PLATNÉ ZNĚNÍ ZÁKONA Č. 592/1992 SB., O POJISTNÉM NA VEŘEJNÉ ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ, VE ZNĚNÍ POZDĚJŠÍCH PŘEDPISŮ, S VYZNAČENÍM NAVRHOVANÝCH ZMĚN A DOPLNĚNÍ 1 Účel Předmět zákona Tento zákon upravuje výši pojistného na veřejné zdravotní pojištění (dále jen pojistné ), penále, způsob jejich placení, kontrolu, vedení evidence plátců pojistného centrálního registru pojištěnců, přerozdělování pojistného a zřízení zvláštního účtu veřejného zdravotního pojištění. * * * 3 (1) Vyměřovacím základem zaměstnance 2) je úhrn příjmů ze závislé činnosti, s výjimkou náhrad výdajů poskytovaných procentem z platové základny představitelům státní moci a některých státních orgánů a soudcům 55). které soudcům 55), které jsou nebo by byly, pokud by podléhaly zdanění v České republice, předmětem daně z příjmů fyzických osob podle zákona o daních z příjmů 3) a nejsou od této daně osvobozeny a které mu zaměstnavatel zúčtoval v souvislosti se zaměstnáním. Zúčtovaným příjmem se pro účely věty první rozumí plnění, které bylo v peněžní nebo nepeněžní formě nebo formou výhody poskytnuto zaměstnavatelem zaměstnanci nebo předáno v jeho prospěch, popřípadě připsáno k jeho dobru anebo spočívá v jiné formě plnění prováděné zaměstnavatelem za zaměstnance. * * * ČÁST TŘETÍ PŘEROZDĚLOVÁNÍ POJISTNÉHO 20 (1) Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky je povinna zřídit zvláštní účet veřejného zdravotního pojištění (dále jen "zvláštní účet"). Zvláštní účet slouží k financování hrazených služeb na základě přerozdělování pojistného a dalších příjmů zvláštního účtu podle počtu pojištěnců, jejich věkové struktury, pohlaví a nákladových indexů věkových skupin pojištěnců veřejného zdravotního pojištění. (2) K přerozdělení pojistného se použijí nákladové indexy 18 věkových skupin pojištěnců pro každé pohlaví v rozmezí od narození do 5 let, od 5 do 10 let a dále vždy po 5 letech až po věkové skupiny od 80 do 85 let a skupiny od 85 let. Tabulka věkových skupin a jejich vymezení tvoří přílohu tohoto zákona.
(3) Nákladové indexy se stanoví jako podíl průměrných nákladů na pojištěnce v dané skupině podle věku a pohlaví po odečtení části nákladů na nákladné pojištěnce podle 21a odst. 3 a průměrných nákladů na standardizovaného pojištěnce. Průměrné náklady na pojištěnce v dané skupině podle věku a pohlaví stanoví správce účtu jako průměr nákladů všech zdravotních pojišťoven na všechny pojištěnce v dané skupině podle věku a pohlaví. Průměrné náklady na standardizovaného pojištěnce stanoví správce účtu jako průměr nákladů všech zdravotních pojišťoven na ženy ve věku 15-20 let. Ke stanovení nákladových indexů podle věty první a průměrných nákladů podle věty druhé a věty třetí se použijí údaje z posledního účetně uzavřeného kalendářního roku. K tomu jsou všechny zdravotní pojišťovny povinny v termínu stanoveném pro předkládání výročních zpráv zdravotních pojišťoven sdělit správci účtu počty pojištěnců v jednotlivých věkových kategoriích podle pohlaví a celkové náklady na pojištěnce v těchto kategoriích. Správce účtu je oprávněn údaje uvedené ve větě páté požadovat i v jiném termínu, rozhodne-li tak dozorčí orgán; v takovém případě jsou zdravotní pojišťovny povinny předložit údaje ve lhůtě do 30 kalendářních dnů ode dne jejich vyžádání. (4) Zvláštní účet spravuje Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky (dále jen "správce účtu") a vede odděleně od ostatních účtů (fondů), které spravuje. (5) Na dodržování pravidel hospodaření se zvláštním účtem dohlíží dozorčí orgán ustavený k tomuto účelu. Členy dozorčího orgánu jsou zástupce jmenovaný Ministerstvem financí České republiky, zástupce jmenovaný Ministerstvem zdravotnictví České republiky, zástupce jmenovaný Ministerstvem práce a sociálních věcí České republiky, zástupce pověřený Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky, každý s jedním hlasem, a zástupci pověření ostatními zdravotními pojišťovnami, 24) kteří mají dohromady jeden hlas. Dozorčí orgán má právo vyžadovat od zdravotních pojišťoven doklady potřebné k ověření správnosti údajů poskytnutých podle 21. Zdravotní pojišťovny jsou povinny tyto doklady poskytnout. Zdravotní pojišťovně, která nesplní povinnost podle předchozí věty, může Ministerstvo financí z podnětu dozorčího orgánu uložit pokutu až do výše 500 000 Kč. Pokutu lze uložit do jednoho roku ode dne, kdy se Ministerstvo financí dozvědělo o porušení povinnosti, nejdéle však do tří let od doby, kdy povinnost měla být splněna. Pokutu lze uložit i opakovaně. Pokuta je příjmem státního rozpočtu. Pokutu nesmí zdravotní pojišťovna hradit z prostředků základního fondu zdravotního pojištění nebo z prostředků rezervního fondu. (6) Pravidla hospodaření se zvláštním účtem včetně dodatečných korekcí, podrobnosti pro uplatnění nároku podle 21a, metodiku výpočtu průměrných nákladů podle odstavce 3, nákladových indexů věkových skupin včetně oceňování a přiřazování nákladů do těchto skupin a průměrných nákladů na jednoho pojištěnce podle 21a odst. 2, jednací řád dozorčího orgánu a nákladové indexy pro příslušný kalendářní rok vydá Ministerstvo zdravotnictví po dohodě s Ministerstvem financí vyhláškou. Obecná ustanovení o přerozdělování (1) Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky zřizuje a spravuje zvláštní účet veřejného zdravotního pojištění (dále jen zvláštní účet ). Zvláštní účet slouží k přerozdělování pojistného a dalších příjmů zvláštního účtu. Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky (dále jen správce zvláštního účtu ) vede zvláštní účet odděleně od ostatních účtů a fondů, které spravuje. (2) Předmětem přerozdělování je pojistné vybrané všemi zdravotními pojišťovnami a příjmy zvláštního účtu, kterými jsou a) celkové platby státu za pojištěnce, za něž je stát plátcem pojistného,
b) jiná plnění, která jsou na základě tohoto zákona nebo zvláštních právních předpisů příjmem zvláštního účtu, a c) úroky připsané na zvláštní účet. (3) Z prostředků na zvláštním účtu se hradí náklady na jeho vedení a na účetní operace. O úhrn těchto nákladů se snižuje celková částka určená k přerozdělování (dále jen částka určená k přerozdělování ). (4) Přerozdělování se provádí podle indexů a podle nákladných hrazených služeb. (5) Přerozdělováním podle indexů se rozumí měsíční přerozdělování pojistného jednotlivým zdravotním pojišťovnám podle nákladových indexů věkových skupin a farmaceuticko-nákladových skupin a podle korekcí pro souběh skupin podle 21. Věkovou skupinou se rozumí každá z nákladových věkových skupin pojištěnců uvedených v příloze č. 1 k tomuto zákonu. Farmaceuticko-nákladovou skupinou se rozumí nákladová skupina, do níž jsou podle spotřeby léčivých přípravků zařazeni pojištěnci s onemocněním v chronickém stádiu. Nákladový index věkové skupiny a farmaceuticko-nákladové skupiny vyjadřuje, jak se v přímé souvislosti s příslušností pojištěnce do dané skupiny liší předpokládané roční náklady na hrazené služby takového pojištěnce oproti předpokládaným průměrným ročním nákladům na jednoho pojištěnce v systému veřejného zdravotního pojištění. Nákladový index pojištěnce vyjadřuje, kolikrát se předpokládané roční náklady na hrazené služby daného pojištěnce liší od předpokládaných průměrných ročních nákladů na jednoho pojištěnce v systému veřejného zdravotního pojištění. Do průměrných nákladů na jednoho pojištěnce v systému veřejného zdravotního pojištění nejsou zahrnuty náklady, které jsou předmětem přerozdělování podle odstavce 6. Způsob výpočtu nákladového indexu pojištěnce upravuje příloha č. 2 k tomuto zákonu. (6) Přerozdělováním podle nákladných hrazených služeb se rozumí měsíční zálohové přerozdělování pojistného jednotlivým zdravotním pojišťovnám podle 21a s ročním vyúčtováním podle 21c, prováděné podle příslušnosti pojištěnců ke zdravotní pojišťovně, za které byly těmito zdravotními pojišťovnami uhrazeny nákladné hrazené služby. (7) Zdravotní pojišťovny pro účely přerozdělování oceňují způsobem stanoveným prováděcím právním předpisem vydaným podle 21f písm. d) náklady na zdravotní služby vykázané poskytovateli zdravotních služeb za předchozí kalendářní rok. Systém přerozdělování 20a (1) Částku určenou k přerozdělování přerozděluje správce zvláštního účtu mezi zdravotní pojišťovny podle proměnlivých parametrů přerozdělování, kterými jsou nastavitelné parametry přerozdělování a vypočítané parametry přerozdělování. Postup pro stanovení proměnlivých parametrů přerozdělování je uveden v příloze č. 2 k tomuto zákonu. (2) Nastavitelnými parametry přerozdělování jsou a) seznam farmaceuticko-nákladových skupin; seznam farmaceutickonákladových skupin obsahuje farmaceuticko-nákladové skupiny zařazené do
přerozdělování pro příslušné období přerozdělování a dále pravidla, podle kterých se do těchto skupin zařazují pojištěnci, b) seznam kombinací věkové skupiny s farmaceuticko-nákladovou skupinou a dvou farmaceuticko-nákladových skupin navzájem (dále jen kombinace skupin ), který stanoví, pro které kombinace skupin budou počítány korekce pro souběh skupin, c) koeficient pro výpočet zajišťovací konstanty, jímž se stanoví objem prostředků, které budou přerozdělovány v přerozdělování podle nákladných hrazených služeb, a d) hranice spotřeby léčiv pro zařazení pojištěnce do farmaceuticko-nákladové skupiny, která označuje minimální spotřebu obvyklých denních terapeutických dávek léčivých přípravků nutnou pro zařazení pojištěnce do farmaceuticko-nákladové skupiny podle seznamu farmaceuticko-nákladových skupin. (3) Vypočítanými parametry přerozdělování jsou a) nákladové indexy věkových skupin a farmaceuticko-nákladových skupin, b) korekce pro souběh skupin, pokud byly stanoveny kombinace skupin, pro které mají být korekce počítány; korekcí pro souběh skupin se rozumí nákladový index, který se při počítání nákladového indexu pojištěnce započítává u pojištěnce s předem definovanou kombinací skupin, a c) zajišťovací konstanta, která slouží ke stanovení hranice nákladovosti pojištěnce, při jejímž překročení jsou zdravotním pojišťovnám za příslušného pojištěnce hrazeny prostředky v přerozdělování podle nákladných hrazených služeb, a pro stanovení výše prostředků z přerozdělování podle nákladných hrazených služeb, která zdravotním pojišťovnám za tyto pojištěnce náleží. (4) Obdobím přerozdělování je kalendářní rok. 20b Nastavitelné parametry přerozdělování stanovené prováděcím právním předpisem podle 21f písm. a) se použijí pro výpočet vypočítaných parametrů přerozdělování. 20c Zdravotní pojišťovny zašlou Ministerstvu zdravotnictví do 31. července v anonymizované podobě údaje za předcházející kalendářní rok stanovené prováděcím právním předpisem vydaným podle 21f písm. a). Ministerstvo zdravotnictví do 15. září vypočte a zašle Dozorčímu orgánu nad přerozdělováním prostředků veřejného zdravotního pojištění (dále jen Dozorčí orgán ) a zdravotním pojišťovnám vypočítané parametry přerozdělování, které se použijí pro následující období přerozdělování. Ve stejné lhůtě Ministerstvo zdravotnictví zašle Dozorčímu orgánu a zdravotním pojišťovnám údaje, na jejichž základě byly vypočítané parametry vypočteny, a to bez uvedení údajů o příslušnosti pojištěnců ke zdravotní pojišťovně. 21 (1) Příslušné zdravotní pojišťovny sdělí do osmého dne kalendářního měsíce správci účtu počty svých pojištěnců v jednotlivých skupinách podle věku a pohlaví pojištěných k prvnímu dni tohoto měsíce u těchto pojišťoven, počty svých pojištěnců v členění podle
zvláštního právního předpisu, 37) za které je od prvního dne tohoto měsíce plátcem pojistného stát, a počty těchto pojištěnců, platné k prvnímu dni měsíce předcházejícího o 3 měsíce příslušné přerozdělení. Příslušné zdravotní pojišťovny dále sdělí do 22. dne každého měsíce správci účtu výši pojistného vybraného v období od 18. dne předcházejícího měsíce do 17. dne příslušného měsíce. (2) Počty pojištěnců, za které je plátcem pojistného stát, sdělené příslušnými zdravotními pojišťovnami správci účtu podle odstavce 1 věty první, jsou podkladem pro platbu pojistného státem. Správce účtu oznámí celkový počet pojištěnců podle věty první Ministerstvu financí do 12. dne kalendářního měsíce. (3) Správce účtu oznámí do 30. dne příslušného měsíce všem zdravotním pojišťovnám celkovou částku na ně připadající. Celkovou částku pro příslušnou zdravotní pojišťovnu tvoří podíl na standardizovaného pojištěnce podle odstavce 3 vynásobený počtem standardizovaných pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny. Počet standardizovaných pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny se stanoví jako součet počtu pojištěnců v každé skupině podle věku a pohlaví vynásobeného příslušným nákladovým indexem této skupiny. (4) Podíl na standardizovaného pojištěnce se stanoví tak, že se součet pojistného vybraného všemi zdravotními pojišťovnami, celkové platby státu za pojištěnce, za něž je plátcem, penále, pokut a jiných plnění, která jsou na základě tohoto zákona nebo na základě zvláštních právních předpisů40) příjmem zvláštního účtu, a úroků vzniklých na zvláštním účtu, snížený o poplatky za účetní operace a za vedení zvláštního účtu, vydělí celkovým počtem standardizovaných pojištěnců všech zdravotních pojišťoven. (5) Přesahuje-li pojistné vybrané příslušnou zdravotní pojišťovnou celkovou částku připadající na ni podle odstavce 2, odvede tato pojišťovna přebývající finanční prostředky na zvláštní účet, a to do 3 pracovních dnů ode dne, kdy jí byla správcem účtu oznámena příslušná celková částka. Zdravotní pojišťovně, která nesplní povinnost podle předchozí věty, může Ministerstvo zdravotnictví na podnět dozorčího orgánu uložit penále ve výši 0,1 % z dlužné částky za každý kalendářní den následující po dni splatnosti do dne platby včetně. Penále je příjmem zvláštního účtu. Penále nesmí zdravotní pojišťovna hradit z prostředků základního fondu zdravotního pojištění nebo z prostředků rezervního fondu. (6) Nedosahuje-li pojistné vybrané příslušnou zdravotní pojišťovnou celkovou částku připadající na ni podle odstavce 2, správce účtu poukáže příslušné zdravotní pojišťovně chybějící finanční prostředky, a to do 10 pracovních dnů ode dne, kdy jí byla správcem účtu oznámena příslušná celková částka. Pokud správce zvláštního účtu nesplní povinnost podle předchozí věty, může mu Ministerstvo zdravotnictví na podnět dozorčího orgánu uložit penále ve výši 0,1 % z dlužné částky za každý den následující po dni splatnosti do dne platby včetně. Penále je příjmem zvláštního účtu. Podle věty druhé se nepostupuje, pokud důvodem nesplnění povinností správcem účtu je nesplnění povinnosti podle odstavce 4 některou zdravotní pojišťovnou. Měsíční přerozdělování podle indexů (1) Příslušná zdravotní pojišťovna sdělí do osmého dne kalendářního měsíce správci zvláštního účtu a) počty svých pojištěnců v jednotlivých věkových skupinách a farmaceutickonákladových skupinách pojištěných u těchto pojišťoven k prvnímu dni tohoto kalendářního měsíce, a to včetně počtu pojištěnců s kombinací těchto skupin v
případech, kdy se na tyto kombinace vztahují platné korekce pro souběh skupin, b) počty svých pojištěnců pojištěných k prvnímu dni tohoto kalendářního měsíce u těchto pojišťoven v členění podle zákona o veřejném zdravotním pojištění, za které je od prvního dne tohoto kalendářního měsíce plátcem pojistného stát, c) výši pojistného vybraného za předchozí kalendářní měsíc a d) počty pojištěnců podle písmen a) a b), platné k prvnímu dni kalendářního měsíce předcházejícího o 3 měsíce příslušné přerozdělování. (2) Údaje podle odstavce 1 sděluje zdravotní pojišťovna v elektronické podobě datovou zprávou vytvořenou v elektronické aplikaci, kterou k zajištění jednotné formy sdělovaných údajů zdravotními pojišťovnami správci zvláštního účtu vytváří a aktualizuje Ministerstvo zdravotnictví a kterou zdravotním pojišťovnám za tímto účelem bezplatně poskytuje. (3) Správce zvláštního účtu vypočítá rozdíly mezi počty pojištěnců sdělenými podle odstavce 1 písm. d) a počty pojištěnců sdělenými příslušnou pojišťovnou v kalendářním měsíci o 3 měsíce předcházejícím příslušné přerozdělování. O rozdíly podle věty první upraví správce zvláštního účtu počty pojištěnců sdělené příslušnou pojišťovnou v kalendářním měsíci podle odstavce 1 písm. a) a b). (4) Počty pojištěnců, za které je plátcem pojistného stát, sdělené příslušnými zdravotními pojišťovnami správci zvláštního účtu podle odstavce 1 písm. b) a upravené podle odstavce 3, jsou podkladem pro platbu pojistného státem. Správce zvláštního účtu oznámí celkový počet pojištěnců podle věty první Ministerstvu financí do dvanáctého dne kalendářního měsíce. (5) Správce zvláštního účtu oznámí do patnáctého dne kalendářního měsíce každé zdravotní pojišťovně celkovou částku, která na ní připadá z přerozdělování podle indexů. Celkovou částku pro příslušnou zdravotní pojišťovnu tvoří podíl na standardizovaného pojištěnce, vynásobený počtem standardizovaných pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny. (6) Počet standardizovaných pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny se stanoví jako součet nákladových indexů všech jejích pojištěnců. (7) Podíl na standardizovaného pojištěnce se stanoví tak, že se částka určená k přerozdělování v kalendářním měsíci, snížená o celkovou částku měsíčních záloh pro takový kalendářní měsíc z přerozdělování podle nákladných hrazených služeb podle 21a odst. 5, vydělí celkovým počtem standardizovaných pojištěnců všech zdravotních pojišťoven. 21a (1) Zvláštní účet podle 20 slouží dále k přerozdělování pojistného a dalších příjmů zvláštního účtu podle výskytu pojištěnců, za něž byly příslušnými zdravotními pojišťovnami uhrazeny zvlášť nákladné hrazené služby (dále jen nákladné hrazené služby ). (2) Nákladnými hrazenými službami se rozumí hrazené služby poskytnuté na území České republiky pojištěncům podle zvláštního právního předpisu,40a) u nichž výše úhrady příslušnou zdravotní pojišťovnou za jednoho pojištěnce překročila v období jednoho kalendářního roku částku odpovídající patnáctinásobku průměrných nákladů na jednoho
pojištěnce v systému veřejného zdravotního pojištění za poslední účetně uzavřený kalendářní rok (dále jen "nákladný pojištěnec"). (3) Příslušná zdravotní pojišťovna má nárok na úhradu 80 % částky, o kterou nákladné hrazené služby překročí částku podle odstavce 2, pokud správci účtu vyúčtuje a řádně doloží případy nákladné péče. (4) Úhrada nákladných hrazených služeb se provádí formou měsíčních zálohových plateb a ročního vyúčtování po skončení příslušného kalendářního roku. (5) Celkový objem finančních prostředků na měsíční zálohové platby zdravotním pojišťovnám je stanoven procentním podílem z finančních prostředků, které jsou v daném měsíci předmětem přerozdělení. Tento podíl odpovídá podílu finančních prostředků uhrazených ze zvláštního účtu v posledním účetně uzavřeném kalendářním roce za nákladné hrazené služby z finančních prostředků, které byly v tomto roce předmětem přerozdělení. (6) Výše zálohových plateb jednotlivým zdravotním pojišťovnám je dána procentním podílem z celkového objemu finančních prostředků na měsíční zálohové platby odpovídajícím jejich podílu na úhradě nákladných hrazených služeb podle odstavce 3 v posledním účetně uzavřeném kalendářním roce. (7) Správce účtu oznámí příslušné zdravotní pojišťovně do 28. dne kalendářního měsíce výši zálohy na ni připadající. Je-li příslušná zdravotní pojišťovna povinna podle 21 odst. 4 odvést přebývající finanční prostředky na zvláštní účet a zároveň má nárok na zálohovou platbu na úhradu nákladných hrazených služeb, provede správce účtu vzájemné započtení těchto pohledávek a výslednou částku sdělí příslušné zdravotní pojišťovně do 28. dne kalendářního měsíce. (8) Přesahuje-li pojistné vybrané příslušnou zdravotní pojišťovnou celkovou částku, na kterou má nárok z obou přerozdělení, odvede tato pojišťovna přebývající finanční prostředky na zvláštní účet do 3 pracovních dnů ode dne, kdy jí byla správcem účtu výsledná částka oznámena. (9) Nedosahuje-li pojistné vybrané příslušnou zdravotní pojišťovnou celkovou částku, na kterou má nárok z obou přerozdělení, poukáže správce účtu této pojišťovně chybějící finanční prostředky do 10 pracovních dnů ode dne, kdy jí byla správcem účtu výsledná částka oznámena. (10) Příslušné zdravotní pojišťovny vyúčtují správci účtu v termínu stanoveném pro předkládání výročních zpráv po účetním uzavření kalendářního roku všechny své nákladné pojištěnce za tento rok, celkovou úhradu za jednotlivé pojištěnce a nárokovanou částku podle odstavce 3. Správce účtu je oprávněn údaje uvedené ve větě první požadovat i v jiném termínu, rozhodne-li tak dozorčí orgán; v takovém případě jsou zdravotní pojišťovny povinny předložit údaje ve lhůtě do 30 kalendářních dnů ode dne jejich vyžádání. (11) Na kontrole oprávněnosti a správnosti vyúčtování nákladných hrazených služeb se podílejí všechny zdravotní pojišťovny. Správce účtu provádí kontrolu prostřednictvím společné kontrolní skupiny složené z revizních lékařů všech zdravotních pojišťoven. Pro účely tohoto zákona jsou revizní lékaři delegovaní jednotlivými zdravotními pojišťovnami do kontrolní skupiny oprávněni kontrolovat vyúčtování nákladných hrazených služeb předložené kteroukoli zdravotní pojišťovnou. Správce účtu je oprávněn vyžadovat od zdravotních pojišťoven další doklady potřebné k ověření správnosti sdělených údajů. V případech, kdy nelze ověřit správnost údajů bez součinnosti s poskytovateli zdravotních služeb podle zákona o zdravotních službách (dále jen poskytovatel ), kteří nákladné hrazené
služby poskytli, je správce účtu oprávněn vyžadovat od nich nezbytné doklady a poskytovatelé jsou povinni je správci účtu poskytnout. (12) Příslušná zdravotní pojišťovna je povinna sdělit správci účtu neprodleně případy, kdy na základě kontroly snížila poskytovateli úhradu nákladných hrazených služeb a výši tohoto snížení. V případech, kdy má zdravotní pojišťovna podle zákona o veřejném zdravotním pojištění právo na náhradu nákladů za hrazené služby, které vynaložila v důsledku zaviněného protiprávního jednání třetí osoby vůči pojištěnci, je oprávněna uplatnit nárok podle odstavce 3 až po vyřešení náhrady nákladů, a to pouze u nákladů, které touto náhradou nebyly pokryty. (13) Správce účtu vypočte do 3 měsíců od převzetí vyúčtování celkové částky, na které mají jednotlivé zdravotní pojišťovny nárok podle odstavce 3, a porovná je s celkovou výší jim poskytnutých měsíčních zálohových plateb. Zjistí-li správce účtu rozdíl mezi nároky a výší zálohových plateb větší než 0,01 %, vypořádá tento rozdíl v rámci započtení podle odstavce 7 v následujícím měsíci, nejdéle však do listopadu příslušného roku. Přerozdělování podle nákladných hrazených služeb (1) Nákladnými hrazenými službami se rozumí hrazené služby poskytnuté pojištěncům, u nichž výše úhrady příslušnou zdravotní pojišťovnou za jednoho pojištěnce překročila v jednom období přerozdělování částku odpovídající součtu příjmu zdravotní pojišťovny na tohoto pojištěnce z přerozdělování podle indexů a zajišťovací konstanty (dále jen nákladný pojištěnec ). Postup výpočtu příjmu zdravotní pojišťovny na pojištěnce z přerozdělování podle indexů a zajišťovací konstanty stanoví příloha č. 2 k tomuto zákonu. (2) Příslušná zdravotní pojišťovna má nárok na úhradu kompenzace za nákladné hrazené služby, které tvoří a) 80 % částky, o kterou náklady na nákladné hrazené služby překročí částku podle odstavce 1, nejvýše však částky ve výši čtyřnásobku zajišťovací konstanty, a dále b) 95 % částky, o kterou náklady na nákladné hrazené služby překročí součet šestinásobku zajišťovací konstanty a příjmu zdravotní pojišťovny na příslušného pojištěnce z přerozdělování podle indexů. (3) Kompenzace za nákladné hrazené služby se poskytuje formou měsíčních zálohových plateb a ročního vyúčtování po skončení příslušného kalendářního roku. (4) Celkový objem finančních prostředků na měsíční zálohové platby zdravotním pojišťovnám je pro každý kalendářní měsíc stanoven procentním podílem částky určené k přerozdělování v tomto kalendářním měsíci. Tento podíl odpovídá podílu celkové částky kompenzací za nákladné hrazené služby přiznaných v posledním účetně uzavřeném kalendářním roce všem zdravotním pojišťovnám a celkové částky určené k přerozdělování v posledním účetně uzavřeném kalendářním roce. (5) Příslušné zdravotní pojišťovně náleží měsíční zálohová platba ve výši procentního podílu z celkového objemu finančních prostředků na měsíční zálohové platby podle odstavce 4. Tento podíl odpovídá podílu celkové částky kompenzací za nákladné hrazené služby přiznaných příslušné pojišťovně v posledním účetně uzavřeném kalendářním roce a celkové částky kompenzací za nákladné hrazené služby přiznaných v posledním účetně uzavřeném kalendářním roce všem pojišťovnám.
(6) Správce zvláštního účtu oznámí do patnáctého dne kalendářního měsíce všem zdravotním pojišťovnám výši měsíční zálohy, která na ně připadá z přerozdělování podle nákladných hrazených služeb. 21b Měsíční platby (1) Přesahuje-li pojistné vybrané příslušnou zdravotní pojišťovnou za předchozí kalendářní měsíc součet částek, které na ni připadají z přerozdělování podle indexů a z přerozdělování podle nákladných hrazených služeb a které jí oznámil správce zvláštního účtu podle 21 odst. 5 a 21a odst. 6, odvede tato zdravotní pojišťovna přebývající finanční prostředky na zvláštní účet do dvacátého pátého dne kalendářního měsíce, v němž jí byly částky oznámeny. Zdravotní pojišťovně, která povinnost podle věty první nesplní, vyměří Ministerstvo zdravotnictví penále ve výši 0,1 % z dlužné částky za každý kalendářní den následující po dni splatnosti do dne platby včetně. Penále je příjmem zvláštního účtu. Penále nesmí zdravotní pojišťovna hradit z prostředků základního fondu zdravotního pojištění nebo z prostředků rezervního fondu. (2) Nedosahuje-li pojistné vybrané příslušnou zdravotní pojišťovnou za předchozí kalendářní měsíc součet částek, které na ni připadají z přerozdělování podle indexů a z přerozdělování podle nákladných hrazených služeb a které jí oznámil správce zvláštního účtu podle 21 odst. 5 a 21a odst. 6, poukáže správce zvláštního účtu této zdravotní pojišťovně chybějící finanční prostředky do 15 pracovních dnů ode dne, kdy zdravotní pojišťovně tyto částky oznámil. Nesplní-li správce zvláštního účtu povinnost podle věty první, vyměří Ministerstvo zdravotnictví správci zvláštního účtu penále ve výši 0,1 % z dlužné částky za každý den následující po dni splatnosti do dne platby včetně. Penále je příjmem zdravotní pojišťovny, vůči které správce zvláštního účtu nesplnil povinnost podle věty první. Penále nesmí správce zvláštního účtu hradit z prostředků zvláštního účtu, základního fondu zdravotního pojištění nebo z prostředků rezervního fondu. Podle věty druhé se nepostupuje, pokud důvodem nesplnění povinnosti správcem zvláštního účtu je nesplnění povinnosti některé zdravotní pojišťovny podle odstavce 1. 21c Vyúčtování nákladných hrazených služeb a společná kontrolní skupina (1) Zdravotní pojišťovna vyúčtuje správci zvláštního účtu v termínu stanoveném pro předkládání výročních zpráv po účetním uzavření kalendářního roku všechny své nákladné pojištěnce za takový rok, celkovou úhradu za jednotlivé pojištěnce, do níž se započítávají i náhrady za zdravotní služby čerpané v zahraničí, a výši kompenzací za nákladné hrazené služby podle 21a odst. 2. Zdravotní pojišťovna sestaví vyúčtování svých nákladných pojištěnců v elektronické aplikaci podle 21 odst. 2. Správce zvláštního účtu je oprávněn údaje uvedené ve větě první požadovat i v jiném termínu, rozhodne-li tak Dozorčí orgán; v takovém případě jsou zdravotní pojišťovny povinny předložit údaje ve lhůtě do 30 kalendářních dnů ode dne jejich vyžádání. (2) Na kontrole oprávněnosti a správnosti vyúčtování nákladných hrazených služeb se podílejí všechny zdravotní pojišťovny. Správce zvláštního účtu provádí
kontrolu prostřednictvím společné kontrolní skupiny složené z revizních lékařů všech zdravotních pojišťoven. Pro účely tohoto zákona jsou revizní lékaři delegovaní jednotlivými zdravotními pojišťovnami do kontrolní skupiny oprávněni kontrolovat vyúčtování nákladných hrazených služeb předložené kteroukoli zdravotní pojišťovnou. Správce zvláštního účtu prostřednictvím společné kontrolní skupiny provádí též kontrolu správnosti zařazení pojištěnců do farmaceuticko-nákladových skupin. (3) Příslušná zdravotní pojišťovna je povinna sdělit správci zvláštního účtu bez zbytečných průtahů případy, kdy na základě kontroly snížila poskytovateli úhradu nákladných hrazených služeb a výši tohoto snížení. Správce zvláštního účtu toto snížení provede v rámci ročního vyúčtování kompenzace za nákladné hrazené služby. (4) Správce zvláštního účtu vypočte do 90 dnů ode dne převzetí vyúčtování celkové částky, na které mají jednotlivé zdravotní pojišťovny nárok podle 21a odst. 2, a porovná je s celkovou výší jim poskytnutých zálohových plateb. Zjistí-li správce zvláštního účtu rozdíl mezi nároky a výší zálohových plateb větší než 0,01 % celkové výše zálohových plateb, vypořádá tento rozdíl v následujícím měsíci, a to tak, že zdravotní pojišťovně spolu s částkou podle 21a odst. 6 oznámí též opravnou částku ve výši tohoto rozdílu. O tuto opravnou částku se v příslušném měsíci upraví výsledný nárok nebo závazek zdravotní pojišťovny podle 21b a o výši tohoto nároku nebo závazku se upraví částka určená k přerozdělování v příslušném měsíci. 21d Dozor nad přerozdělováním (1) Na dodržování pravidel přerozdělování a hospodaření se zvláštním účtem dohlíží Dozorčí orgán. Členy Dozorčího orgánu jsou a) 1 zástupce jmenovaný Ministerstvem financí, b) 1 zástupce jmenovaný Ministerstvem zdravotnictví, c) 1 zástupce jmenovaný Ministerstvem práce a sociálních věcí, d) 1 zástupce pověřený Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky a e) 1 zástupce z každé další zdravotní pojišťovny pověřený zdravotní pojišťovnou, kterou v Dozorčím orgánu zastupuje. (2) Členové Dozorčího orgánu uvedení v odstavci 1 písm. a) až d) mají každý jeden hlas. Členové Dozorčího orgánu uvedení v odstavci 1 písm. e) mají dohromady jeden hlas. (3) Dozorčí orgán provádí kontrolu správnosti údajů poskytnutých podle 21 odst. 1. Pokud zdravotní pojišťovna při kontrole neposkytne potřebnou součinnost, podá Dozorčí orgán Ministerstvu zdravotnictví podnět ke kontrole podle zákonů upravujících činnost zdravotních pojišťoven. Při kontrole podle věty první se nepoužijí ustanovení kontrolního řádu o přestupcích a správních deliktech. (4) Dozorčí orgán předává Ministerstvu zdravotnictví kontrolní protokoly o kontrolách provedených podle odstavce 3. (5) Zjistí-li Ministerstvo zdravotnictví při kontrole chyby v údajích sdělených zdravotní pojišťovnou podle 21 odst. 1, v jejímž důsledku byla částka připadající na
tuto zdravotní pojišťovnu podle 21 odst. 5 vypočtena vyšší, než měla být, oznámí tuto skutečnost správci zvláštního účtu. Správce zvláštního účtu vypořádá tento rozdíl v následujícím měsíci, a to tak, že zdravotní pojišťovně spolu s částkou podle 21a odst. 6 oznámí též částku, o níž v příslušném měsíci upraví výsledný nárok zdravotní pojišťovny podle 21b, a o výši této částky správce zvláštního účtu upraví částku určenou k přerozdělování. 21e Správní delikt (1) Zdravotní pojišťovna se dopustí správního deliktu tím, že při kontrole podle 21d odst. 3 neposkytne Dozorčímu orgánu potřebnou součinnost. (2) Za správní delikt podle odstavce 1 se uloží pokuta do 500 000 Kč. (3) Zdravotní pojišťovna za správní delikt neodpovídá, jestliže prokáže, že vynaložila veškeré úsilí, které bylo možno požadovat, aby porušení právní povinnosti zabránila. (4) Při určení výměry pokuty zdravotní pojišťovně se přihlédne k závažnosti správního deliktu, zejména ke způsobu jeho spáchání a jeho následkům a k okolnostem, za nichž byl spáchán. (5) Odpovědnost zdravotní pojišťovny za správní delikt zaniká, jestliže správní orgán o něm nezahájil řízení do 1 roku ode dne, kdy se o něm dozvěděl, nejpozději však do 3 let ode dne, kdy byl spáchán. (6) Správní delikt v prvním stupni projednává Ministerstvo financí. (7) Příjem z pokut podle odstavce 2 je příjmem státního rozpočtu. 21f Zmocňovací ustanovení Ministerstvo zdravotnictví společně s Ministerstvem financí vyhláškou stanoví a) vždy do 30. dubna kalendářního roku pro následující období přerozdělování 1. nastavitelné parametry přerozdělování a jejich hodnoty a 2. požadavky na obsah, strukturu a formát údajů pro výpočet vypočítaných parametrů přerozdělování, b) jednací řád Dozorčího orgánu, c) pravidla pro hospodaření se zvláštním účtem a d) způsob oceňování nákladů na zdravotní služby pro účely přerozdělování. * * * ČÁST ČTVRTÁ
USTANOVENÍ SPOLEČNÁ, PŘECHODNÁ A ZÁVĚREČNÁ 27 Vedení evidence Centrální registr pojištěnců (1) Ústřední pojišťovna Všeobecné zdravotní pojišťovny Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky vede registr všech pojištěnců veřejného zdravotního pojištění (dále jen centrální registr pojištěnců ) a spravuje jej (dále jen správce centrálního registru pojištěnců ). Registr podle věty první Centrální registr pojištěnců obsahuje tyto údaje o pojištěncích: rodné číslo, případně jiné číslo pojištěnce, jméno, příjmení, popřípadě rodné příjmení, adresu pobytu, datum vzniku a zániku pojistného vztahu u příslušné zdravotní pojišťovny; u pojištěnců, za které je plátcem pojistného stát, časové období, v němž je plátcem pojistného stát, označení skupiny pojištěnců, datum odhlášení se ze zdravotního pojištění a přihlášení se do zdravotního pojištění v České republice podle zvláštního právního předpisu, 27d) nestanoví-li tento zákon jinak. Vojenská zdravotní pojišťovna sděluje potřebné údaje k vedení registru vedení centrálního registru pojištěnců o všech svých pojištěncích se zřetelem na způsob vedení registru vedení centrálního registru pojištěnců všeobecného zdravotního pojištění a s ohledem na potřebu ochrany utajovaných informací. V případě fúze sloučením Vojenské zdravotní pojišťovny s jinou zdravotní pojišťovnou podle zvláštního právního předpisu 24), při které Vojenská zdravotní pojišťovna zanikne, přecházejí práva a povinnosti stanovené tímto zákonem Vojenské zdravotní pojišťovně na nástupnickou zdravotní pojišťovnu. (2) Státní orgány a jiné právnické osoby, které z úřední povinnosti anebo vzhledem k předmětu své činnosti vedou evidenci osob a jejich majetku, jsou povinny na výzvu pojišťovny uvedené v odstavci 1 a ve lhůtách touto pojišťovnou stanovených sdělovat této pojišťovně údaje potřebné pro vedení registru pojištěnců. Tyto údaje se poskytují bezplatně. (2) Státní orgány a právnické osoby, které z úřední povinnosti anebo vzhledem k předmětu své činnosti vedou evidenci osob, jsou povinny na výzvu správce centrálního registru pojištěnců a ve lhůtách tímto správcem stanovených sdělovat správci údaje potřebné pro vedení centrálního registru pojištěnců. Tyto údaje se poskytují bezplatně. (3) Zdravotní pojišťovna uvedená v odstavci 1 Správce centrálního registru pojištěnců poskytuje údaje o změnách v registru, týkající se počtu pojištěnců, za které je plátcem pojistného stát, vždy ke 12. dni v měsíci dalším zdravotním pojišťovnám, zřízeným podle zvláštního zákona 28). (4) Správce centrálního registru pojištěnců poskytuje informace o účasti pojištěnců na veřejném zdravotním pojištění a příslušnosti pojištěnce ke zdravotní pojišťovně poskytovatelům zdravotních služeb. (4)(5) Na úhradě nákladů za vedení centrálního registru pojištěnců a za správu zvláštního účtu pro přerozdělování se podílejí další zdravotní pojišťovny 24) podle počtu svých pojištěnců. Úhradu těchto nákladů je Ústřední pojišťovna Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky správce centrálního registru pojištěnců povinen vést odděleně od ostatních nákladů. 27a
(1) Ministerstvo vnitra nebo Policie České republiky poskytuje Ústřední pojišťovně Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky správci centrálního registru pojištěnců pro účely vedení tohoto registru pojištěnců veřejného zdravotního pojištění podle 27 odst. 1 a) referenční údaje ze základního registru obyvatel, b) údaje z agendového informačního systému evidence obyvatel, c) údaje z agendového informačního systému cizinců, d) údaje z registru rodných čísel o fyzických osobách, kterým bylo přiděleno rodné číslo, avšak nejsou vedeny v informačních systémech uvedených v písmenech b) a c). a) příjmení, (2) Poskytovanými údaji podle odstavce 1 písm. a) jsou b) jméno, popřípadě jména, c) adresa místa pobytu, d) datum narození, e) datum, místo a okres úmrtí; jde-li o úmrtí subjektu údajů mimo území České republiky, datum úmrtí, místo a stát, na jehož území k úmrtí došlo; je-li vydáno rozhodnutí soudu o prohlášení za mrtvého, den, který je v rozhodnutí uveden jako den smrti nebo den, který subjekt údajů prohlášený za mrtvého nepřežil, a datum nabytí právní moci tohoto rozhodnutí, f) státní občanství, popřípadě více státních občanství. (3) Poskytovanými údaji podle odstavce 1 písm. b) jsou a) jméno, popřípadě jména, příjmení, popřípadě jejich změna, b) rodné příjmení, c) datum narození, d) rodné číslo, e) adresa místa trvalého pobytu, f) státní občanství, g) počátek trvalého pobytu, popřípadě datum zrušení údaje o místu trvalého pobytu nebo datum ukončení trvalého pobytu na území České republiky, h) rodné číslo matky; pokud nebylo rodné číslo přiděleno, poskytuje se jméno, popřípadě jména, příjmení a datum narození matky, i) datum úmrtí nebo den, který byl v rozhodnutí soudu o prohlášení za mrtvého uveden jako den smrti nebo den, který subjekt údajů prohlášený za mrtvého nepřežil. (4) Poskytovanými údaji podle odstavce 1 písm. c) jsou a) jméno, popřípadě jména, příjmení, popřípadě jejich změna, b) rodné příjmení, c) datum narození, d) rodné číslo, e) státní občanství, f) druh a adresa místa pobytu,
g) platnost oprávnění k pobytu, h) počátek pobytu, popřípadě datum zrušení údaje o pobytu, i) správní nebo soudní vyhoštění a doba, po kterou není umožněn vstup na území České republiky, j) jméno, popřípadě jména, příjmení matky nebo otce a jejich rodné číslo; nebylo-li rodné číslo přiděleno, poskytuje se jméno, popřípadě jména, příjmení a datum narození, k) datum úmrtí nebo den, který byl v rozhodnutí soudu o prohlášení za mrtvého uveden jako den smrti nebo den, který subjekt údajů prohlášený za mrtvého nepřežil. (5) Poskytovanými údaji podle odstavce 1 písm. d) jsou a) jméno, popřípadě jména, příjmení, rodné příjmení, b) datum narození, c) rodné číslo. (6) Údaje, které jsou vedeny jako referenční údaje v základním registru obyvatel, se využijí z agendového informačního systému evidence obyvatel nebo agendového informačního systému cizinců, pouze pokud jsou ve tvaru předcházejícím současný stav. (7) Z poskytovaných údajů lze v konkrétním případě použít vždy jen takové údaje, které jsou nezbytné ke splnění daného úkolu. (8) Ústřední pojišťovna Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky Správce centrálního registru pojištěnců poskytuje podle 27 odst. 1 Ministerstvu vnitra na jeho žádost podklady potřebné k ověřování pravdivosti a přesnosti údajů vedených v informačním systému evidence obyvatel a registru rodných čísel v rozsahu údajů uvedených v odstavci 3; tyto podklady jsou poskytovány v listinné podobě nejpozději do 5 pracovních dnů od doručení žádosti. 27b Zvláštní postupy k utajení a zajištění bezpečnosti osob (1) Pro účely utajení zpravodajských služeb, Policie České republiky a Generální inspekce bezpečnostních sborů a zajištění bezpečnosti jejich příslušníků lze použít zvláštní postupy k utajení a zajištění bezpečnosti při činnostech uvedených v 1 tohoto zákona. (2) Zvláštní postupy podle odstavce 1 mohou použít: a) příslušníci 1. zpravodajské služby České republiky, 2. Policie České republiky, 3. Generální inspekce bezpečnostních sborů, 4. Hasičského záchranného sboru České republiky,
b) zpravodajské služby České republiky, Policie České republiky, Generální inspekce bezpečnostních sborů a Hasičský záchranný sbor České republiky a c) subjekty podílející se na provádění veřejného zdravotního pojištění. (3) O zvláštních postupech podle odstavce 1 rozhoduje vláda. * * *
Věkové skupiny pojištěnců pro přerozdělení pojistného Příloha k zákonu č. 592/1992 Sb. Věk: od do 0 5 5 10 10 15 15 20 20 25 25 30 30 35 35 40 40 45 45 50 50 55 55 60 60 65 65 70 70 75 75 80 80 85 85 a více. Pro účely přerozdělení podle tohoto zákona tvoří věkové skupiny 0-5 let pojištěnci mužského, respektive ženského pohlaví, od narození do dovršení pátého roku života, tj. 364 dní, v přestupném roce 365 dní, po dni čtvrtých narozenin. Skupiny 5-10 let tvoří pojištěnci od prvního dne šestého roku života, tj. ode dne pátých narozenin do dovršení desátého roku života. Další věkové skupiny se vymezují obdobně.
Příloha č. 1 k zákonu č. 592/1992 Sb. Věkové skupiny pojištěnců pro přerozdělování pojistného podle indexů Dosažený věk Dosažený věk Číslo skupiny (muži): Číslo skupiny (ženy): od: do: méně než 1 méně než 1 1 20 rok rok 2 21 1 rok 4 roky 3 22 5 let 9 let 4 23 10 let 14 let 5 24 15 let 19 let 6 25 20 let 24 let 7 26 25 let 29 let 8 27 30 let 34 let 9 28 35 let 39 let 10 29 40 let 44 let 11 30 45 let 49 let 12 31 50 let 54 let 13 32 55 let 59 let 14 33 60 let 64 let 15 34 65 let 69 let 16 35 70 let 74 let 17 36 75 let 79 let 18 37 80 let 84 let 19 38 85 let bez limitu Rozhodujícím datem pro zařazení pojištěnce do věkové skupiny je den dosažení celého roku života, tedy den narozenin pojištěnce. Pojištěnec se přeřazuje do vyšší věkové skupiny vždy k tomu dni, kdy dosáhl požadovaný věk. Do skupin č. 1 a 20 bude pojištěnec zařazen ode dne narození až do dne předcházejícího dni jeho prvních narozenin. Do skupin č. 2 a 21 bude pojištěnec zařazen ode dne svých prvních narozenin včetně až do dne, který předchází dni jeho pátých narozenin. Do dalších skupin bude pojištěnec zařazen obdobně.
Podrobná úprava systému přerozdělování Část první Nastavitelné parametry přerozdělování Oddíl A Seznam farmaceuticko-nákladových skupin Příloha č. 2 k zákonu č. 592/1992 Sb. 1. Seznam farmaceuticko-nákladových skupin se sestavuje ve formátu tabulky, v níž každý řádek představuje jednu farmaceuticko-nákladovou skupinu. Sloupce této tabulky jsou v tomto pořadí: a) číslo farmaceuticko-nákladové skupiny, b) kód farmaceuticko-nákladové skupiny, c) název farmaceuticko-nákladové skupiny, d) definiční seznam anatomicko-terapeuticko-chemických skupin léčiv (dále jen definiční skupiny léčiv ) pro farmaceuticko-nákladovou skupinu na příslušném řádku nebo několik těchto seznamů oddělených slovy a zároveň, e) vyřazovací pravidla s ostatními farmaceuticko-nákladovými skupinami uvozená slovy ne, pokud zároveň. 2. Farmaceuticko-nákladové skupiny může Ministerstvo zdravotnictví zařadit do seznamu farmaceuticko-nákladových skupin, pokud splňují podmínku stability a podmínku zvýšení předpovědní síly přerozdělování podle oddílu E. Oddíl B Seznam kombinací věkové skupiny s farmaceuticko-nákladovou skupinou a dvou farmaceuticko-nákladových skupin navzájem Kombinace skupin může Ministerstvo zdravotnictví zařadit do přerozdělování, pokud splňují podmínku stability a podmínku zvýšení předpovědní síly přerozdělování podle oddílu E. Oddíl C Koeficient pro výpočet zajišťovací konstanty Ministerstvo zdravotnictví stanoví hodnotu koeficientu pro výpočet zajišťovací konstanty pro každé období přerozdělování v rozmezí 70 až 250, a to tak, aby celková předpokládaná částka na přerozdělování podle nákladných hrazených služeb v příslušném období přerozdělování činila nejméně 5 a nejvýše 15 procent celkové předpokládané přerozdělované částky v tomto období přerozdělování. Oddíl D Hranice spotřeby léčiv pro zařazení pojištěnce do farmaceuticko-nákladové skupiny
Ministerstvo zdravotnictví stanoví hodnotu hranice spotřeby léčiv pro každé období přerozdělování v rozmezí 121 až 365, a to s přihlédnutím k předpokládanému počtu pojištěnců zařazených ve farmaceuticko-nákladových skupinách a ke stabilitě systému přerozdělování. Oddíl E Pravidla pro zařazení farmaceuticko-nákladových skupin a kombinací skupin do systému přerozdělování Ověření podmínek pro zařazení nákladových skupin do systému přerozdělování provádí Ministerstvo zdravotnictví v ověřovacím modelu systému přerozdělování, který se shoduje se systémem přerozdělování podle tohoto zákona, přičemž pracuje s posledními dostupnými údaji obdrženými Ministerstvem zdravotnictví od zdravotních pojišťoven podle 20c (dále jen ověřovací model ). Pododdíl A Podmínka stability 1. Podmínka stability je pro farmaceuticko-nákladovou skupinu naplněna, pokud a) je do příslušné skupiny zařazeno alespoň 200 osob a b) úhrn ročních nákladů osob zařazených do příslušné skupiny převyšuje 24000násobek průměrných měsíčních nákladů podle oddílu K. 2. Podmínka stability je pro kombinaci dvou farmaceuticko-nákladových skupin naplněna, pokud je do příslušné kombinace skupin zařazeno alespoň 200 osob. 3. Podmínka stability je pro kombinaci farmaceuticko-nákladové skupiny s věkovou skupinou naplněna, pokud je do příslušné kombinace skupin zařazeno alespoň 2500 osob. Pododdíl B Podmínka zvýšení předpovědní síly přerozdělování 1. Pro farmaceuticko-nákladovou skupinu je podmínka zvýšení předpovědní síly přerozdělování naplněna, pokud jsou pro příslušnou farmaceuticko-nákladovou skupinu současně splněny tyto podmínky: a) Předpovědní síla ověřovacího modelu, sestaveného bez zahrnutí této skupiny a kombinací skupin, měřená koeficientem determinace R 2 podle oddílu M, klesne alespoň o 0,0001 ve srovnání s ověřovacím modelem sestaveným bez kombinací skupin, avšak se všemi farmaceuticko-nákladovými skupinami. b) Přírůstek nebo úbytek nákladů příslušný k této farmaceuticko-nákladové skupině, odhadnutý v ověřovacím modelu sestaveném bez zahrnutí kombinací skupin postupem podle oddílu M, je statisticky významný na hladině 1 procento. 2. Pro kombinaci skupin je podmínka zvýšení předpovědní síly přerozdělování naplněna, pokud jsou pro příslušnou kombinaci skupin současně splněny tyto podmínky: a) Předpovědní síla ověřovacího modelu sestaveného bez zahrnutí této kombinace skupin, měřená koeficientem determinace R 2 podle oddílu M, klesne alespoň o 0,0002 ve srovnání s ověřovacím modelem, do kterého jsou zahrnuty všechny nákladové skupiny a všechny kombinace skupin.
b) Přírůstek nebo úbytek nákladů příslušný k této kombinaci skupin, odhadnutý postupem podle oddílu M, je statisticky významný na hladině 1 procento. Část druhá Vstupní údaje a klasifikace pojištěnců za účelem výpočtu vypočítaných parametrů přerozdělování Oddíl F Přehled údajů 1. Do výpočtu vypočítaných parametrů přerozdělování vstupují údaje vztahující se k poslednímu účetně uzavřenému kalendářnímu roku, která Ministerstvo zdravotnictví obdrželo od zdravotních pojišťoven podle 20c. 2. Jednotliví pojištěnci jsou pro účely přerozdělování charakterizováni unikátním anonymním číselným identifikátorem (dále jen anonymní identifikátor ), který jim přiděluje správce centrálního registru pojištěnců. Anonymní identifikátory jsou vytvářeny jako náhodně přidělovaná číselná řada a jsou pojištěncům přidělovány za účelem ochrany osobních údajů pojištěnců podle zákona o ochraně osobních údajů a jako bezpečnostní opatření podle zákona o kybernetické bezpečnosti. Jednotliví pojištěnci mají přiřazeny tyto údaje: a) Náklady oceněné podle 20 odst. 7 (dále jen náklady ). b) Počet měsíců pojištění (dále jen počet měsíců ); měsíc se považuje za měsíc pojištění, pokud byl k prvnímu dni tohoto měsíce pojištěnec evidován některou zdravotní pojišťovnou jako účastník veřejného zdravotního pojištění (dále jen měsíc pojištění ). Ve vstupních údajích jsou uvedeni pouze pojištěnci s alespoň 1 měsícem pojištění. Počet těchto osob je dále označován jako počet pojištěnců. c) Příslušnost do věkové skupiny; příslušnosti pojištence do věkových skupin se určí postupem podle oddílu G. d) Příslušnosti do farmaceuticko-nákladových skupin; příslušnosti pojištěnce do farmaceuticko-nákladových skupin se určí postupem podle oddílu H. e) Příslušnosti do kombinací skupin; příslušnosti pojištěnce do kombinací skupin se určí podle oddílu I. 3. Seznamem pojištěnců se označuje výčet anonymních identifikátorů ve vzestupném pořadí od nejnižší hodnoty po nejvyšší hodnotu. Oddíl G Příslušnosti do věkových skupin Ministerstvo zdravotnictví zařadí pojištěnce na základě pohlaví a roku a měsíce narození do věkové skupiny podle převládající měsíční příslušnosti do věkových skupin v posledním účetně uzavřeném kalendářním roce; v případě, že jsou u pojištěnce dány 2 věkové skupiny se stejným počtem měsíčních příslušností, zařadí Ministerstvo zdravotnictví pojištěnce do věkové skupiny s vyšším definičním věkem. Měsíční příslušnosti do věkových skupin jsou za tímto účelem určeny podle dosaženého věku k poslednímu dni měsíce. Započítávají se pouze měsíce, k jejichž prvnímu dni byl pojištěnec účastníkem veřejného zdravotního pojištění.
Oddíl H Příslušnosti do farmaceuticko-nákladových skupin 1. Zařazení pojištěnců do farmaceuticko-nákladových skupin provádí Ministerstvo zdravotnictví na základě údajů sdělených jednotlivými zdravotními pojišťovnami podle 20c a seznamu léčivých přípravků, u nichž Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) rozhodl o výši a podmínkách úhrady, a který je vydáván Ústavem podle zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen seznam léčiv ). 2. Ministerstvo zdravotnictví zařadí pojištěnce do farmaceuticko-nákladové skupiny, pokud naplnil podmínku spotřeby léčiv pro tuto skupinu a zároveň se na tuto skupinu nevztahují vyřazovací pravidla s jinými farmaceutickonákladovými skupinami, pro které pojištěnec naplnil podmínku spotřeby léčiv. Za pojištěnce, který naplnil podmínku spotřeby léčiv, se považuje takový pojištěnec, u něhož úhrn obvyklých denních terapeutických dávek léčiv příslušných definičních skupin léčiv překročil v každém z definičních seznamů definičních skupin léčiv této farmaceuticko-nákladové skupiny hranici spotřeby léčiv stanovenou jako nastavitelný parametr přerozdělování pro období přerozdělování, pro které jsou vypočítané parametry přerozdělování počítány. Do tohoto úhrnu se započítávají léčivé přípravky vyzvednuté nebo podané pojištěnci v posledních 12 měsících jeho pojištění, avšak za dobu nejvýše posledních 2 účetně uzavřených let. Oddíl I Příslušnosti do kombinací skupin 1. Ministerstvo zdravotnictví zařadí pojištěnce do kombinace dvou farmaceutickonákladových skupin, jestliže patří do obou těchto skupin a příslušná kombinace je pro období přerozdělování, pro které jsou vypočítané parametry modelu přerozdělování počítány, stanovena jako nastavitelný parametr modelu přerozdělování. 2. Ministerstvo zdravotnictví zařadí pojištěnce do kombinace farmaceutickonákladové skupiny s věkovou skupinou, jestliže patří do obou těchto skupin a příslušná kombinace je pro období přerozdělování, pro které jsou vypočítané parametry modelu přerozdělování počítány, stanovena jako nastavitelný parametr modelu přerozdělování. Oddíl J Nákladové skupiny 1. Nákladovými skupinami jsou pro účely výpočtu vypočítaných parametrů označeny věkové skupiny, farmaceuticko-nákladové skupiny a kombinace skupin. 2. Nákladové skupiny se pro jednotlivého pojištěnce uvádějí v tomto pořadí: a) Věkové skupiny seřazené vzestupně podle svého číselného označení uvedeného v příloze č. 1 k tomuto zákonu.