IČO 4 7 9 0 8 5 3 IČZ smluvního ZZ 7 2 8 5 5 0 0 0 Číslo smlouvy 7 B 7 2 X 0 5 Název IČO QUATTROMEDICA, spol. s r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-3 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..2008 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od.6.205 Datum uplatnění do 3.2.205 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 7 2 8 5 5 0 2 8 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Oční ambulance - MUDr. Káňová ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Brno Kounicova 26 602 00 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 7 0 5 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE přetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 3 2 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 07:00 :30 2:30 6:00 Kounicova 26, 602 00 Brno Úterý 07:00 :30 2:30 4:00 Kounicova 26, 602 00 Brno Středa 07:00 :30 2:00 3:00 Kounicova 26, 602 00 Brno Čtvrtek 07:00 :30 2:30 5:00 Kounicova 26, 602 00 Brno Pátek 07:00 2:00 Kounicova 26, 602 00 Brno Sobota - děle - Strana: B /
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X.2.203 3.2.205 2,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí Úterý Středa Čtvrtek 07:00 :30 2:30 5:00 Pátek 07:00 2:00 Sobota děle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 2 Počet hodin v týdnu 2 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 32,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Seznam okresů a krajů Název Kód Brno-město 0622 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 O 2 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 2 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 0 9 2 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 0 LET 0 9 5 0 9 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA 0 9 5 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 0 9 5 3 2 PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 3.2.204: REGULAČNÍ POPLATEK 0 9 5 4 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 7 5 0 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM 7 5 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM 7 5 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM 7 5 2 3 PŘÍSTROJOVÉ VYŠETŘENÍ BAREVNÉHO VIDĚNÍ 7 5 3 GONIOSKOPIE ( OKO) EXOFTALMOMETRIE NEBO SCHIRMERŮV TEST NEBO VYŠETŘENÍ BARVOCITU 7 5 3 5 TABULKAMI NEBO PUPILOMETRIE NEBO VYŠ. AMSLEROVOU MŘÍŽKOU 7 5 3 7 OFTALMOSKOPIE V ARTEFICIÁLNÍ MYDRIÁZE ( OKO) PŘÍMOU OFTALMOSKOPIÍ 7 5 4 TONOMETRIE APLANAČNÍ ( OKO) 7 5 4 3 PERIMETR STATICKÝ ( OKO) 7 5 5 ECHO OČNÍ BIOMETRIE ( OKO) 7 5 5 3 BIOMIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ FUNDU V MYDRIÁZE - OKO OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ REFRAKCE OBOU OČÍ A PŘEDPIS BRÝLÍ DO DÁLKY A DO 7 5 5 7 BLÍZKA 7 5 6 TONOMETRIE BEZKONTAKTNÍ ( OKO) 7 5 6 3 VYŠETŘENÍ REFRAKCE AUTOREFRAKTOREM ( OKO) 7 5 2 5 SONDÁŽ SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÁ 7 5 2 7 PRŮPLACH SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÝ 7 5 2 9 RETROBULBÁRNÍ, PARABULBÁRNÍ NEBO SUBKONJUNKTIVÁLNÍ INJEKCE ( OKO) 7 5 2 2 7 OŠETŘENÍ POPÁLENÍ A POLEPTÁNÍ OKA 7 5 3 8 3 DRENÁŽ ABSCESU OČNÍHO VÍČKA 7 5 3 8 9 EPILACE ŘAS OČNÍHO VÍČKA PINSETOU, INCIZE AKUTNÍHO CHALÁZIA KOMPLIKOVANÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z ROHOVKY, EXTRAKCE 7 5 4 4 7 ROHOVKOVÝCH STEHŮ 7 5 5 3 ADAPTACE NA ŠERO SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. 0000000003 Adaptometr 7006970 Oculus, Německo 0000000046 maloskop neuvedeno Oculus, Německo 0000000058 Autorefraktometr neuvedeno NIDEK CO LTD, Japan 0000000060 Biometr oční ultrazvukový neuvedeno NIDEK CO LTD, Japan Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Mesotest II Heidelberg - multikolor anomaloskop AUTOREFRAKTOMET R - AR 630A Biometr Strana: B / 4
Fokometr ( cena dle reg.listu NIDEK CO AUTOREFRAKTOMET 000000099 neuvedeno 23 000,-) LTD, Japan R - AR 630A Lampa štěrbinová ( cena dle NIDEK CO Ltd. 0000000295 neuvedeno Lampa štěrbinová SL 250.6.205 reg.listu 258 000,-) Japan 3.2.205 000000044 Oftalmometr Javalův neuvedeno NIDEK CO AUTOREFRAKTOMET LTD, Japan R - AR 630A NEITZ Oftalmoskop přímý ( cena 000000048 neuvedeno Instriments Ltd. dle reg.listu 000,-) Japan Oftalmoskop BX Alpha NEITZ Oftalmoskop přímý ( cena OFTALMOSKOP BX 000000049 neuvedeno Instruments Ltd. dle reg.listu 5 000,-) Alpha Japan 0000000439 Perimetr statický 50-5990 Oculus, Pčítačový perimetr Německo TWINFIELD / TAP Tonometr (cena dle reg. NIDEK CO Bezkontaktní oční 000000066 neuvedeno listu 35 000,-) LTD, Japan Tonometr NT - 2000 0000000662 Tonometr bezkontaktní 20897 NIDEK CO Ultrazvukový pachymetr LTD, Japan UP 000 Tonometr C34 (cena dle reg. 0000000663 listu 35 000,-) Vybraný přístroj dle 0000000703 registračního listu neuvedeno NIDEK CO LTD, Japan Bezkontaktní oční tonometr NT -2000 neuvedeno neuvedeno EXOFTALMOMETR SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 5
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A (,x,x) B (,x,x) C (,x,x) D (,x,x) E (,x,x) F (,x,x) G (,x,x) Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Strana: B / 7