IČO 6 2 6 9 7 0 IČZ smluvního ZZ 7 2 1 0 0 0 0 0 Číslo smlouvy 2 B 7 2 M 0 0 4 Název IČO Fakultní nemocnice Brno PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 / 7.07.07 / 4_0 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.201 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.10.2014 Datum uplatnění do 1.12.2017 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 7 2 1 0 0 0 2 1 NÁZEV PRACOVIŠTĚ ORL příjmová ambulance ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 1 VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Brno Jihlavská 20 40 62 00 SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní 7 0 1 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu 1 2 Strana: CB / 1
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 4 0 8 LOKÁLNÍ OŠETŘENÍ GINGIVY/SLIZNICE 0 4 8 0 1 ZEVNÍ INCISE 0 9 1 1 1 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE 0 9 1 1 ODBĚR KRVE Z ARTERIE 0 9 1 1 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 0 9 1 1 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 1 2 1 PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY 0 9 1 2 PULZNÍ OXYMETRIE 0 9 1 2 7 EKG VYŠETŘENÍ 0 9 1 2 9 FRAGILITA KAPILÁR 0 9 2 1 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT 0 9 2 1 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 0 9 2 1 INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 6 LÉČBY 0 9 2 1 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 0 9 2 2 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 2 2 7 I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ 0 9 2 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 0 9 2 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 0 9 2 7 10 CM2 0 9 2 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO CM 0 9 2 4 1 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 10 CM2-0 CM2 0 9 2 4 ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU 0 9 2 4 7 ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ LÉČEBNÁ 0 9 2 1 PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY 0 9 0 9 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA 0 9 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 0 9 1 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 0 9 2 EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU 0 9 2 ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU 0 9 2 7 PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ 0 9 2 PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ 0 9 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 1.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 1.1.201 1.12.2017 0 9 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 0 9 6 VÝKON ÚSTAVNÍ POHOTOVOSTNÍ SLUŽBY 1 4 4 0 ODBĚR BIOPTICKÉHO MATERIÁLU PŘI ENDOSKOPII 1 9 0 0 ENDOSKOPICKÁ DILATACE STENÓZ TRÁVICÍ TRUBICE 1 9 1 0 ENDOSKOPICKÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z JÍCNU A ŽALUDKU 2 1 1 0 ANESTEZIE PŘED BRONCHOSKOPIÍ 2 1 1 RIGIDNÍ BRONCHOSKOPIE DIAGNOSTICKÁ NEBO TERAPEUTICKÁ VČETNĚ 1 PREMEDIKACE 2 1 1 FLEXIBILNÍ BRONCHOSKOPIE DIAGNOSTICKÁ NEBO TERAPEUTICKÁ VČETNĚ PREMEDIKACE 2 1 1 ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z DOLNÍCH DÝCHACÍCH CEST PŘI RIGIDNÍ BRONCHOSKOPII (PŘIČTI K ZÁKLADNÍMU VÝKONU) Strana: CB / 2
CÍLENÁ ASPIRACE ENDOBRONCHIÁLNÍHO MATERIÁLU NEBO KARTÁČKOVÁ (BRUSH) 2 1 1 7 BIOPSIE (PŘIČTI K CENĚ ZÁKLADNÍHO VÝKONU) 2 1 1 9 BRONCHOALVEOLÁRNÍ LAVÁŽ (BAL) (PŘIČTI K CENĚ ZÁKL. VÝKONU) 2 1 2 1 ENDOBRONCHIÁLNÍ EXCISE (NA 1 SEZENÍ) (PŘIČTI K CENĚ ZÁKL. VÝKONU) 2 1 2 2 PERBRONCHIÁLNÍ PUNKCE (PŘIČTI K CENĚ ZÁKL. VÝKONU) 2 1 2 INSTILACE LÉČEBNÝCH A DIAGNOSTICKÝCH PŘÍPRAVKŮ DO DOLNÍCH DÝCHACÍCH CEST (PŘIČTI K CENĚ ZÁKL. VÝKONU) 2 1 APLIKACE SPECIFICKÉHO NEBO NESPECIFICKÉHO BRONCHOPROVOKAČNÍHO PODNĚTU 2 2 INHALAČNÍ AEROSOLOVÁ LÉČBA 1 8 2 SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY 6 1 1 1 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE - 10 CM 6 1 1 1 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE NAD 10 CM 6 1 1 2 9 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 10 CM 6 1 1 1 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA VÍCE NEŽ 10 CM 6 1 1 1 DIAGNOSTICKÁ EXCIZE Z ÚSTNÍ DUTINY 6 6 1 EXCIZE LÉZE V ÚSTNÍ DUTINĚ - DO 2 CM (VČETNĚ JAZYKA) 6 9 1 CYSTOGRAFIE 6 9 4 1 OPERACE MUKOKELY SLIZNICE DUTINY ÚSTNÍ 7 1 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM 7 1 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM 7 1 0 2 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM 7 1 1 1 POUŽITÍ VYŠETŘOVACÍHO MIKROSKOPU V ORL AMBULANTNÍ PRAXI 7 1 2 1 1 BIOPSIE Z NOSU 7 1 2 1 2 DIAFANOSKOPIE VEDLEJŠÍCH NOSNÍCH DUTIN 7 1 2 1 ENDOSKOPIE PARANASÁLNÍ DUTINY 7 1 2 1 6 OLFAKTOMETRIE 7 1 1 NEPŘÍMÁ LARYNGOSKOPIE ZVĚTŠOVACÍ ENDOSKOPICKOU OPTIKOU 7 1 1 LARYNGOSKOPIE NEBO EPIFARYNGOSKOPIE FLEXIBILNÍ OPTIKOU 7 1 1 7 NASOEPIFARYNGOSKOPIE RIGIDNÍ OPTIKOU 7 1 1 1 VYJMUTÍ CIZÍHO TĚLESA ZE ZVUKOVODU 7 1 2 INCIZE A DRENÁŽ BOLTCE PRO PERICHONDRITIDU NEBO HEMATOM 7 1 2 LOKÁLNÍ ODSTRANĚNÍ POLYPU ZE ZVUKOVODU 7 1 PARACENTÉZA BUBÍNKU EVENT. S ASPIRACÍ 7 1 PARACENTÉZA VČETNĚ ASPIRACE SE ZAVEDENÍM DRENÁŽE 7 1 4 4 ZÁKRYT PERFORACE V BUBÍNKU PROTÉZKOU 7 1 6 KATETRIZACE EUSTACHOVY TUBY JEDNOSTRANNÁ 7 1 6 POLITZERACE 7 1 8 0 VYČIŠTĚNÍ TREPANAČNÍ DUTINY 7 1 6 1 1 VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z NOSU - JEDNODUCHÉ 7 1 6 1 INTRAMUKÓZNÍ INJEKCE DO NOSNÍ SLIZNICE JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON 7 1 6 1 4 ANEMIZACE S ODSÁVÁNÍM Z VEDLEJŠÍCH NOSNÍCH DUTIN 7 1 6 1 EXCIZE JEDNOHO NOSNÍHO POLYPU 7 1 6 1 7 EXCIZE VÍCEČETNÝCH NOSNÍCH POLYPŮ 7 1 6 2 1 ELEKTROKOAGULACE NOSNÍ SLIZNICE 7 1 6 2 TERAPIE EPISTAXE KAUTERIZACÍ 7 1 6 2 PŘEDNÍ TAMPONÁDA NOSNÍ PROVEDENÁ OTORINOLARYNGOLOGEM 7 1 6 2 7 ZADNÍ TAMPONÁDA NOSNÍ PRO EPISTAXI 7 1 6 2 9 ODSTRANĚNÍ ZADNÍ NOSNÍ TAMPONÁDY 7 1 6 1 EXCIZE Z NAZOFARYNGU 7 1 6 DRENÁŽ HEMATOMU NEBO ABSCESU NOSNÍHO SEPTA 7 1 6 ZAVŘENÁ REPOZICE FRAKTURY KŮSTEK NOSNÍCH 7 1 6 6 1 VÝPLACH ČELISTNÍ DUTINY 7 1 6 6 PUNKCE ČELISTNÍ DUTINY A VÝPLACH JEDNOSTRANNĚ Strana: CB /
7 1 7 1 NEPŘÍMÁ LARYNGOSKOPIE S ODSTRANĚNÍM LÉZE NEBO CIZÍHO TĚLESA HYPOFARYNGU NEBO LARYNGU 7 1 7 1 9 VÝMĚNA TRACHEOSTOMICKÉ KANYLY 7 1 7 6 7 SIALOLITEKTOMIE 7 1 7 8 1 SONDÁŽ, DILATACE, VÝPLACH SLINNÉ ŽLÁZY 7 1 7 8 INCIZE, DRENÁŽ PERITONZILÁRNÍHO EVENT. FARYNGEÁLNÍHO ABSCESU NEBO 7 HEMATOMU 7 1 7 8 9 DILATACE PO INCIZI PERITONZILÁRNÍHO ABSCESU 7 1 8 2 POUŽITÍ MIKROSKOPU PŘI OPERAČNÍM VÝKONU Á 10 MINUT 7 8 8 2 0 ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST PŘI ANESTEZII SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB / 4
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ NESPECIFICKÉ VÝKONY V SEZNAMU VZP ČR: Inv.c. Výr. č. Typ Popis Výrobce 7092600 2980001 SERVANT JEDNOTKA VYSETROVACI PRO ORL ATMOS MEDICIN TECHNIK 709200 408729 7224 LARYNGOSKOP FLEXIBILNI ATMOS MIDICIN TECHNIK 976000 8897 CHO 4 ODSAVACKA S PODVOZKEM 670 optika 4mm 7092602 C-1072 ICC 0 PRISTROJ KOAGULACNI ATMOS MEDICIN TECHNIK 1667 06-17 XENON REFLEKTOR CELNI Strana: CB /