sp.zn.sukls192525/2013 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU PANADOL ULTRA tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Léčivé látky Paracetamolum 500 mg Codeini dihydrogenophosphas hemihydricus 8 mg Coffeinum 30 mg 3. LÉKOVÁ FORMA Podlouhlé, bikonvexní, bílé tablety s červeným potiskem Panadol Ultra na jedné straně. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Panadol Ultra je analgetikum určené k tlumení středně silné až silné bolesti. Tablety jsou doporučeny pro léčbu většiny bolestivých stavů jako jsou revmatické bolesti, bolesti páteře a lumbago, bolesti při poranění kostí a kloubů, bolesti hlavy včetně migrény, bolesti zubů, neuralgie různého původu, bolesti při sinusitidě, menstruační bolesti, bolesti v krku, svalové bolesti při chřipce a nachlazení, virové infekce provázené suchým kašlem. Dospívající ve věku 14 až 18 let Vzhledem k obsahu kodeinu je přípravek indikován u pacientů od 14 let k léčbě akutní středně silné bolesti, kterou nelze zmírnit jinými analgetiky, jako je paracetamol nebo ibuprofen (použitými samostatně). 4.2 Dávkování a způsob podání Dospělí (včetně starých osob): 1-2 tablety dle potřeby až 4 krát denně s časovým odstupem nejméně 4 hodiny. Maximálně lze užít 8 tablet za 24 hodin (t.j. 4 g paracetamolu). Děti od 14 let: 1 tableta až 3x denně v časových odstupech nejméně 6 hodin. Maximálně lze užít 3 tablety za 24 hodin. Přípravek není vhodný pro děti do 13 let. Kodein není určen k použití u dětí mladších 12 let vzhledem k riziku opiátové toxicity v důsledku variabilního a nepředvídatelného metabolismu kodeinu na morfin (viz bod 4.3 a 4.4). Při snížené funkci ledvin je možné podávat maximálně 500 mg paracetamolu každých 6 hodin, při glomerulární filtraci pod 10 ml/min každých 8 hodin. Délku léčby u všech pacientů je třeba omezit na 3 dny, a pokud nedojde k dostatečné úlevě od bolesti, je pacienty/ošetřující osoby třeba poučit, aby se poradili s lékařem. 4.3 Kontraindikace 1
Přípravek je kontraindikován u osob se známou přecitlivělostí na paracetamol, kodein, kofein nebo další složky přípravku, při těžké renální a hepatální insuficienci, akutní hepatitidě, při současném podávání léků poškozujících funkci jater, při hemolytické anémii, alkoholizmu, deficitu glukoso-6-fosfátdehydrogenázy a u ultra rychlých metabolizátorů CYP2D6. Přípravek je kontraindikován u všech pediatrických pacientů (0-18 let), kteří podstoupí tonsilektomii a/nebo adenoidektomii z důvodu syndromu obstruktivní spánkové apnoe, kvůli zvýšenému riziku rozvoje závažných a život ohrožujících nežádoucích reakcí (viz bod 4.4). Dále jej nesmí užívat pacienti v průběhu akutního astmatického záchvatu, po úrazu hlavy a se zvýšeným nitrolebním tlakem, pacienti po operaci žlučových cest a se srdečním selháváním v důsledku chronické plicní choroby. Užívání kodeinových přípravků je kontraindikováno u kojících žen (viz bod 4.6). 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Při podávání paracetamolu nemocným se změnami jaterních funkcí a u pacientů, kteří užívají dlouhodobě vyšší dávky paracetamolu se doporučuje pravidelná kontrola jaterních testů. Při léčbě perorálními antikoagulanci a současném podávání vyšších dávek paracetamolu je nutná kontrola protrombinového času. Po dobu léčby se nesmějí pít alkoholické nápoje. Požívání nadměrného množství kávy nabo čaje spolu s těmito tabletami může způsobit u pacientů pocit napětí a podrážděnost. Přípravek by měl být podáván s opatrností těm pacientům, jejichž stav může být zhoršen podáváním opioidů. Zejména se to týká velmi starých osob, u nichž je zvýšená citlivost na centrální a gastrointestinální účinky opioidů, dále osob, které užívají současně léky tlumící CNS, pacientů s hypertrofií prostaty a těch pacientů, kteří trpí zánětlivými střevními onemocněními nebo obstrukčními střevními poruchami. Pacienty je třeba upozornit, aby neužívali současně jiné přípravky obsahující paracetamol. Přípravek patří do skupiny látek s možným rizikem vzniku lékové závislosti. CYP2D6 metabolismus Kodein je jaterním enzymem CYP2D6 metabolizován na morfin, jeho aktivní metabolit. Jestliže má pacient nedostatek tohoto enzymu nebo jej vůbec nemá, nedosáhne se požadovaného analgetického účinku. Odhady ukazují, že nedostatek CYP2D6 může mít až 7% populace bílé (kavkazské) rasy. Pokud je však pacient extenzivní nebo ultrarychlý metabolizátor CYP2D6, má zvýšené riziko vzniku nežádoucích účinků z důvodu toxicity opiátů to i při běžně předepisovaných dávkách. U těchto pacientů dochází k rychlé přeměně kodeinu na morfin, což vede k vyšším než očekávaným hladinám morfinu v séru. Mezi obvyklé příznaky opiátové toxicity patří zmatenost, ospalost, mělké dýchání, malé zorničky, nauzea, zvracení, zácpa a nechutenství. V závažných případech může zahrnovat příznaky oběhové a respirační deprese, které mohou být život ohrožující a velmi vzácně i fatální. Odhady prevalence ultra-rychlého metabolismu v různých populacích jsou shrnuty níže: Populace Prevalence % Africká/Etiopská 29% Afroamerická 3,4% až 6,5% 2
Asijská 1,2% až 2% Bílá (Kavkazská) 3,6% až 6,5% Řecká 6,0% Maďarská 1,9% Severoevropská 1%-2% Pooperační použití u dětí V publikované literatuře existují informace o tom, že podání kodeinu dětem po tonsilektomii a/nebo adenoidektomii z důvodu obstrukční spánkové apnoe vedlo ke vzácným avšak život ohrožujícím nežádoucím příhodám včetně úmrtí (viz rovněž bod 4.3). Všem dětem byly podány dávky kodeinu, které byly v rámci správného dávkovacího rozmezí; existují však důkazy o tom, že tyto děti byly buď extenzivními nebo ultrarychlými metabolizátory kodeinu na morfin. Děti s poruchou respiračních funkcí Použití kodeinu se nedoporučuje u dětí, které mohou mít poruchu respirační funkce, včetně neuromuskulárních onemocnění, závažných onemocnění srdce či respiračních onemocnění, infekcí horních cest dýchacích či plic, mnohočetných poranění nebo rozsáhlých chirurgických zákroků. Tyto faktory mohou zhoršit příznaky morfinové toxicity. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Rychlost absorpce paracetamolu může být zvýšena metoclopramidem nebo domperidonem, snížena cholestyraminem. Antikoagulační efekt warfarinu nebo jiných kumarinových přípravků může být zvýšen spolu se zvýšeným rizikem krvácení dlouhodobým pravidelným denním užíváním paracetamolu. Občasné užívání nemá signifikantní efekt. Hepatotoxické látky mohou zvýšit možnost kumulace a předávkování paracetamolem. Paracetamol zvyšuje plazmatickou hladinu kyseliny acetylsalicylové a chloramfenikolu. Probenecid ovlivňuje vylučování a koncentraci paracetamolu v plazmě. Induktory mikrosomálních enzymů ( rifampicin, fenobarbital) mohou zvýšit toxicitu paracetamolu. Zvýšená pozornost je nutná u pacientů, kteří současně užívají inhibitory MAO. Deprese CNS (včetně deprese po alkoholu) může být kodeinem potencována. Uvedené lékové interakce však nejsou klinicky signifikantní při dodržování doporučeného dávkování. 4.6 Těhotenství a kojení Epidemiologické studie během gravidity neprokázaly škodlivé účinky paracetamolu užívaného v doporučeném dávkování. Není vhodné jej podávat v prvním trimestru těhotenství. Paracetamol je vylučován do mateřského mléka, ale v množstvích, která nejsou klinicky singifikantní. Paracetamol ani jeho metabolity nebyly v moči kojence prokázány. Patologické změny u kojence nebyly rovněž zaznamenány. Užívání kodeinu během gravidity se nedoporučuje. Kodein se nesmí užívat během kojení (viz bod 4.3). Při normálních terapeutických dávkách mohou být kodein a jeho aktivní metabolit přítomny v mateřském mléce ve velmi nízkých dávkách a je nepravděpodobné, že by nepříznivě ovlivnily kojence. Pokud však má pacientka ultra-rychlý CYP2D6 metabolismus, mohou být v mateřském mléce přítomny vyšší hladiny aktivního 3
metabolitu, morfinu, což může u kojence ve velmi vzácných případech vést k příznakům opiátové toxicity, která může být smrtelná. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Může ovlivnit koncentraci a tím i činnost vyžadující zvýšenou pozornost. O případném vykonávání těchto činností rozhodne lékař individuálně. 4.8 Nežádoucí účinky Nežádoucí účinky paracetamolu jsou při dodržování terapeutických dávek vzácné. Někdy se může objevit přecitlivělost projevující se kožní vyrážkou, zcela ojediněle bronchospazmus. Zcela vzácně se mohou vyskytnout poruchy krvetvorbytrombocytopenie, leukopenie, pancytopenie, neutropenie, agranulocytóza, hemolytická anémie a ikterus. K nežádoucím účinkům zaznamenaným po kodeinu patří: nevolnost, zvracení, lehká bolest hlavy, závrať a zácpa, při dlouhodobém užívání vznik lékové závislosti. Nejčastější nežádoucí účinky spojené s užíváním kofeinu jsou: nevolnost způsobená iritací gastrointestinálního traktu, nespavost a neklid jako důsledek stimulace centrálnho nervového systému. 4.9 Předávkování Prodloužení protrombinového času je indikátorem zhoršené funkce jater a proto je vhodné jeho monitorování. K poškození jater více inklinují pacienti, kteří užívají induktory enzymů ( karbamazepin, fenytoin, barbituráty, rifampicin) nebo pacienti s abuzem alkoholu. Okamžitá léčba je nezbytná pro zvládnutí předávkování paracetamolem. I když chybí signifikantní časné příznaky, pacient by měl být ihned předán pod lékařský dohled. Předávkování paracetamolem může způsobit selhání funkce jater. Je možné podat specifické antidotum acetylcystein. Musí být dostupná opatření a postupy k zajištění základních životních funkcí. U velmi těžkých otrav je na místě hemodialýza nebo hemoperfuze. Dominujícími příznaky toxicity kodeinu jsou nevolnost a zvracení. Jsou-li známky cirkulační a respirační insuficience, je třeba provést laváž žaludku a podat projímadlo. Při těžké depresi centrálního nervového systému je nezbytná řízená ventilace, podání kyslíku a naloxonu. Vysoké dávky kofeinu mohou vyvolat nervozitu, neklid, nespavost, podráždění, vyšší diurézu, zčervenání tváří, svalové záškuby, zažívací obtíže, tachykardii nebo srdeční arytmii, nesouvislost myšlenek a řeči, psychomotorickou agitaci nebo periody zvýšené aktivity. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: analgetikum, antipyretikum, ATC kód N02BE71 Paracetamol je analgetikum s antipyretickým účinkem bez protizánětlivého účinku a s dobrou gastrointestinální snášenlivostí. Je vhodné u dospělých pacientů 4
i v pediatrii. Mechanismus účinku je pravděpodobně podobný působení kyseliny acetylsalicylové a je závislý na inhibici prostaglandinů v centrálním nervovém systému. Tato inhibice je však selektivní. Neovlivňuje glykémii, je vhodný u diabetiků. Neovlivňuje krevní srážlivost, nemá vliv na hladinu kyseliny močové a její vylučování do moči. Paracetamol lze podávat ve všech případech, kde jsou kontraindikovány salicyláty. Analgetický účinek paracetamolu po jednorázovém podání dávky 0,5 g-1g trvá 3-6 hodin, antipyretický 3-4 hodiny. Oba účinky jsou srovnatelné s kyselinou acetylsalicylovou ve shodných dávkách. Kodein je centrálně působící slabé analgetikum. Kodein působí prostřednictvím μ opiátových receptorů, avšak má nízkou afinitu k těmto receptorům a jeho analgetický účinek je umožněn přeměnou na morfin. Bylo prokázáno, že kodein, obzvláště v kombinaci s jinými analgetiky, jako je paracetamol, je účinný v léčbě akutní nociceptivní bolesti. Kodein rovněž tlumí kašel. Kofein zvyšuje účinnost analgesie stimulačním efektem na centrální nervový systém, který může zmírnit depresi, která bolest často provází. Má mírný diuretický účinek. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Paracetamol je rychle a téměř úplně vstřebán z gastrointestinálního traktu. Koncentrace v plasmě dosahuje vrcholu za 30-60 minut po podání per os. Biologický poločas je 1-4 hodiny po terapeutických dávkách. Při vážné jaterní insuficienci dochází k jeho prodloužení až na 5 hodin. Při insuficienci ledvin se poločas neprodlužuje, ale protože vázne vylučování ledvinami je třeba dávku paracetamolu redukovat. Paracetamol je relativně rovnoměrně distribuován do většiny tělních tekutin a vykazuje variabilní vazbu na plasmatické bílkoviny. Exkrece je prakticky výlučně renální ve formě konjugovaných metabolitů. Asi 5% paracetamolu se vyloučí v nezměněné formě. Kodein fosfát je po podání dobře absorbován z gastrointestinálního traktu a je distribuován do tělesných tekutin. 86% perorální dávky je vyloučeno do moči během 24 hodin, 40-70% představuje volný nebo konjugovaný kodein, 5-15% volný nebo konjugovaný morfin, 10-20% volný nebo konjugovaný norkodein, a malá množství mohou být ve formě volného nebo konjugovaného normorfinu. Biologický poločas je 3-4 hodiny po podání per os. Kofein je rychle ale nepravidelně absorbován po perorálním podání, absorpce závisí na ph. Po perorálním podání dávky 100 mg maximální plasmatické koncentrace 1,5 2 ug/ml je dosaženo během 1-2 hodin. Poločas v plasmě je 4-10 hodin. Kofein je rychle distribuován do tělesné vody a asi 15% je vázáno na plasmatické proteiny. Během 48 hodin je 45% dávky vyloučeno do moči jako 1-methylxantin a 1- methylmočová kyselina. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku Všechny aktivní složky jsou klinicky používány mnoho let. Pro paracetamol je LD 50 u myši : (mg/kg) p.o. 338, i.p. 500. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek 5
Kukuřičný škrob, tekutá glukosa, kalium sorbát, povidon, mastek, magnesium-stearát, mikrokrystalická celulosa, kyselina stearová 95%, červený inkoust s azorubínem 6.2 Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3 Doba použitelnosti 5 let 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě do 25 C 6.5 Druh obalu a velikost balení PVC ( bílý) Al blistr, krabička obsahující 10,12, 24, 48, 60 tablet 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním Žádné zvláštní požadavky. 7. Držitel rozhodnutí o registraci GlaxoSmithKline Consumer Healthcare, GlaxoSmithKline Export Ltd., Brentford, TW8 9GS, Velká Británie 8. Registrační číslo 07/300/98-C 9. Datum první registrace/datum prodloužení registrace 11.11.1998/ 28.11.2007 10. Datum revize textu 11.12.2013 6