IČO 2 4 1 4 3 0 2 2 IČZ smluvního ZZ 3 1 1 0 2 0 0 0 Číslo smlouvy 6 S 3 1 D 0 0 1 Název IČO Medevac, s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.4.2016 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.4.2016 Datum uplatnění do 31.12.2017 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 3 1 1 0 2 7 9 9 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL PPNP ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Mutějovice Husova 305 270 07 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 7 9 9 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE přetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu 1 6 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota děle Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.4.2016 31.12.2017 2 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 08:00 19:00 Úterý 08:00 15:30 Středa 08:00 15:30 Čtvrtek 08:00 15:30 Pátek 08:00 12:30 Sobota děle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 2 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 144,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 6 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 6 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer 10 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 12 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 8 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 4 18 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Další státy (pouze pracoviště DZS, ZZS) Seznam okresů a krajů Název Kód Rakovník 020C NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita DD S 1.4.2016 31.12.2017 2 L3 S 1.4.2016 31.12.2017 2 S3 S 1.4.2016 31.12.2017 2 S3 S 1.4.2016 31.12.2017 2 lic.1 S4 S 1.4.2016 31.12.2017 2 DD S 1.4.2016 31.12.2017 2 L3 S 1.4.2016 31.12.2017 2 L3 S 1.4.2016 31.12.2017 2 DD S 1.4.2016 31.12.2017 2 S3 S 1.4.2016 31.12.2017 2 DZS S 1.4.2016 31.12.2017 2 DD O 1.4.2016 31.12.2017 4 S3 S 1.4.2016 31.12.2017 2 DZS S 1.4.2016 31.12.2017 2 DD S 1.4.2016 31.12.2017 2 L3 S 1.4.2016 31.12.2017 2 S4 S 1.4.2016 31.12.2017 2 L3 S 1.4.2016 31.12.2017 2 DI S 1.4.2016 31.12.2017 2 DI O 1.4.2016 31.12.2017 4 L3 O 1.4.2016 31.12.2017 4,00 DI S 1.4.2016 31.12.2017 2 S3 S 1.4.2016 31.12.2017 2 S3 S 1.4.2016 31.12.2017 2 L2 S 1.4.2016 31.12.2017 2 L3 S 1.4.2016 31.12.2017 2 L2 S 1.4.2016 31.12.2017 2 DZS S 1.4.2016 31.12.2017 2 S3 S 1.4.2016 31.12.2017 2 DZS S 1.4.2016 31.12.2017 2 S3 S 1.4.2016 31.12.2017 2 L1 S 1.4.2016 31.12.2017 2 L1 S 1.4.2016 31.12.2017 2 L1 S 1.4.2016 31.12.2017 2 S3 S 1.4.2016 31.12.2017 2 S4 S 1.4.2016 31.12.2017 2 DI S 1.4.2016 31.12.2017 2 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 6 7 0 0 (VZP) POMOCNÝ KÓD PRO ODB. 709 1.4.2016 31.12.2017 NEODKLADNÁ PÉČE, SLEDOVÁNÍ A TRANSPORT PACIENTA ZDRAVOTNICKÝM 0 6 7 1 9 ZÁCHRANÁŘEM NEBO VŠEOBECNOU SESTROU SE SPECIALIZOVANOU ZPŮSOBILOSTÍ V OBORU SESTRA PRO INTENZIVNÍ PÉČI Á 15 MINUT V REŽIMU PŘEPRAVY PACIENTŮ NEODKLADNÉ PÉČE 1.4.2016 31.12.2017 Strana: B / 4
7 9 1 1 4 7 9 2 0 1 7 9 2 0 2 ODBORNÁ NEODKLADNÁ PÉČE Á 15 MINUT POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM V REŽIMU PŘEPRAVY PACIENTŮ NEODKLADNÉ PÉČE 1.4.2016 31.12.2017 ODBORNÁ NEODKLADNÁ PÉČE Á 15 MINUT POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM V REŽIMU PŘEPRAVY PACIENTŮ NEODKLADNÉ PÉČE PŘI CESTĚ PRO PACIENTA DO ZAHRANIČÍ 1.4.2016 31.12.2017 NEODKLADNÁ PÉČE, SLEDOVÁNÍ A TRANSPORT PACIENTA ZDRAVOTNICKÝM ZÁCHRANÁŘEM NEBO VŠEOBECNOU SESTROU SE SPECIALIZOVANOU ZPŮSOBILOSTÍ V OBORU SESTRA PRO INTENZIVNÍ PÉČI Á 15 MINUT V REŽIMU PŘEPRAVY PACIENTŮ NEODKLADNÉ PÉČE PŘI CESTĚ PACIENTA DO ZAHRANIČÍ 1.4.2016 31.12.2017 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál 7 7 Jízda vozidly PPNP Strana: B / 5
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do 2SN0166 X X Renault Master 1.4.2016 31.12.2017 3SE1610 X X M- Benz 1.4.2016 31.12.2017 2SN0701 X X VW T 1.4.2016 31.12.2017 SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 3 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 3 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 3 Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Příloha č. 2 Smlouvy s účinností od 1.4.2016 Podle dohody smluvních stran poskytovatel poskytuje zdravotní služby výhradně v registrovaném místě poskytování zdravotních služeb na adrese pracoviště IČP: 31102799, Husova 305, Mutějovice, 270 07 PZS bude vykazovat ujeté kilometry s pacientem podle aktuální verze SW kilometrovníku PRO Z platného od 1. 1. 2008 s parametrem provozně výhodná trasa. VZP ČR bude provádět kontrolu vykázaných ujetých km s pojištěncem podle aktuální verze SW Kilometrovníku PRO Z platného od 1. 1. 2008. VZP ČR uhradí přepravu pacientů neodkladné péče mezi poskytovateli za podmínek soustavného poskytování neodkladné péče během přepravy výhradně v tom případě, že minimálně jeden z údajů na PKZT (ODKUD, KAM) spadá do garantované oblasti. Garantovaná oblast je územní oblast, pro kterou poskytovatel garantuje poskytnutí zdravotní služby. Poskytovatel PPNP je povinen vést zdravotnickou dokumentaci v rozsahu Záznamu o výjezdu ZZS, záznam je předán cílovému Poskytovateli, kopie záznamu je archivována v listinné nebo elektronické podobě u poskytovatele PPNP. Pro přepravu pacientů neodkladné péče v rámci, z a do garantované oblasti na území Středočeského kraje bylo dohodnuto, že úhrada skutečně ujetého počtu km bude limitována součtem dvojnásobku km vzdálenosti ODKUD-KAM byl pacient transportován a skutečně ujetých nájezdových km v maximálním počtu odpovídajícím nejbližšímu dostupnému stanovišti ÚSZS Středočeského kraje. Ze strany VZP ČR bude úhrada převozu pacienta neodkladné péče provedena i ve výjimečných případech, kdy výše uvedená podmínka nebude naplněna a pojištěnec VZP ČR bude transportován mimo smluvenou oblast, avšak výhradně v případě, kdy poskytovatel prokazatelně vyjíždí za účelem poskytnutí zdravotní služby pojištěnci na základě výzvy příslušné zdravotnické záchranné služby. V tomto případě budou VZP ČR hrazeny všechny skutečně ujeté km s tím, že úhrada skutečně ujetého počtu km je limitována v maximálně dvojnásobkem vzdálenosti ODKUD-KAM (tj. bez přístavných km). Strana: B / 7