Príloha 11 Žiadosti Príloha 11: Vzor žiadosti strana 1 z 11
Obsah 1. VZOR ŽIADOSTI O TECHNICKE ŠETRENIE... 3 2. VZOR ZMLUVY - ŠPECIFIKÁCIA... 5 3. VZOR ŽIADOSTI O VSTUP DO OBJEKTU, KÁBLOVEJ ŠACHTY... 7 4. VZOR ŽIADOSTI O ZRUŠENIE ZMLUVY... 9 5. VZOR ŽIADOSTI O PRÍSTUP K INFORMÁCIÁM O VTS ST... 11 Príloha 11: Vzor žiadosti strana 2 z 11
1. Vzor žiadosti o technicke šetre Žiadosť o technické šetre Duct Sharing Slovak Telekom, a. s., Karadžičova 10, 825 13 Bratislava, IČO: 0035 763 469, IČ DPH: SK2020273893, zapísaný v obchodnom registri vedenom pri Okresnom súde Bratislava I, oddiel: Sa, vložka číslo: 2081/B (ďalej len Telekom ). Žiadateľ vyplní tlačeným písmom iba svetlé časti, resp. krížikom vyznačí požadovanú voľbu. Oprávnený poskytovateľ (ďalej len OP ) (uveďte sídlo alebo miesto podnikania) Obchodné meno: právnická osoba fyzická osoba podnikateľ Bankové spoje: IČO: IČ DPH: DIČ: Zapísaný v obchodnom registri: Oddiel: Vložka číslo: Ulica: Orientačné číslo: Súpisné číslo: Obec: PSČ: Dodacia pošta: Kontaktný telefón: Fax: E-mail: Štatutárny orgán (vypĺňa len právnická osoba) Splnomocnená osoba Kontaktná osoba OP pre túto žiadosť: Kontaktný telefón: E-mail: Osobné údaje dotknutej osoby uvedené v tejto žiadosti sú spracúvané v súlade so zákonom č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v platnom znení. Dotknutá osoba týmto udeľuje súhlas so spracovaním osobných údajov na účely poskytnutia prístupu k účastníckym vedeniam. Predmet žiadosti Predmetom tejto žiadosti je technické šetre za účelom zistenia voľných kapacít v špecifikovaných káblových otvorov, chráničkách, HDPE rúrach a v trubičkách. Začiatok úseku Obec Ulica Označe káblovej šachty / GPS súradnice Koc úseku Obec Ulica Označe káblovej šachty / GPS súradnice Priebeh trasy cez (uveďte ulice a označenia káblových šácht a/alebo GPS súradnice): Počet otvorov Požadovaný priemer otvoru Požadovaný typ otvoru otvor v káblovode chránička HDPE rúra trubička je rozhodujúce Umiestňovaná infraštruktúra Príloha 11: Vzor žiadosti strana 3 z 11
Miesto: Miesto: Kód predajcu Telekomu: Dátum: Dátum: Dátum prijatia: Meno pracovníka: Meno pracovníka: Tel. číslo pracovníka: podpis a pečiatka OP podpis a pečiatka predajcu OZNÁMENIE O VÝSLEDKU TECHNICKÉHO ŠETRENIA (vyplní Telekom) Výsledok šetrenia voľná kapacita v celej trase v časti trasy voľná kapacita, časť trasy obsadená resp. Telekom nevlastní infraštruktúru v časti trasy je voľná kapacita v celej trase ST nevlastní infraštruktúru v špecifikovanej trase iné: Začiatok úseku (ulica, šachta/gps súradnice) Koc úseku (ulica, šachta/gps súradnice) Typ otvoru Počet voľných otvorov, ktoré ST môže poskytnúť Priemer otvoru Ulože poskytovanej infraštruktúry Dĺžka úseku Vyjadre k spôsobu a podmienkam vstupu a výstupu do/z otvoru: Poznámky: Spracovateľ technického šetrenia Dátum: Telefónne číslo: Miesto: Dátum: Meno pracovníka: Príloha 11: Vzor žiadosti strana 4 z 11
2. Vzor Zmluvy - Špecifikácia Zmluva - Špecifikácia Slovak Telekom, a. s., Karadžičova 10, 825 13 Bratislava, IČO: 0035 763 469, IČ DPH: SK2020273893, zapísaný v obchodnom registri vedenom pri Okresnom súde Bratislava I, oddiel: Sa, vložka číslo: 2081/B (ďalej len Telekom ). Žiadateľ vyplní tlačeným písmom iba svetlé časti, resp. krížikom vyznačí požadovanú voľbu. Oprávnený poskytovateľ (ďalej len OP ) (uveďte sídlo alebo miesto podnikania) Obchodné meno: právnická osoba fyzická osoba podnikateľ Bankové spoje: IČO: IČ DPH: DIČ: Zapísaný v obchodnom registri: Oddiel: Vložka číslo: Ulica: Orientačné číslo: Súpisné číslo: Obec: PSČ: Dodacia pošta: Kontaktný telefón: Fax: E-mail: Štatutárny orgán (vypĺňa len právnická osoba) Splnomocnená osoba Kontaktná osoba OP pre túto žiadosť: Kontaktný telefón: E-mail: Osobné údaje dotknutej osoby uvedené v tejto žiadosti sú spracúvané v súlade so zákonom č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v platnom znení. Dotknutá osoba týmto udeľuje súhlas so spracovaním osobných údajov na účely poskytnutia. Predmet Zmluvy Predmetom tejto Zmluvy je poskytova na základe výsledkov technického šetrenia. Predmet základnej služby Začiatok úseku (ulica, šachta/gps súradnice) Koc úseku (ulica, šachta/gps súradnice) Typ otvoru Počet voľných otvorov, ktoré ST môže poskytnúť Priemer otvoru Ulože poskytovanej infraštruktúry Dĺžka úseku Príloha 11: Vzor žiadosti strana 5 z 11
Zmluva - Špecifikácia Celková dĺžka trasy v infraštruktúre (m) : Mesačný poplatok za poskytnutie základnej služby ( bez DPH): Poplatok za poskytnutie súvisiacej služby bude fakturovaný na základe skutočne poskytnutej služby podľa Poplatok za poskytnutie doplnkovej služby bude fakturovaný na základe skutočne poskytnutej služby Fakturačné obdobie mesačné štvrťročné polročné ročné Kontaktná osoba Telekomu (obchodný zástupca) Organizačná zložka: Adresa pracoviska: Telefónne číslo: Mobil: Fax: E-mail: Kontaktná osoba Telekomu (technické pracovisko) Organizačná zložka: Adresa pracoviska: Telefónne číslo: Mobil: Fax: E-mail: Táto zmluva sa riadi podmienkami podpísanej rámcovej zmluvy a podmienkami Referenčnej ponuky na poskytova prístupu ku káblovodom a infraštruktúre pre zatiahnutie metalických a zafúknutie optických káblov v prípade existujúcej voľnej kapacity. Osobytné ustanovenia Miesto: Miesto: Kód predajcu Telekomu: Dátum: Dátum: Dátum prijatia: Meno a priezvisko: Meno a priezvisko: Telefónne číslo: podpis a pečiatka Oprávneného poskytovateľa podpis a pečiatka predajcu Príloha 11: Vzor žiadosti strana 6 z 11
3. Vzor žiadosti o vstup do objektu, káblovej šachty Žiadosť o vstup do objektu, káblovej šachty Slovak Telekom, a. s., Karadžičova 10, 825 13 Bratislava, IČO: 0035 763 469, DIČ: 2020273893, IČ DPH: SK2020273893, zapísané v obchodnom registri, vedenom pri Okresnom súde Bratislava I, oddiel: Sa, vložka číslo: 2081/B (ďalej len Telekom ). Žiadateľ vyplní tlačeným písmom iba svetlé časti, resp. krížikom vyznačí požadovanú voľbu. Oprávnený poskytovateľ (ďalej len OP ) (uveďte sídlo alebo miesto podnikania) Obchodné meno: právnická osoba fyzická osoba podnikateľ Bankové spoje: IČO: IČ DPH: DIČ: Zapísaný v obchodnom registri: Oddiel: Vložka číslo: Ulica: Orientačné číslo: Súpisné číslo: Obec: PSČ: Dodacia pošta: Kontaktný telefón: Fax: E-mail: Štatutárny orgán (vypĺňa len právnická osoba) Splnomocnená osoba Kontaktná osoba OP pre túto žiadosť: Kontaktný telefón: E-mail: Osobné údaje dotknutej osoby uvedené v tejto žiadosti sú spracúvané v súlade so zákonom č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v platnom znení. Dotknutá osoba týmto udeľuje súhlas so spracovaním osobných údajov na účely poskytnutia prístupu k účastníckym vedeniam. Predmet žiadosti S cieľom vstupu do káblových šácht alebo iných otvorov infraštruktúry Telekom predkladá Oprávnený poskytovateľ žiadosť o vstup do objektu. Informácie, týkajúce vstupu (vyplní OP) Dodávateľ prác: Meno: Kontakt: Stavebný dozor: Meno: Kontakt: Projektant: Meno: Kontakt: Účel vstupu: Vykonávaná činnosť: Trasa/lokalita: Vstup do šácht č.: Začatie prác dňa: Ukonče prác dňa: Projektová dokumentácia schválená dňa: č. r.: kým: Miesto: Miesto: Miesto: Dátum: Dátum: Dátum: Meno a priezvisko vedúceho odboru: Meno a priezvisko pracovníka: podpis a pečiatka Oprávneného poskytovateľa Príloha 11: Vzor žiadosti strana 7 z 11
Vyjadre Telekomu Súhlas za nasledovných podmienok: Kontaktná osoba Telekomu (dozor pri vstupe) Organizačná zložka Priezvisko, meno, titul Adresa pracoviska Pevná linka: Mobil: Fax: E-mail: Čas povolenia od: do: Miesto: Miesto: Miesto: Dátum: Dátum: Dátum: Meno a priezvisko vedúceho odboru: Meno a priezvisko pracovníka: podpis a pečiatka Oprávneného poskytovateľa Informácie, týkajúce sa uskutočneného vstupu do šácht káblovodu Súvisiace služby Začatie prác dňa: Ukonče prác dňa: Celková dĺžka trvania sprievodu zo strany Telekomu (hod): Doplnkové služby Doplnkové služby objednané boli poskytnuté dňa: Rozsah poskytnutých doplnkových služieb: Poplatok za poskytnutie doplnkových služieb spolu ( bez DPH): Miesto: Miesto: Miesto: Dátum: Dátum: Dátum: Meno a priezvisko vedúceho odboru: Meno a priezvisko pracovníka: podpis a pečiatka Oprávneného poskytovateľa Príloha 11: Vzor žiadosti strana 8 z 11
4. Vzor žiadosti o zruše zmluvy Žiadosť o zruše Zmluvy Slovak Telekom, a. s., Karadžičova 10, 825 13 Bratislava, IČO: 0035 763 469, IČ DPH: SK2020273893, zapísaný v obchodnom registri vedenom pri Okresnom súde Bratislava I, oddiel: Sa, vložka číslo: 2081/B (ďalej len Telekom ). Žiadateľ vyplní tlačeným písmom iba svetlé časti, resp. krížikom vyznačí požadovanú voľbu. Oprávnený poskytovateľ (ďalej len OP ) (uveďte sídlo alebo miesto podnikania) Obchodné meno: právnická osoba fyzická osoba podnikateľ Bankové spoje: IČO: IČ DPH: DIČ: Zapísaný v obchodnom registri: Oddiel: Vložka číslo: Ulica: Orientačné číslo: Súpisné číslo: Obec: PSČ: Dodacia pošta: Kontaktný telefón: Fax: E-mail: Štatutárny orgán (vypĺňa len právnická osoba) Splnomocnená osoba Kontaktná osoba OP pre túto žiadosť: Kontaktný telefón: E-mail: Osobné údaje dotknutej osoby uvedené v tejto žiadosti sú spracúvané v súlade so zákonom č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v platnom znení. Dotknutá osoba týmto udeľuje súhlas so spracovaním osobných údajov na účely poskytnutia. Predmet Žiadosti Predmetom tejto žiadosti Zmluvy je zruše Zmluvy. Predmet základnej služby Začiatok úseku (ulica, šachta/gps súradnice) Koc úseku (ulica, šachta/gps súradnice) Typ otvoru Počet voľných otvorov, ktoré ST môže poskytnúť Priemer otvoru Ulože poskytovanej infraštruktúry Dĺžka úseku Príloha 11: Vzor žiadosti strana 9 z 11
Žiadosť o zruše Zmluvy Duct Sharing Dátum ukončenia poskytovania predmetu Základnej služby Celková dĺžka trasy v infraštruktúre (m) : Poplatok za poskytnutie súvisiacej služby bude fakturovaný na základe skutočne poskytnutej služby podľa Poplatok za poskytnutie doplnkovej služby bude fakturovaný na základe skutočne poskytnutej služby Kontaktná osoba Telekomu (obchodný zástupca) Organizačná zložka: Adresa pracoviska: Telefónne číslo: Mobil: Fax: E-mail: Kontaktná osoba Telekomu (technické pracovisko) Organizačná zložka: Adresa pracoviska: Telefónne číslo: Mobil: Fax: E-mail: Oprávnený poskytovateľ najneskôr ku dňu ukončenia poskytovania predmetu Základnej služby uvoľní predmet Základnej služby v takom stave, v akom mu bol sprístupnený. Miesto: Miesto: Kód predajcu Telekomu: Dátum: Dátum: Dátum prijatia: Meno a priezvisko: Meno a priezvisko: Telefónne číslo: podpis a pečiatka Oprávneného poskytovateľa podpis a pečiatka predajcu Príloha 11: Vzor žiadosti strana 10 z 11
5. Vzor žiadosti o prístup k informáciám o VTS ST Žiadosť o jednorazový prístup k informáciám o VTS Telekomu Duct sharing Duct sharing Slovak Telekom, a. s., Karadžičova 10, 825 13 Bratislava, IČO: 0035 763 469, IČ DPH: SK2020273893, zapísaný v obchodnom registri vedenom pri Okresnom súde Bratislava I, oddiel: Sa, vložka číslo: 2081/B (ďalej len Telekom ). Žiadateľ vyplní tlačeným písmom iba svetlé časti, resp. krížikom vyznačí požadovanú voľbu. Oprávnený poskytovateľ (ďalej len OP ) (uveďte sídlo alebo miesto podnikania) Obchodné meno: právnická osoba fyzická osoba - podnikateľ Bankové spoje: IČO: IČ DPH: DIČ: Zapísaný v Obchodnom registri: Oddiel: Vložka číslo: Ulica: Orientačné číslo: Súpisné číslo: Obec: PSČ: Dodacia pošta: Kontaktný telefón: Fax: E-mail: Štatutárny orgán (vypĺňa len právnická osoba) Splnomocnená osoba Kontaktná osoba OP pre túto žiadosť: Kontaktný telefón: E-mail: Osobné údaje dotknutej osoby uvedené v tejto žiadosti sú spracúvané v súlade so zákonom č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v platnom znení. Dotknutá osoba týmto udeľuje súhlas so spracovaním osobných údajov na účely poskytnutia. Predmet žiadosti Oprávnený poskytovateľ podáva túto žiadosť za účelom získania neverejných informácií o VTS Telekomu potrebných pre poskytnutie po uzatvorení Rámcovej zmluvy. Miesto: Miesto: Kód predajcu Telekomu: Dátum: Dátum: Dátum prijatia: Meno pracovníka: Meno pracovníka: Tel. číslo pracovníka: podpis a pečiatka OP podpis a pečiatka predajcu Príloha 11: Vzor žiadosti strana 11 z 11