IČO 2 8 4 3 3 9 3 9 IČZ smluvního ZZ 0 8 4 6 7 0 0 0 Číslo smlouvy 4 A 0 8 P 4 6 7 Název IČO KYKO med s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.7.2014 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.10.2016 Datum uplatnění do 31.12.2016 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 0 8 4 6 7 0 0 1 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Fyzioterapie ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Praha 8 Tišická 1 396 181 00 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 9 0 2 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE přetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 2 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 07:30 12:00 12:30 20:30 Tišická 396/1,Praha 8 Úterý 07:30 14:30 Tišická 396/1,Praha 8 Středa 07:30 12:00 12:30 20:30 Tišická 396/1,Praha 8 Čtvrtek 07:30 12:00 12:30 17:00 Tišická 396/1, Praha 8 Pátek 07:30 14:30 Tišická 396/1, Praha 8 Sobota děle Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka K2 X 1.1.2015 31.12.2016 35,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:30 20:30 Úterý 07:30 14:30 Středa 07:30 20:30 Čtvrtek 07:30 17:00 Pátek 07:30 14:30 Sobota děle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 3 5 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Strana: B / 2
Platnost od Platnost do SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, 8 kterým může být poskytnuta péče současně 112,00 35,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Seznam okresů a krajů Název Kód NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Strana: B / 3
Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita K3 O 1.7.2015 31.12.2016 35,00 K3 O 1.7.2014 31.12.2024 15,00 K3 O 1.7.2015 31.12.2016 35,00 K3 O 1.7.2014 31.12.2016 7,00 K3 O 1.7.2016 31.12.2024 4 K3 O 4.1.2016 31.12.2016 2 K3 O 1.10.2016 31.12.2024 4 K3 O 1.9.2016 31.12.2024 4 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 6 1 1 APLIKACE ORDINOVANÉ PARENTERÁLNÍ TERAPIE PRO ZAJIŠTĚNÍ HYDRATACE, 3 ENERGETICKÝCH ZDROJŮ A LÉČBY BOLESTI 0 6 1 1 5 DOHLED NAD PRŮBĚHEM INFÚZNÍ TERAPIE Á 30 MIN. 0 6 1 2 1 KOMPLEX - LOKÁLNÍ OŠETŘENÍ 0 6 1 2 3 KOMPLEX - EDUKACE, REEDUKACE, OŠETŘOVATELSKÁ REHABILITACE 0 6 1 2 KOMPLEX - APLIKACE INHALAČNÍ A LÉČEBNÉ TERAPIE P. O., S. C., I. M., I. V., UV, 7 EVENT. DALŠÍ ZPŮSOBY APLIKACE TERAPIE ČI INSTILACE LÉČIV 0 6 1 3 7 VÝKON SESTRY V DEN PRACOVNÍHO KLIDU NEBO PRACOVNÍHO VOLNA 0 6 6 1 ZAVEDENÍ NEBO UKONČENÍ ODBORNÉ ZDRAVOTNÍ PÉČE, ADMINISTRATIVNÍ 1 ČINNOST SESTRY 0 6 6 2 3 APLIKACE LÉČEBNÉ TERAPIE I. M., S. C., I. V. 0 9 2 1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 0 9 2 1 INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 6 LÉČBY 0 9 2 1 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 0 9 5 0 9 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA 0 9 5 5 5 OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET 2 1 0 0 1 KOMPLEXNÍ KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 2 1 0 0 2 KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 2 1 0 0 3 KONTROLNÍ KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 2 1 0 1 7 VYŠETŘENÍ S POUŽITÍM PŘÍSTROJE 2 1 1 1 3 FYZIKÁLNÍ TERAPIE II 2 1 1 1 5 FYZIKÁLNÍ TERAPIE III 2 1 1 1 7 FYZIKÁLNÍ TERAPIE IV 2 1 2 1 1 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA SKUPINOVÁ TYP I., 3-5 LÉČENÝCH 2 1 2 1 3 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA SKUPINOVÁ TYP II., 6-12 LÉČENÝCH 2 1 2 1 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA - INSTRUKTÁŽ A ZÁCVIK PACIENTA A JEHO 5 RODINNÝCH PŘÍSLUŠNÍKŮ 2 1 2 1 9 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA INDIVIDUÁLNÍ POD DOHLEDEM NA PŘÍSTROJÍCH 2 1 2 2 1 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA NA NEUROFYZIOLOGICKÉM PODKLADĚ 2 1 2 2 5 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA INDIVIDUÁLNÍ - KONDIČNÍ A ANALYTICKÉ METODY 2 1 4 1 3 TECHNIKY MĚKKÝCH TKÁNÍ 2 1 4 1 5 MOBILIZACE PÁTEŘE A PERIFERNÍCH KLOUBŮ Strana: B / 4
2 1 7 1 1 ŠKOLA ZAD - PREVENCE RECIDIV VERTEBROGENNÍCH ONEMOCNĚNÍ 2 1 7 1 3 MASÁŽ REFLEXNÍ A VAZIVOVÁ 2 1 7 1 7 INDIVIDUÁLNÍ LTV - NÁCVIK LOKOMOCE A MOBILITY 4 4 2 1 1 MANUÁLNÍ LYMFODRENÁŽ 4 4 2 1 3 KOMOROVÁ NEBO STŘÍDAVÁ TLAKOVÁ LÉČBA MÍZNÍHO OTOKU PŘÍSTROJEM 5 1 8 7 7 PŘILOŽENÍ LÉČEBNÉ POMŮCKY - ORTÉZY SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 0000000484 Přístroj diagnostický 038-b-03601 1 btl přístroj diagnostický Přístroj pro kombinovanou kombinovaná 0000000507 038-b-03601 1 btl elektroléčbu elektroléčba 0000000511 Přístroj pro LTV IN 1904 1 insportline insportline Micron 0000000517 Přístroj pro presoterapii 1400751 1 lymfoven Lymfoven 14-kosmetik Přístroje do 100 000 Kč, 0000000527 určené pro fyzioterapii ( 038--03601 1 btl komb.ultrazvuk Přístroje do 240 000 Kč, 0000000528 určené pro fyzioterapii ( 20130173 1 dimap magnetoterapie SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Dávkovač plynovaných injekcí Infus 2014, Aplkátor CO2, 1156 1 1.7.2014 31.12.2016 kombinovaný přístroj pro ohřev parafínu, tepelná terapie nosiči tepla, combi 200, 2013080 1 1.7.2014 31.12.2016 komb.elektro.vak.jednotka 1 1.7.2014 31.12.2016 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 5
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od 1.10.2016. Tato Příloha č. 2 nahrazuje poslední Přílohu č. 2 platnou pro období od 1.9.2015 do 30.9.2016. Smluvní strany se dohodly, že nasmlouvání výkonu 21219 s účinností od 1.10.2016, není důvodem pro navýšení celkové výše úhrady o hodnotu těchto poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných výkonů, včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků. S účinností od 1.9.2016 nasmlouvání výkonů 21211 a 21213. Smluvní strany se dohodly, že nasmlouvání výkonů 21211 a 21213 s účinností od 1.9.2016, není důvodem pro navýšení celkové výše úhrady o hodnotu těchto poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných výkonů, včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků. S účinností od 1.7.2015 změna ordinačních hodin na základě požadavků klientů. Ostatní beze změn Celkové PKČ 3,5 beze změn S účinností od 1.1.2015 na základě schváleného návrhu ze dne 18.1.2015 nově nasmlouvány výkony 44211, 44213 pro odb. 902 na IČP 08467001 Smluvní strany se výslovně dohodly, že Pojišťovna je oprávněna výkon 44211-manuální lymfodrenáž a 44213- komorová nebo střídavá tlaková léčba mízního otoku přístrojem nezohlednit jako změnu nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb, ve smyslu příslušných ustanovení úhradové vyhlášky pro daný kalendářní rok, při výpočtu výše výsledné úhrady za příslušné hodnocené období, a to i při překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce a odůvodnění nezbytnosti poskytnutí těch hrazených služeb pojištěncům Pojišťovny, na jejichž základě k tomuto navýšení počtu vykázaných bodů u Poskytovatele došlo VTP doloženo Doloženo kurz-komplexní léčba lymfedému-včetně manuální mízní drenáže Celkové PKČ 3,5 beze změn Strana: B / 7