ŽÁDOST O PRODLOUŽENÍ PLATNOSTI OSVĚDČENÍ K VÝKONU ZDRAVOTNICKÉHO POVOLÁNÍ BEZ ODBORNÉHO DOHLEDU Místo pro nalepení kolku 100 Kč ČÍSLO REGISTRACE Vyplňte, prosím! Příjmení, jméno, titul: Nováková Marie dřívější příjmení *) : Dvořáková Datum narození (den, měsíc, rok): 10.10.1970 Adresa trvalého bydliště: ulice a popisné číslo Koncová 5 město (obec) Horní-Dolní 111 Telefon/mobil 111 111 PSČ 111 11 E-mail kontakt novakova@neznam.cz Adresa pro doručování písemností (pokud se liší od adresy bydliště): ulice a popisné číslo město (obec) PSČ Adresa zaměstnavatele: Pracovní zařazení: název ulice a popisné číslo Okrajová 5 město (obec) Horní-Dolní IČO 99999999 E-mail kontakt majitel zubní laboratoře laborator@seznam.cz PSČ 111 11 Telefon *) Uveďte rodné příjmení, popř. všechna Vaše další dřívější příjmení Strana 1 (celkem 5)* Odbor ONP, Uznávací jednotka Brno, Vinařská 6, 60 00 Brno tel.: +420 54 559 555 a 555, e-mail: odboronp@mzcr.cz, www.mzcr.cz 1/5
Zaškrtněte povolání, pro které žádáte prodloužit platnost osvědčení k výkonu pokyny k vyplnění viz.bod 1) zdravotnického povolání bez odborného dohledu všeobecná sestra ( 5) porodní asistentka ( 6) ergoterapeut ( 7) radiologický asistent ( 8) zdravotní laborant ( 9) zdravotně-sociální pracovník ( 10) optometrista ( 11) ortoptista ( 12) asistent ochrany a podpory veřejného zdraví ( 1) ortotik-protetik ( 14) nutriční terapeut ( 15) zubní technik ( 16) dentální hygienistka ( 17) zdravotnický záchranář ( 18) farmaceutický asistent ( 19) biomedicínský technik ( 20) biotechnický asistent ( 20a) radiologický technik ( 21) adiktolog ( 21 a) klinický psycholog ( 22) klinický logoped ( 2) zrakový terapeut ( 2 a) fyzioterapeut ( 24) radiologický fyzik ( 25) odborný pracovník v laboratorních metodách a v přípravě léčivých přípravků ( 26) biomedicínský inženýr ( 27) odborný pracovník v ochraně a podpoře veřejného zdraví ( 28) Vyplňte pouze v případě odlišnosti od skutečností uvedených při vydání osvědčení Nejvyšší dosažené vzdělání: (vyplňte a zaškrtněte) vyšší odborné vysokoškolské Bc. Mgr. Ing. PhDr. Ph. D. Jiné: specializační vzdělávání (PSS) Kvalifikaci jsem si zvýšil/a, prohloubil/a v oboru ve státě v instituci (název školy, vzdělávacího zařízení) v roce v oboru ve státě v instituci (název školy, vzdělávacího zařízení) v roce Strana 2 (celkem 5)* Odbor ONP, Uznávací jednotka Brno, Vinařská 6, 60 00 Brno tel.: +420 54 559 555 a 555, e-mail: odboronp@mzcr.cz, www.mzcr.cz 2/5
Přílohy zaškrtněte přílohy, které k žádosti dokládáte: úředně ověřená kopie diplomu absolventa VOŠ a prostá kopie vysvědčení o absolutoriu úředně ověřená kopie diplomu o absolvování VŠ a prostá kopie dodatku k diplomu úředně ověřená kopie dokladu o absolvování specializačního vzdělávání osvědčení, vysvědčení nebo diplomu o atestační zkoušce úředně ověřená kopie osvědčení o absolvování akreditovaného kvalifikačního kurzu jiné: POTVRZENÍ O VÝKONU ZDRAVOTNICKÉHO POVOLÁNÍ Z OBDOBÍ POSLEDNÍCH 10 LET, PŘÍPADNĚ Z DŘÍVĚJŠÍHO OBDOBÍ PRO ÚČELY PROKÁZÁNÍ LET VÝKONU POVOLÁNÍ pokyny k vyplnění viz.bod 2) U ABSOLVENTŮ SZŠ Potvrzujeme, že pan/paní narozen/a pracuje v naší organizaci od: jako: zubní technik Výpis pracovní neschopnosti 1.5.199 do: dosud X Marie Nováková 10.10.1970 v úvazku: OSVČ... Výpis mateřské dovolené: (1. dítě). X (2. dítě). další děti:...... Marie Nováková - vlastnoruční podpis Datum a podpis odpovědného zaměstnance zaměstnavatele. razítko vlastní laboratoře Razítko zaměstnavatele pozn. : Zaměstnanci doloží vyplněné potvrzení, které je součástí této žádosti, potvrzené zaměstnavatelem, OSVČ doloží potvrzení vystavené sami sobě nemusí být úředně ověřeno- společně s registrací nestátního zdravotnického zařízení (nebylo-li již dodáno k první registraci) součástí této žádosti je prohlášení o správnosti a pravdivosti údajů, za které nesete právní zodpovědnost!!!!!... Jméno a příjmení (čitelně) odpovědného zaměstnance zaměstnavatele včetně telefonního čísla Přílohy v případě více zaměstnavatelů zaškrtněte přílohy, které k žádosti dokládáte: originál potvrzení od každého zaměstnavatele samostatně úředně ověřená kopie dokladu o ukončení pracovního poměru originál potvrzení od posledního zaměstnavatele Strana (celkem 5)* Odbor ONP, Uznávací jednotka Brno, Vinařská 6, 60 00 Brno tel.: +420 54 559 555 a 555, e-mail: odboronp@mzcr.cz, www.mzcr.cz /5
DOKLAD O ABSOLVOVANÝCH VZDĚLÁVACÍCH AKTIVITÁCH ŽADATELE/ŽADATELKY pokyny k vyplnění viz.bod ) datum typ dalšího vzdělávání, název akce počet kreditů 1.5.2011 Školicí akce/ Bezpečnost a ochrana zdraví při práci v zubní lab.- KZT ČR 1.5.2011 14.5.2011 24.6.2011 19.-20.5.2012 27.10.2012 5.12.2012 19.4.201 Školící akce-požární ochrana v zub.laboratoři - KZT ČR Estetika front. A postr. úseku, anatomická stratifikace / KZT ČR Kurz-Aktuální změny v oboru zub.technik, Praktický seminář v tvorbě kalkulací /NCO NZO Mezinárodní kongres /KZT ČR Školení : Marketing v zubní laboratoři Efektivní komunikace s lékaři /KZT ČR Konference materiál Spofa-Dental /DVD Ústí nl Školení Týden Interdentu Vita /Interdent Týden Interdentu Edenta 18.-19.5.201 Kongres KZT ČR 8 Pozn. : uplatněte pouze jen mírný nadpočet bodů než vyžaduje vyhláška, přebytečné body můžete uplatnit při další žádosti o prodloužení, jakmile budete mít nasbíráno dalších 40 bodů a školící akce nebudou starší 10ti let. Osvědčení bude prodlouženo o další desetileté období!!!!! Aby se zabránilo duplicitnímu uplatnění, doporučujeme uplatněné školící akce v indexu označit datumem uplatnění!!!! Pokud si nejste jisti počtem bodů za jednotlivé akce, nemusíte je vyplňovat, ale uveďte raději více akcí. 1 10 4 Nevyplněné řádky proškrtněte z důvodu zamezení dodatečného vpisování údajů. Přílohy zaškrtněte přílohy, které k žádosti dokládáte: prosté kopie potvrzení uvedených akcí (uveďte počet listů) kopie průkazu odbornosti Razítko zaměstnavatele 2....vlastní podpis... Podpis vedoucího zaměstnance Strana 4 (celkem 5)* Odbor ONP, Uznávací jednotka Brno, Vinařská 6, 60 00 Brno tel.: +420 54 559 555 a 555, e-mail: odboronp@mzcr.cz, www.mzcr.cz 4/5
Poučení: V souladu s ustanovením 8 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, mají účastníci a jejich zástupci právo nahlížet do spisu. S právem nahlížet do spisu je spojeno právo činit si výpisy a právo na to, aby správní orgán pořídil kopie spisu nebo jeho části. Právo nahlédnout do spisu a další práva s tím spojená se uplatňují vůči tomu správnímu orgánu, který se spisem aktuálně disponuje. Veškeré údaje jsou zpracovány pro účely Registru zdravotnických pracovníků způsobilých k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu a hostujících osob podle 72 zákona č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností související s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), ve znění pozdějších předpisů (dále jen Registr ). Při nakládání s osobními údaji podle 72 odst. 4 zákona č. 96/2004 Sb. v Registru plní úkoly správce a zpracovatele Registru, popř. pověřená organizace. Registr je veřejně přístupný, s výjimkou údajů o rodném čísle a trvalém pobytu ( 72 odst. 4 zákona č. 96/2004 Sb.). Na vedení Registru a zpracování osobních údajů z Registru se vztahuje zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o ochraně osobních údajů ). Prohlášení Tímto výslovně prohlašuji a stvrzuji svým podpisem, že souhlasím, aby mé osobní údaje případně pověřená organizace podle 72 odst. 1 zákona č. 96/2004 Sb. (dále jen správce Registru ) shromažďovalo, zpracovávalo a uchovávalo moje osobní údaje v rozsahu a pro účely této žádosti a pro naplnění účelu Registru zdravotnických pracovníků způsobilých k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu a hostujících osob podle 72 zákona č. 96/2004 Sb. a jakož i s tím, že mé osobní údaje mohou být poskytnuty třetím osobám, a to v souladu s příslušnými ustanoveními zákona o ochraně osobních údajů. Tento souhlas poskytuji na dobu neurčitou. Dále výslovně prohlašuji a stvrzuji svým podpisem, že všechny údaje, které uvádím v této žádosti, jsou správné, úplné a zakládají se na pravdě, že jsem si vědom/a právních následků uvedení nesprávných, neúplných nebo nepravdivých údajů a že jsem si vědom/a i povinnosti stanovené v 72 odst. 6 zákona č. 96/2004 Sb., tj. neprodleně oznámit správci Registru změny údajů uvedených v 72 odst. 4 zákona č. 96/2004 Sb. Jméno a příjmení (čitelně): Podpis: Datum: Místo: Marie Nováková Poznámka: O zapsání do výše citovaného registru zdravotnický pracovník již nežádá, po prodloužení osvědčení bude automaticky do registru zapsán a tedy oprávněn používat označení Registrovaný/á. pozn. : Ve vyplněném seznamu absolvovaných vzdělávacích akcí, který je součástí této žádosti, nesmí být akce starší deseti let. Zaměstnancům potvrdí tento seznam zaměstnavatel. OSVČ doloží seznam potvrzený sami sobě - součástí této žádosti je prohlášení o správnosti a pravdivosti údajů (viz výše), za které nesete právní zodpovědnost!!! K seznamu se dokládá okopírovaný index včetně úvodní strany se jménem, (lze poslat i originál, ale z bezpečnostních důvodů se doporučuje prostá kopie). Pokud nemáte akci zapsanou v indexu, stačí přiložit prostou kopii potvrzení o absolvování dané aktivity např. potvrzení školy o vedení odborné praxe studenta. * ČR- Ministerstvo zdravotnictví Odbor VZV, oddělení VZV/2- detašované pracoviště: Uznávací jednotka Brno, Vinařská 6, 60 00 Brno tel.: +420 54 559 55, 555 a 556, e-mail: vzv@mzcr.cz, www.mzcr.cz