IČO 2 9 4 4 6 4 9 0 IČZ smluvního ZZ 8 9 6 3 2 0 0 0 Číslo smlouvy 2 M 8 9 R 0 0 7 Název IČO Radiologie s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 8.10.10 /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne 1.10.2012 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.8.2016 Datum uplatnění do 31.12.2016 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 8 9 6 3 2 0 0 0 Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Radiologie s.r.o., Olomouc ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Olomouc Dobnerova 26 718 779 00 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 8 0 9 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 3 3 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 08:00 17:00 77900 Olomouc, Dobnerova 718/26 Úterý 12:00 17:00 77900 Olomouc, Dobnerova 718/26 Středa 12:00 17:00 77900 Olomouc, Dobnerova 718/26 Čtvrtek 08:00 17:00 77900 Olomouc, Dobnerova 718/26 Pátek 08:00 13:00 77900 Olomouc, Dobnerova 718/26 Sobota Neděle Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.8.2016 31.12.2016 2 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 12:30 17:00 Úterý 12:30 17:00 Středa 12:30 17:00 Čtvrtek 12:30 17:00 Pátek 11:30 13:30 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 2 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 2 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 48,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Olomouc 0712 Strana: B / 3
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O 1.8.2016 31.12.2016 15,00 S3 O 1.8.2016 31.12.2016 33,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 8 0 1 7 PŘESNÉ STANOVENÍ KOSTNÍHO VĚKU METODOU TW 3 1.8.2016 31.12.2016 0 9 1 3 5 UZ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNOHO ORGÁNU V NĚKOLIKA ROVINÁCH 1.8.2016 31.12.2016 0 9 1 3 7 UZ VYŠETŘENÍ DVOU ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH 1.8.2016 31.12.2016 0 9 1 3 9 UZ VYŠETŘENÍ TŘÍ A VÍCE ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH 1.8.2016 31.12.2016 0 9 5 0 9 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA 1.8.2016 31.12.2016 8 9 1 1 1 RTG PRSTŮ A ZÁPRSTNÍCH KŮSTEK RUKY NEBO NOHY 1.8.2016 31.12.2016 8 9 1 1 3 RTG LEBKY, CÍLENÉ SNÍMKY 1.8.2016 31.12.2016 8 9 1 1 5 RTG LEBKY, PŘEHLEDNÉ SNÍMKY 1.8.2016 31.12.2016 8 9 1 1 7 RTG KRKU A KRČNÍ PÁTEŘE 1.8.2016 31.12.2016 8 9 1 1 9 RTG HRUDNÍ NEBO BEDERNÍ PÁTEŘE 1.8.2016 31.12.2016 8 9 1 2 1 RTG KŘÍŽOVÉ KOSTI A SI KLOUBŮ 1.8.2016 31.12.2016 8 9 1 2 3 RTG PÁNVE NEBO KYČELNÍHO KLOUBU 1.8.2016 31.12.2016 8 9 1 2 5 RTG RAMENNÍHO KLOUBU 1.8.2016 31.12.2016 8 9 1 2 7 RTG KOSTÍ A KLOUBŮ KONČETIN 1.8.2016 31.12.2016 8 9 1 2 9 RTG ŽEBER A STERNA 1.8.2016 31.12.2016 8 9 1 3 1 RTG HRUDNÍKU 1.8.2016 31.12.2016 8 9 1 3 7 RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ KLOUBU - DRŽENÉ SNÍMKY 1.8.2016 31.12.2016 8 9 1 3 9 RTG VYŠETŘENÍ KONČETIN MĚKKOU SNÍMKOVACÍ TECHNIKOU 1.8.2016 31.12.2016 8 9 1 4 3 RTG BŘICHA 1.8.2016 31.12.2016 8 9 1 4 5 RTG JÍCNU 1.8.2016 31.12.2016 8 9 1 4 7 RTG ŽALUDKU A DUODENA 1.8.2016 31.12.2016 8 9 1 4 9 HYPOTONICKÁ DUODENOGRAFIE 1.8.2016 31.12.2016 8 9 1 5 1 PASÁŽ TRÁVICÍ TRUBICÍ 1.8.2016 31.12.2016 8 9 1 5 5 RTG VYŠETŘENÍ TLUSTÉHO STŘEVA 1.8.2016 31.12.2016 8 9 1 5 9 CHOLECYSTOGRAFIE 1.8.2016 31.12.2016 8 9 1 6 3 VYLUČOVACÍ UROGRAFIE 1.8.2016 31.12.2016 8 9 1 6 7 CYSTOGRAFIE 1.8.2016 31.12.2016 8 9 1 8 1 ARTROGRAFIE, TENOGRAFIE, BURSOGRAFIE 1.8.2016 31.12.2016 8 9 1 8 5 DAKRYOCYSTOGRAFIE 1.8.2016 31.12.2016 8 9 1 8 9 FISTULOGRAFIE 1.8.2016 31.12.2016 8 9 1 9 3 SIALOGRAFIE - JEDNA ŽLÁZA 1.8.2016 31.12.2016 8 9 1 9 7 KLASICKÁ (KONVENČNÍ) TOMOGRAFIE 1.8.2016 31.12.2016 8 9 1 9 8 SKIASKOPIE 1.8.2016 31.12.2016 8 9 3 1 3 PERKUTÁNNÍ PUNKCE NEBO BIOPSIE ŘÍZENÁ RDG METODOU (RTG - SKIA, UZ, CT) 1.8.2016 31.12.2016 8 9 3 2 7 KONTROLNÍ NÁSTŘIK DRENÁŽNÍHO KATÉTRU 1.8.2016 31.12.2016 8 9 4 4 3 ŽÍLY DOLNÍ KONČETINY - FLEBOGRAFIE PERIFERNÍ (ASCENDENTNÍ), CELÝ VÝKON 1.8.2016 31.12.2016 8 9 5 1 3 UZ VYŠETŘENÍ HORNÍ POLOVINY BŘICHA 1.8.2016 31.12.2016 8 9 5 1 4 UZ VYŠETŘENÍ DOLNÍ POLOVINY BŘICHA 1.8.2016 31.12.2016 UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNÉ CÉVY, T. J. MORFOLOGICKÉ A 8 9 5 1 5 DOPPLEROVSKÉ 1.8.2016 31.12.2016 Strana: B / 4
8 9 5 1 7 UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DVOU A VÍCE CÉV, T. J. MORFOLOGICKÉ A DOPPLEROVSKÉ 1.8.2016 31.12.2016 8 9 8 1 3 KONZULTACE NÁLEZU RENTGENOLOGEM CÍLENÁ 1.8.2016 31.12.2016 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu F000000571 F000000572 F000000576 F000000577 F000000582 S000000595 S000000596 RTG přístroj skiagrafický (cena dle reg. listu 5 0 RTG přístroj skiagrafický v ceně 5 000 000,- RTG přístroj skiaskopický v ceně 10 000 000,- RTG přístroj skiaskopický +vyvolávací automat v cen RTG tomograf v ceně 10 000 000,- Sonograf II. typu v ceně 3 000 000,- Sonograf II. typu včetně barev. doppler. techniky 0000000600 Sonograf cena 1 mil. Kč RTG skiagrafické RTG skiagrafické RTG skiaskopické RTG skiaskopické Evidenční číslo Počet přístr. 40793032 1 Chirana 141775 1 Chirana 40792778 1 Chirana 40792778 1 Chirana Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Sklopná stěna Chiroskop 2 40793032,Zesilovač obrazu, televizní řetězec RFT 13723390 Vyšetřovací stůl Tablix (Chirana) 1417/75, Multipulsní zdroj, ovladač MP 15 06-91-1234 Sklopná stěna Chiroskop 2 40793032, Zesilovač obrazu, televizní řetězec RFT 13723390 Sklopná stěna Chiroskop 2 40793032, Zesilovač obrazu, televizní řetězec RFT 13723390 1.8.2016 31.12.2016 1.8.2016 31.12.2016 1.8.2016 31.12.2016 1.8.2016 31.12.2016 RTG skiagrafické 6433 1 Chirana Statix, Planix 1.8.2016 31.12.2016 UZ systém pro všeobecné použití, duplexní X8 (2D + 1 Korea Sonoace X8 1.8.2016 31.12.2016 kontinuální, pulsní Doppler) UZ systém pro všeobecné použití, duplexní (2D + kontinuální, pulsní Doppler) UZ systém pro všeobecné použití, B-mod, 2D zobrazení X8 1 Korea Sonoace X8 1.8.2016 31.12.2016 X8 1 Korea Sonoace X8 1.8.2016 31.12.2016 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Avantex 88003 1 1.10.2012 31.12.2016 Avantex C 90008 1 1.10.2012 31.12.2016 Statix (Chirana) 6433 2 1.10.2012 31.12.2016 Ultrazvuk Pie Medical Scaner 250 2 1.10.2012 31.12.2016 Zesilovač obrazu, televizní řetězec RFT 13723390 1 1.10.2012 31.12.2016 Vertigraf Varimex S 32 1912 1 1.10.2012 31.12.2016 Vyvolávací automat Fomei Optima 131 1 1.10.2012 31.12.2016 Vyvolávací autonmat Compact 35 Protec 1582 1 1.10.2012 31.12.2016 Vertigraf Varimex S 15 1200 1 1.10.2012 31.12.2016 Strana: B / 5
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 6
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 7
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář B nahrazuje s účinností od 1.8.2016 formulář B s datem uplatnění od 1.7.2015. Původní pracoviště rozděleno na 2 IČP dle místa provozování. Změny byly provedeny v těchto částech: - časový rozvrh poskytování péče a rozvrh hodin - kvalifikace vedoucího pracovníka - součet kapacit zdravotnických pracovníků - seznam č. 1, seznam pracovníků - seznam č. 3, seznam zdravotnické techniky - seznam č. 4, seznam speciálního vybavení - další ujednání. Kvalifikace pracovníků: Dostupnost klinického radiologického fyzika zajištěna: Poskytovatel garantuje, že věcné a technické vybavení a jeho údržba odpovídá platným právním předpisům. Na vyzvání Pojišťovny předloží doklady o vlastnictví přístrojů potřebných k provedení nasmlouvaných výkonů a také prohlášení o shodě a protokoly o provedených revizích přístrojů, pokud jim podle příslušných právních předpisů podléhají. Doložena smlouva o provedení externího klinického auditu ze dne 20.7.2016. Termín pro provedení auditu je 12 měsíců od uzavření smlouvy, tj. do 20.7.2017. Strana: B / 8