IČO 4 8 1 9 9 9 3 1 IČZ smluvního ZZ 3 2 0 9 1 0 0 0 Číslo smlouvy 3 C 3 2 D 0 0 5 Název IČO Zdravotnická záchranná služba Jč. kraje PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2014 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.1.2016 Datum uplatnění do 31.12.2018 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 3 2 0 9 1 1 1 3 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 7 0 9 NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL ZZS-výjezdové stanoviště Kaplice ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Kaplice Generála Fanty 25 382 41 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 7 0 9 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE přetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu 1 6 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota děle Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.1.2014 31.12.2018 5,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí Úterý Středa Čtvrtek 11:30 16:30 Pátek Sobota děle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 1 Počet hodin v týdnu 5 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 5,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Další státy (pouze pracoviště DZS, ZZS) Seznam okresů a krajů Název Kód Český Krumlov 0312 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 6 7 0 0 (VZP) POMOCNÝ KÓD PRO ODB. 709 1.1.2016 31.12.2018 PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE, SLEDOVÁNÍ EV. TRANSPORT PACIENTA 0 6 7 1 3 ZDRAVOTNICKÝM ZÁCHRANÁŘEM NEBO VŠEOBECNOU SESTROU SE SPECIALIZACÍ V ARIP Á 15 MIN. 1.1.2016 31.12.2018 0 6 7 1 4 APLIKACE MEDICINÁLNÍHO KYSLÍKU 1.1.2016 31.12.2018 PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE, SLEDOVÁNÍ EV. TRANSPORT PACIENTA 0 6 7 1 5 ZDRAVOTNICKÝM ZÁCHRANÁŘEM NEBO VŠEOBECNOU SESTROU SE SPECIALIZACÍ V ARIP Á 15 MINUT-SETKÁVACÍ SYSTÉM 1.1.2016 31.12.2018 0 6 7 1 6 TELEFONICKY ASISTOVANÁ PRVNÍ POMOC 1.1.2016 31.12.2018 (VZP) PACIENT KLASIFIKOVANÝ ČLENEM VÝJEZDOVÉ SKUPINY ZZS JAKO 7 9 2 9 9 INDIKOVANÝ PRO PÉČI V TRAUMACENTRU 1.1.2016 31.12.2018 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Glukometr One Touch Lifescan Vita 1 1.1.2014 31.12.2018 IOS 1 1.1.2014 31.12.2018 Teploměr ušní Braun 1 1.1.2014 31.12.2018 Odsávačka Weinmann 1 1.1.2014 31.12.2018 Oxymetr BCI 3301 1 1.1.2014 31.12.2018 Lineární dávkovač IVAC 1 1.1.2014 31.12.2018 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál 7 0 Jízda vozidly ZZS Strana: B / 4
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do 1C12606 X NISSAN 1.1.2016 31.12.2018 1C18955 X MB 2685/115 NM 1.1.2016 31.12.2018 1SI2121 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 2A12329 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 2C45724 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 2C45725 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 2C47554 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 2C52403 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 2C91306 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 2SY1515 X MB Sprinter 316 1.1.2016 31.12.2018 3C89846 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 3C89872 X VW 7JO 2461/128 1.1.2016 31.12.2018 3C89893 X VW Crafter 1.1.2016 31.12.2018 3C90313 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 3C90734 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 4C27704 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 4C29479 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 4C29480 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 4C29481 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 4C68146 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 4C68257 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 4C68259 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 4C84464 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 4C84474 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 4C86160 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 5C29312 X VW 2461/128 NM 1.1.2016 31.12.2018 5C29313 X VW 2461/128 NM 1.1.2016 31.12.2018 5C29592 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 5C30893 X VW 2461/128NM 1.1.2016 31.12.2018 5C30894 X VW 2461/128 NM 1.1.2016 31.12.2018 5C32401 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 5C41930 X IVECO 55 S18 W 1.1.2016 31.12.2018 5C41931 X IVECO 55 S18 W 1.1.2016 31.12.2018 5C41932 X IVECO 55 S18 W 1.1.2016 31.12.2018 5C41934 X IVECO 55 S18 W 1.1.2016 31.12.2018 5C41936 X VW JO 2461/128 1.1.2016 31.12.2018 5C42805 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 5C48574 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 5C49385 X VW 7JO 1968/132 1.1.2016 31.12.2018 5C49386 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 5C74738 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 5C74739 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 6C31617 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 6C32079 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 6C33333 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 6C33702 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 6C33987 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 6C34444 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 6C34734 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 6C34850 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 Strana: B / 5
6C40031 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 6C40035 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 6C55174 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 6C55387 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 6C71111 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 6C71883 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 6C71884 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 6C77777 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 6C90416 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 6C90702 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 6C90855 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 6C90980 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 6C91122 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 7C14002 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 7C14003 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 7C14008 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 7C14009 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 7C14444 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 7C15002 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 7C15555 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 7C47122 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 7C47123 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 7C47146 X VW Transporter 1.1.2016 31.12.2018 SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 7 3 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 7 3 Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Poskytovatel odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. Sanity RZ: 1C18955, 1SI2121, 2C45725, 2C91306, 4C29480, 5C49386, 7C14003, 7C14008, 2C45724 jsou sanity náhradní. Typ poskytované péče a počet posádek: den = 1 posádka RZP, noc = 1 posádka RZP. Stanovený limit pro úhradu kódu 06714 pro rok 2015 činí částka, která byla vypočtena dle dohodnutého limitu 1,5 mil. Kč na 100 tis. pojištěnců VZP v kraji, v němž poskytovatel poskytuje hrazené služby (dále jen příslušný kraj). Pro počet pojištěnců VZP v příslušném kraji je rozhodující údaj uvedený v centrálním registru pojištěnců k datu 1. 1. 2015. Stanovený limit pro úhradu kódu 06714 pro rok 2016 činí částka, která byla vypočtena dle dohodnutého limitu 1,5 mil. Kč na 100 tis. pojištěnců VZP ČR v kraji, v němž poskytovatel poskytuje hrazené služby (dále jen příslušný kraj). Tato částka je rozdělena ve výši 80% z celkového limitu pro odbornost 709, a ve výši 20% z celkového limitu pro odbornost 799. Pro počet pojištěnců VZP ČR v příslušném kraji je rozhodující údaj uvedený v centrálním registru pojištěnců k datu 31. 12. 2015. Výkon 06715 lze vykázat výhradně v setkávacím systému, kdy výjezd RLP je vykazován výkonem přepravy 74. Výkon 06715 je vykazován po celou dobu zásahu (není možné v rámci jednoho zásahu kombinovat výkony 06715 a 06713). Příloha verze č. 10 s účinností od 1. 1. 2016 nahrazuje přílohu verze č. 9, která byla účinná od 1. 8. 2015. Strana: B / 7