍ FIXACE K-DRÁTEM 6 6 8 3 3 ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z RÁNY 6 6 8 3 INCIZE A DRENÁŽ ŠLACHOVÉ POCHVY 6 6 8 3 7 EXSTIRPACE BURZY NEBO GANGLIA - POVRCHOVÁ 6 6 8 3 OTEVŘENÁ BIOPSIE MĚKKÝCH TKÁNÍ 6 6 8 9 7 EXCIZE / EXSTIRPACE BAKEROVY CYSTY SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. 00000004 Rektoskop 002 Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Richard Wolf- GMBH Rektoskop SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Vybavení chirurgického sálku, který má MUDr.Nová /3 pronajatý, kopie smluvy doložena SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: A / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Příloha č. 2 k nové smlouvě s platností od..206. PZS přebírá ze smlouvy č. 3A03A30 referenční údaje, modifikované ve vazbě na změnu rozsahu nasmlouvané zdravotní péče. Podle dohody smluvních stran poskytovatel poskytuje zdravotní služby výhradně v registrovaném místě poskytování zdravotních služeb na adrese pracoviště IČP 0330003 Vinohradská 76, Praha 3, 30 00. PKČ pracoviště 0,. PZS garantuje, že přístrojové vybavení a jeho údržba odpovídá platné legislativě. Strana: A / 7