IČO 2 7 7 6 6 3 4 9 IČZ smluvního ZZ 9 4 6 7 7 0 0 0 Číslo smlouvy 5 Z 9 4 A 0 5 9 Název IČO Dům Zdraví Brand s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-2 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..206 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..206 Datum uplatnění do 3.2.3000 Typ A PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 9 4 6 7 7 0 0 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV ORDINACE VARIABILNÍ SYMBOL Pracoviště otorinolaryngologie (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Vsetín Smetanova 302 755 0 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 7 0 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 4 Počet hodin poskytování péče v týdnu 2 7 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 07:00 2:00 2:30 4:30 Smetanova 302, 755 0 Vsetín Úterý 07:00 2:00 2:30 6:00 Smetanova 302, 755 0 Vsetín Středa - Čtvrtek 07:00 2:00 2:30 4:00 Smetanova 302, 755 0 Vsetín Pátek 07:00 2:00 Smetanova 302, 755 0 Vsetín Sobota Neděle - - Strana: A /
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X..206 3.2.3000 27,00 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 27,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby DZS Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR Strana: A / 2 64,00
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Vsetín 0723 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O..206 3.2.3000 32,00 S3 O..206 3.2.3000 32,00 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 5 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ..206 3.2.3000 0 9 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET..206 3.2.3000 0 9 2 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D...206 3.2.3000 0 9 2 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 0 LET..206 3.2.3000 0 9 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET..206 3.2.3000 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE..206 3.2.3000 0 9 2 3 5 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE..206 3.2.3000 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 0 9 2 3 7 0 CM2..206 3.2.3000 0 9 2 3 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM..206 3.2.3000 0 9 5 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM..206 3.2.3000 0 9 5 3 2 PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ..206 3.2.3000 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 3.2.204: REGULAČNÍ POPLATEK 0 9 5 4 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN..206 3.2.3000 0 9 5 4 7 REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN..206 3.2.3000 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 9 5 5 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE)..206 3.2.3000 Strana: A / 3
0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE)..206 3.2.3000 0 9 5 5 5 OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET..206 3.2.3000 5 OPERACE CYSTY NEBO HEMANGIOMU NEBO LIPOMU NEBO PILONIDÁLNÍ CYSTY..206 3.2.3000 ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, 5 8 DRENÁŽ..206 3.2.3000 5 8 2 5 SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY..206 3.2.3000 6 2 3 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE OD 2 DO 0 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU..206 3.2.3000 6 2 9 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 0 CM..206 3.2.3000 6 4 0 KOREKCE MALÉ VROZENÉ ANOMÁLIE BOLTCE A OKOLÍ (VÝRŮSTKY PŘED BOLTCEM)..206 3.2.3000 7 0 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM..206 3.2.3000 7 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM..206 3.2.3000 7 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM..206 3.2.3000 7 TÓNOVÁ AUDIOMETRIE..206 3.2.3000 7 2 9 VYŠETŘENÍ SLUCHU ŘEČÍ A LADIČKAMI..206 3.2.3000 7 3 POUŽITÍ VYŠETŘOVACÍHO MIKROSKOPU V ORL AMBULANTNÍ PRAXI..206 3.2.3000 7 3 3 OTOSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ POMOCÍ OPTIKY - OBOUSTRANNÝ VÝKON..206 3.2.3000 7 2 BIOPSIE Z NOSU..206 3.2.3000 7 2 2 DIAFANOSKOPIE VEDLEJŠÍCH NOSNÍCH DUTIN..206 3.2.3000 7 3 3 NEPŘÍMÁ LARYNGOSKOPIE ZVĚTŠOVACÍ ENDOSKOPICKOU OPTIKOU..206 3.2.3000 7 3 7 NASOEPIFARYNGOSKOPIE RIGIDNÍ OPTIKOU..206 3.2.3000 7 5 VYJMUTÍ CIZÍHO TĚLESA ZE ZVUKOVODU..206 3.2.3000 7 5 9 RESEKCE BOLTCE S PRIMÁRNÍ SUTUROU..206 3.2.3000 7 5 2 3 INCIZE A DRENÁŽ BOLTCE PRO PERICHONDRITIDU NEBO HEMATOM..206 3.2.3000 7 5 2 5 LOKÁLNÍ ODSTRANĚNÍ POLYPU ZE ZVUKOVODU..206 3.2.3000 7 5 3 3 PARACENTÉZA BUBÍNKU EVENT. S ASPIRACÍ..206 3.2.3000 7 5 6 3 KATETRIZACE EUSTACHOVY TUBY JEDNOSTRANNÁ..206 3.2.3000 7 5 6 5 POLITZERACE..206 3.2.3000 7 5 8 0 VYČIŠTĚNÍ TREPANAČNÍ DUTINY..206 3.2.3000 7 6 VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z NOSU - JEDNODUCHÉ..206 3.2.3000 7 6 4 ANEMIZACE S ODSÁVÁNÍM Z VEDLEJŠÍCH NOSNÍCH DUTIN..206 3.2.3000 7 6 5 EXCIZE JEDNOHO NOSNÍHO POLYPU..206 3.2.3000 7 6 7 EXCIZE VÍCEČETNÝCH NOSNÍCH POLYPŮ..206 3.2.3000 7 6 2 ELEKTROKOAGULACE NOSNÍ SLIZNICE..206 3.2.3000 7 6 2 3 TERAPIE EPISTAXE KAUTERIZACÍ..206 3.2.3000 7 6 2 5 PŘEDNÍ TAMPONÁDA NOSNÍ PROVEDENÁ OTORINOLARYNGOLOGEM..206 3.2.3000 7 6 5 3 ZAVŘENÁ REPOZICE FRAKTURY KŮSTEK NOSNÍCH..206 3.2.3000 7 6 6 3 PUNKCE ČELISTNÍ DUTINY A VÝPLACH JEDNOSTRANNĚ..206 3.2.3000 7 7 9 VÝMĚNA TRACHEOSTOMICKÉ KANYLY..206 3.2.3000 7 7 8 SONDÁŽ, DILATACE, VÝPLACH SLINNÉ ŽLÁZY..206 3.2.3000 INCIZE, DRENÁŽ PERITONZILÁRNÍHO EVENT. FARYNGEÁLNÍHO ABSCESU NEBO 7 7 8 7 HEMATOMU..206 3.2.3000 7 7 8 9 DILATACE PO INCIZI PERITONZILÁRNÍHO ABSCESU..206 3.2.3000 7 2 3 2 ZHOTOVENÍ OTISKU ZVUKOVODU A BOLTCE PRO VÝROBU INDIVIDUÁLNÍ UŠNÍ VLOŽKY..206 3.2.3000 7 3 0 SLOVNÍ AUDIOMETRIE DO SLUCHÁTEK NEBO VE VOLNÉM POLI, DISKRIMINAČNÍ TEST..206 3.2.3000 7 3 0 5 SPECIÁLNÍ AUDIOMETRICKÉ TESTY..206 3.2.3000 7 3 0 7 ORIENTAČNÍ IMPEDANCMETRIE..206 3.2.3000 7 3 0 9 VYŠETŘENÍ IMPEDANCE STŘEDOUŠNÍ A STŘEDOUŠNÍCH REFLEXŮ..206 3.2.3000 7 3 0 2 7 VÝPOČET ZTRÁT SLUCHU V PROCENTECH DLE FOWLERA..206 3.2.3000 7 4 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ DÍTĚTE DĚTSKÝM OTORINOLARYNGOLOGEM..206 3.2.3000 7 4 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ DÍTĚTE DĚTSKÝM OTORINOLARYNGOLOGEM..206 3.2.3000 7 6 8 0 POUŽITÍ TELEVIZNÍHO ŘETĚZCE PŘI ENDOSKOPICKÉM VÝKONU Á 0 MINUT..206 3.2.3000 Strana: A / 4
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Audiometr klinický ( cena 0000000054 dle reg.listu 260 000,-) Endoskop prům 2,7 mm s 000000078 příslušenstvím Epifaryngoskop rigidní s 000000083 optikou Laryngoskop ( cena dle reg. 0000000299 listu 74 02,52) Mikroskop vyšetřovací pro 0000000362 ORL ( cena dle reg.listu TV řetězec (endoskopická 0000000669 kamera + monitor) Evidenční číslo Počet přístr. 6009 Interacoustics, Dánsko Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Klinický audiometr AC 30..206 3.2.3000 8707DA KARL STORZ Telelaryngoskop Storz..206 3.2.3000 8707DA KARL STORZ Telelaryngoskop Storz..206 3.2.3000 8707DA KARL STORZ Telelaryngoskop Storz..206 3.2.3000 5564 WELTZLAR Mikroskop vyšetřovací..206 3.2.3000 3830254, 403044 Mgr. Filip Krolupper 0000000670 Tympanometr klinický 03745 RextonDanplex Klinický tympanometr TY87 000000067 Tympanometr screeningový 03745 RextonDanplex Klinický tympanometr TY87 EndoscopyCam..206 3.2.3000..206 3.2.3000..206 3.2.3000 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: A / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Kód výkonu 7680 bude po vzájemné dohodě uhrazen z v.z.p. max. v počtu 200 vyšetření za rok na obou pracovištích. Poskytovatel garantuje, že věcné a technické vybavení (včetně zohlednění kvality přístrojového vybavení) je v souladu s vyhláškou č. 92/202 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče. Strana: A / 6