Zápis z pracovného stretnutia medzi Slovenská lekárska komora, Zdravita, o.z. a DȎVERA zdravotná poisťovňa, a.s Miesto: DȎVERA zdravotná poisťovňa, a.s., Einsteinova 25, Bratislava Dátum: 5.3.2013 Prítomní za SLK a Zdravitu : MUDr. Zuzana Teremová, MUDr. Katarína Šimovičová, MUDr. Hanzen, MUDr. Bakič, MUDr. Provazník MUDr. Ladislav Pásztor Msc., MUDr. Kusý, MUDr. Dušan Lipták, MUDr. Mário Moro, MUDr. Peter Sečník, MUDr. Šestinová, MUDr. Ján Šimaljak Prítomní za Zdravotnú poisťovňu: MUDr. Marian Faktor, Ing. Ľudmila Zozuľáková Stretnutie sa uskutočnilo na základe dohody zo stretnutia, ktoré sa konalo 6.2.2013 (Zdravita), resp. 12.2.2013 (SLK). Zdravotná poisťovňa po prehodnotení návrhom a reakcií z ostatného stretnutia navrhuje nasledovné úpravy zmluvných podmienok k 1.4.2013: 1. Všeobecná ambulantná starostlivosť pre dospelých (VLD) Platobný mechanizmus: o platba za kapitáciu, pričom uvádzame len základnú kapitáciu o cena kapitácie nebude závislá od liekového projektu o výpočet dodatkovej kapitácia na základe súčasných hodnotiacich koeficientov o výška dodatkovej kapitácie v závislosti od používania elektronickej pobočky o platba za výkony ktoré sú nad rámec kapitácie (prevencie, návštevy, neodkladná ZS atď) v súčasnom rozsahu Výška úhrady: - platba za kapitáciu: Označenie hodnota v Kapitácia za jedného Kapitovaného poistenca do dovŕšenia 50. roku života 1,83 od 50 rokov veku do dovŕšenia 60. roku života 1,83 od 60 rokov veku do dovŕšenia 80. roku života 2,10 od 80 rokov veku 2,44 1
- platba za dodatkovú kapitáciu v dvoch cenách v závislosti od plnenia kritérií pre výpočet základnej ceny Dodatkovej kapitácie nasledovne: Špecializačný odbor Základná hodnota v Zvýhodnená hodnota v Všeobecný lekár pre dospelých 0,265551 0,292106 - Podmienky pre vznik nároku na Zvýhodnenú hodnotu základu pre výpočet Dodatkovej kapitácie: Názov podmienky Elektronická komunikácia s Poisťovňou Bezpečné lieky Informovanie neplatičov Zdieľanie informácií Kritériá pre splnenie podmienky Zriadenie prístupu do Elektronickej pobočky Poisťovne a jej aktívne využívanie. Pod aktívnym využívaním Elektronickej pobočky podľa predchádzajúcej vety sa rozumie zasielanie zúčtovacích dokladov vrátane potvrdzovania ich správnosti (článok 5 a 6 VZP) výlučne prostredníctvom Elektronickej pobočky.. Aktívne využívanie služby Bezpečné lieky poskytovanej Poisťovňou v Elektronickej pobočke Informovanie 1 poistencov, ktorí sú neplatičmi 2 o ich právach a povinnostiach v súvislosti s poskytnutím zdravotnej starostlivosti. 1 Poskytovateľ je povinný vopred informovať pacienta o rozsahu a podmienkach ním poskytovanej zdravotnej starostlivosti ( 79 ods. 1 písm. h) zákona č. 578/2004 Z.z.) 2 Poistenec, ktorý je zverejnený ako dlžník v zozname dlžníkov Poisťovne vedenom podľa 25a zákona č. 580/2004 Z.z. má podľa 9 ods. 2 tohto zákona právo len na úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti Poskytovateľ na požiadanie Poisťovne prostredníctvom Elektronickej pobočky sprístupní a bude aktualizovať informácie týkajúce sa jeho identifikačných údajov, ordinačných hodín, cenník doplatkov a poplatkov, kontaktné údaje pre možnosť objednania a údaje na základe predchádzajúcej žiadosti Poisťovne. platba za výkony: o zjednotenie cien za výkony prevencie na 0,035 EUR 2. Všeobecná ambulantná starostlivosť pre deti a dorast (VLDD) Platobný mechanizmus obdobný ako pre VLD Výška úhrady: - platba za kapitáciu: Označenie Kapitácia za jedného Kapitovaného poistenca hodnota v EUR do dovŕšenia 1. roku života 5,48 od 1 roku veku do dovŕšenia 6. roku života 3,68 od 6 rokov veku do dovŕšenia 14. roku života 2,72 od 14 rokov veku do dovŕšenia 19. roku života 1,93 od 19 rokov veku do dovŕšenia 28. roku života 1,83 2
- platba za dodatkovú kapitáciu v dvoch cenách v závislosti od plnenia kritérií pre výpočet základnej ceny Dodatkovej kapitácie nasledovne: Špecializačný odbor Základná hodnota v Zvýhodnená hodnota v Všeobecný lekár pre deti a dorast 0,331939 0,365133 - Podmienky pre vznik nároku na Zvýhodnenú hodnotu základu pre výpočet Dodatkovej kapitácie rovnaký mechanizmus ako pre VLD. - platba za výkony: o zjednotenie cien za výkony prevencie na 0,035 EUR o výkon 4571 (CRP) 3, 00 Eur 3. Špecializovaná ambulantná gynekologická zdravotná starostlivosť (GYN) Platobný mechanizmus obdobný ako pre VLD, VLDD Výška úhrady úprava cien: - platba za kapitáciu: Označenie Kapitácia za jedného Kapitovaného poistenca pri špecializovanej ambulantnej starostlivosti v špecializačnom odbore gynekológia a pôrodníctvo hodnota v EUR 1,14 - platba za dodatkovú kapitáciu v dvoch cenách v závislosti od plnenia kritérií pre výpočet základnej ceny Dodatkovej kapitácie nasledovne: Špecializačný odbor Základná hodnota v Zvýhodnená hodnota v Gynekológia a pôrodníctvo 0,132776 0,146054 - Podmienky pre vznik nároku na Zvýhodnenú hodnotu základu pre výpočet Dodatkovej kapitácie rovnaký mechanizmus ako pre VAS. - platba za výkony: o zjednotenie cien za výkony prevencie na 0,035 EUR 3
4. Špecializovaná ambulantná starostlivosť o výkony do základného bodového rozsahu (ZBR) hradené plnou cenou bodu, výkony nad rámec ZBR hradené cenou bodu * HK o cena bodu nebude závislá od liekového projektu Výška úhrady: - cena bodu: cena bodu v SVLZ 0,0078 AMB 0,019252 o výkony prevencie (kolonoskopia, preventívna prehliadka v urológii) zjednotenie: 0,035 EUR o výkony osteodenzitometrie: 0,0055 EUR o výkony FBLR : 0,01131EUR Hodnotiaci koeficient: - Z hodnotiacich parametrov vypustenie parametra Hospitalizácie Názov parametra h n pod pásmom v pásme nad pásmom Náklady na lieky 100 % 100 % 0 % v 1 = 40% Počet bodov na poistenca za ambulantné výkony Počet bodov na poistenca za SVaLZ výkony Počet vyšetrení na jedného poistenca 75 % 100% 100 % 100 % 0 % 100 % 0 % 100 % 0 % v n v 2 = 20 % v 3 = 25 % v 5 = 15 % - Úprava plnenia počtu SVLZ výkonov z 50% pod pásmom, na 100% - Výhradná elektronizácia v zmysle kritérií uvedených pri VAS. Vyššie uvedený návrh ma finančný dopad na náklady v ambulantnom sektor pre rok 2013 +10% oproti roku 2012. SLK, Zdravita: - Čo sa myslí pod pojmom elektronická komunikácia? Zasielanie a potvrdzovanie faktúr a zúčtovacích dokladov, zasielanie kapitačných dohôd nie je potrebné - Čo znamená používanie služby Bezpečné lieky? Čo v prípade, ak lekár nemá interakcie, klinický logopéd, psychológ? 4
Ide o aktívny prístup poskytovateľa k danej funkcionalite a riešenie prípadov neželaných interakcií. Špecializácií, ktoré nepredpisujú lieky sa služba Bezpečné lieky netýka. - Informovanie neplatiča? V tom vidia zástupcovia Zdravity podstatný problém, ide o prácu naviac. MUDr. Faktor uviedol, ide o súčinnosť ktorú má poskytovateľ poskytnúť aj v zmysle VZP, ktoré boli k 1.4.2012 konzultované a uzatvorené v úzkej spolupráci s právnymi zástupcami SLK aj Zdravity a tiež v zmysle zákona č. 578/2004 Z.z. IV. Povinnosti pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti Pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti Poskytovateľ overí poistný vzťah Poistenca k Poisťovni z preukazu poistenca. Pokiaľ Poistenec preukaz poistenca nemá alebo pokiaľ má Poskytovateľ dôvodnú pochybnosť o pravosti predloženého preukazu poistenca, je oprávnený overiť si poistný vzťah Poistenca k Poisťovni na Webovom sídle Poisťovne alebo telefonicky na zákazníckej linke Poisťovne. V prípade poskytovania inej ako neodkladnej zdravotnej starostlivosti Poskytovateľ zároveň overí, či nie je poistenec uvedený v zozname dlžníkov zverejnenom na Webovom sídle Poisťovne. Poisťovňa zodpovedá za škodu spôsobenú nesprávnym zaradením Poistenca do zoznamu dlžníkov. 79 ods. 1 písm. h) zákona č. 578/2004 Z.z.: Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je povinný vopred informovať pacienta o rozsahu a podmienkach ním poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Zoznam neplatičov na stránke www.dovera.sk je denne aktualizovaný a Zdravotná poisťovňa zváži možnosť zverejňovania zoznamu aj prostredníctvom Elektronicke pobočky. - Čo sa myslí pod zdieľaním informácií, v akom rozsahu? MUDr. Lipták vzniesol výhradu voči sprístupňovaniu cenníka služieb, nakoľko ide o individuálnu záležitosť konkrétneho poskytovateľa. MUDr. Teremová navrhla, prehodnotiť možnosť zasielania cenníka (ako nepovinnú položku ) v prípade, ak má poskytovateľ voči danému výhradu. Zdravotná poisťovňa zároveň uvádza, že na poslednom stretnutí bola dohodnúť, že Projektové financovanie bude v prípade realizácie riešené k 1.7.2013. V tomto znení je aj zápis zo stretnutí uvádzaných vyššie. Pri projektovom financovaní vyzval MUDr. Faktor prítomných aby súčasťou návrhov bol aj ekonomický prínos a ako sa bude hodnotiť a merať prínos projektu, definovať spôsob vyhodnotenia. Podľa vyjadrení tak MUDr. Liptáka ako aj MUDr. Teremovej sa v niektorých prípadoch prínos neprejaví za pol roka ale za dlhšie obdobie, výsledkom čoho je zdravšia populácia. MUDr. Teremová navrhla z predložených 5 projektov vybrať po diskusii taký, ktorý by sa aplikoval ten následne podrobne rozpracovať a zaviesť do praxe k 1.7.2014. 5
Zástupcovia SLK, Zdravity prezentovali za jednotlivé segmenty nasledovné: VLD okrem predložených návrhov, ktoré boli preložené bola prezentovaná požiadavka zástupcov SLK na priblíženie sa k českému modelu úhrady za kapitáciu, tj otvorenie kapitačných pásiem na základe indexu nákladov. Zástupcovia Zdravity prezentovali opätovne hlavnú požiadavku projektového financovania a výber projektov z predložených materiálov. VLDD preložené návrhy z predchádzajúcich stretnutí GYN preložené návrhy z predchádzajúcich stretnutí ŠAS - preložené návrhy z predchádzajúcich stretnutí. MUDr. Kusý vzniesol požiadavku na kumulatívny polročný degres, tiež na zapracovanie bonusovania využívania elektronickej pobočky. Zástupcovia Zdravity požaduje zhovievavý prístup revíznych lekárov k návrhu na zavedenie výmenných lístkov v písmene c) bodu 5 8 Zákona 576/2004 o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov: (5) Odporúčanie všeobecného lekára podľa odseku 4 sa nevyžaduje: c) do 24 hodín od vzniku úrazu alebo inej náhlej zmeny zdravotného stavu osoby, ktorej sa poskytuje zdravotná starostlivosť, Zároveň padol návrh SLK na viacročnú zmluvu pre ŠAS a SVALZ, a úprava ceny bodu pre FBLR. SVLZ - preložené návrhy z predchádzajúcich stretnutí. Požiadavka o zúčtovanie finančných objemov v rámci kalendárneho roka v prípade uzatvorenia dvoch zmlúv, tiež na zapracovanie bonusovania využívania elektronickej pobočky. Vo všeobecnosti MUDr. Pásztor uviedol, že chcú vyšpecifikovať po dohode so Zdravotnou poisťovňou projekt, ktorý bude financovaný nad rámec terajších platobných podmienok. MUDr. Teremová uviedla, že SLK žiada od 1.4.2013 navýšenie všetkých cien minimálne o infláciu, navýšenie by sa malo týkať všetkých mandatárov. Pri akceptácii tejto požiadavky nie je bonusovanie na využívanie elektronickej pobočky nevyhnutné, elektronická pobočka je prínosom pre ZP aj PZS a určite sa postupne presadí. MUDr. Pásztor zároveň požiadal o informáciu k ADOS, MUDr. Faktor uviedol, že v rámci ADOS ma Zdravotná poisťovňa platné zmluvy a súčasné cenové podmienky ostávajú v platnosti. MUDr.Teremová upozornila na skutočnosť, že zmluvy v ostatných poisťovniach sú platné do konca júna 2014, kde je teda predpoklad, že v priebehu tohto roka príde k úprave cien. Vzhľadom k tomu úpravu cien navrhnutú Dôverou zp považujeme za nepostačujúcu a ako doplnil MUDr.Pásztor za na úrovni len zopár mesačne na poskytovateľa, teda mizivú. Závery: 6
K návrhu Zdravotnej poisťovne zašlú zástupcovia SLK, Zdravity stanovisko 11.3.2013. Zdravotná poisťovňa zašle písomné vyjadrenie k návrhom projektového financovania. Zdravotná poisťovňa navrhuje samostatné stretnutie so SVLZ pracoviskami v termíne po 11.3.2013. Zdravotná poisťovňa zašle vyjadrenie k návrhom MUDr. Kusého ohľadom úhrady RTG snímkov a výkonov spirometrie. V Bratislave: 5.3.2013 Zapísala: Ing. Zozuľáková 7