IČO 2 5 4 5 6 2 3 7 IČZ smluvního ZZ 5 8 5 5 5 0 0 0 Číslo smlouvy 7 U 5 8 X 0 0 3 Název IČO PRONATAL Nord s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2008 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.9.2015 Datum uplatnění do 31.12.2015 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 5 8 5 5 5 9 7 9 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Pracoviště asistované reprodukce ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Teplice Bílinská 6 1509 415 01 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 6 1 3 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE přetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 9 5 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 07:00 15:00 Teplice, Bílinská 1509/6 Úterý 07:00 15:00 Teplice, Bílinská 1509/6 Středa 07:00 15:00 Teplice, Bílinská 1509/6 Čtvrtek 07:00 15:00 Teplice, Bílinská 1509/6 Pátek 07:00 15:00 Teplice, Bílinská 1509/6 Sobota děle Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.1.2008 31.12.3000 29,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 15:00 Úterý 07:00 15:00 Středa 07:00 15:00 Čtvrtek Pátek 07:00 12:00 Sobota děle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 4 Počet hodin v týdnu 2 9 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 42,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 8 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 4 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, 1 kterým může být poskytnuta péče současně 4 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Seznam okresů a krajů Název Kód Teplice 0426 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S1 O 1.8.2005 31.12.3000 4 S3 O 1.1.2008 31.12.3000 4 J1 O 1.1.2008 31.12.3000 4 L3 O 1.10.2013 31.12.3000 13,00 J1 O 15.1.2011 31.12.3000 4 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 6 3 9 0 1 6 3 9 0 2 6 3 9 0 3 (VZP) IVF CYKLUS PŘERUŠENÝ PŘED ODBĚREM OOCYTŮ - 4X ZA ŽIVOT - (VÝKON POUZE PRO VYJMENOVANÁ PRACOVIŠTĚ). 1.9.2015 31.12.2015 (VZP) IVF CYKLUS S ODBĚREM OOCYTŮ K IN VITRO FERTILIZACI BEZ PŘENOSU EMBRIÍ - 4X ZA ŽIVOT - (VÝKON POUZE PRO VYJMENOVANÁ PRACOVIŠTĚ). NELZE VYKÁZAT ŽÁDNOU PÉČI V SOUVISLOSTI S ANESTEZIÍ. 1.9.2015 31.12.2015 (VZP) IVF CYKLUS S PŘENOSEM EMBRIÍ - 3X ZA ŽIVOT - (VÝKON POUZE PRO VYJMENOVANÁ PRACOVIŠTĚ). NELZE VYKÁZAT ŽÁDNOU PÉČI V SOUVISLOSTI S ANESTEZIÍ. 1.9.2015 31.12.2015 6 3 9 0 8 (VZP) KOMPLETNÍ IVF CYKLUS S TRANSFEREM POUZE 1 EMBRYA 1.9.2015 31.12.2015 (VZP) KÓD PRO VYKÁZÁNÍ ZULP PŘI PÉČI IVF - POUZE PRO CENTRA ASISTOVANÉ 6 3 9 0 9 REPRODUKCE 1.9.2015 31.12.2015 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 4
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Od 1.4.2012 zařazen nový výkon: 63908 - (VZP) Kompletní IVF cyklus s transferem pouze 1 embrya - nový VZP-kód pro rozlišení situace, kdy je do pohlavních orgánů ženy vloženo pouze 1 embryo. Jedná se o souhrnný kód, který obsahuje: - komplexní, cílená, kontrolní vyšetření gynekologem, - veškerá ultrasonografická vyšetření pánve, - poradu s partnerským párem spojenou s podrobným vysvětlením medicínských, psychických a sociálních aspektů sterility a umělého oplodnění, - vypracování optimálního stimulačního protokolu v asistované reprodukci, - punkci folikulů za účelem získání oocytů pro mimotělní oplodnění, - oplození odebraných oocytů v embryologické laboratoři a jejich kultivaci, - přenos 1 embrya do dělohy, - součástí úhrady výkonu je rovněž i event. použitá anesteziologická péče a punkční souprava pro odběr oocytů. OM = specializované pracoviště OF = 4x za život smluvní odbornost = 613 body = dle platného číselníku pro dané období Pro výkon platí stejná pravidla a smluvní podmínky jako pro ostatní kódy pro IVF. Kód VZP 63909 s nulovou hodnotou byl zaveden z důvodu samostatného vykazování ZUM a ZULP odborností 613. Zdravotní péči poskytnutou odborností 613 lze vykazovat pouze na dokladu 01 s odborností 613.Kód VZP 63901 IVF cyklus přerušený před odběrem oocytů text: Porada s partnerským párem spojená s podrobným vysvětlením medicínských, psychických a sociálních aspektů sterility a umělého oplodnění. Vypracování optimálního stimulačního protokolu v asistované reprodukci (IVF). Komplexní, cílená, kontrolní vyšetření gynekologem, veškerá ultrasonografická vyšetření pánve. Omezení místa: specializované pracoviště Omezení frekvence: 4x za rok Odbornost: 613 Kód VZP 63902 IVF cyklus s odběrem ovocytu k In Vitro Fertilizaci bez přenosu embryí text: Zahrnuje předcházející výkony (kód 63901) včetně punkce folikulů za účelem získání oocytů pro mimotělní oplodnění a laboratorní fáze IVF cyklu, po které nenásleduje přenos embryí. Omezení místa: specializované pracoviště Omezení frekvence: 4x za život Odbornost: 613 Kód VZP 63903 IVF cyklus s přenosem embryí text: Zahrnuje předcházející výkony (kód 63901 a 63902) a oplození odebraných oocytů v embryologické laboratoři, jejich kultivaci a přenos embryí do dělohy. Omezení místa: specializované pracoviště Omezení frekvence: 3x za život Odbornost: 613 Strana: B / 6