IČO 2 8 5 7 8 IČZ smluvního ZZ 9 2 3 7 3 Číslo smlouvy 8 M 9 2 X Název IČO ZDRAVÍČKO, s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-2 / 7.7.7 /4_5 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..29 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od.9.25 Datum uplatnění do 3.2.3 Typ A PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 9 2 3 7 3 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV ORDINACE VARIABILNÍ SYMBOL MUDr. Šlajová Helena,praktický lékař (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Lipník nad Bečvou Hrnčířská 4 5 75 3 Osek nad Bečvou Osek nad Bečvou 25 75 22 2 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 3 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 7: : 75 3 Lipník n. B., Hrnčířská 4/5 Úterý 9: 2: 3: 8: 75 3 Lipník n. B., Hrnčířská 4/5 Středa 7: 2: 75 3 Lipník n. B., Hrnčířská 4/5 Čtvrtek 7: : 75 3 Lipník n. B., Hrnčířská 4/5 Pátek 7: 2: 75 3 Lipník n. B., Hrnčířská 4/5 Sobota Neděle Strana: A /
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí 2 od do od do místo provozování Pondělí 2: 4: 75 22 Osek nad Bečvou, č. 25 Úterý Středa Čtvrtek 2: 4: 75 22 Osek nad Bečvou, č. 25 Pátek Sobota Neděle Strana: A / 2
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X.9.2 3.2.3 3 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 3 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 27 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 3 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby DZS Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR Strana: A / 3
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Přeprava zdravotnického pracovníka v návštěvní službě SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) Lipník nad Bečvou, Trnávka, Osek nad Bečvou, Dolní Újezd, Skoky, Veselíčko ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S2 O.5.24 3.2.3 3 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li. SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 2 3 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM 2 4 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM 2 5 KONZULTACE PRAKTICKÉHO LÉKAŘE RODINNÝMI PŘÍSLUŠNÍKY PACIENTA 3 ADMINISTRATIVNÍ ÚKONY PRAKTICKÉHO LÉKAŘE 9 2 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 9 2 6 LÉČBY 9 2 7 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO LET 9 2 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD LET 9 2 2 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 9 2 3 7 CM2 9 5 7 PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM 9 5 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 9 5 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 9 5 2 3 EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU 9 5 2 5 ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU 4 4 2 3 9 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ BÉRCOVÉHO VŘEDU LÉKAŘEM ( BÉREC) 7 5 VYJMUTÍ CIZÍHO TĚLESA ZE ZVUKOVODU Strana: A / 4
7 6 VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z NOSU - JEDNODUCHÉ SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM 2 2 OPAKOVANÉ KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM 4 PODROBNÝ VÝPIS Z DOKUMENTACE 5 NÁVŠTĚVA PRAKTICKÉHO LÉKAŘE U PACIENTA 6 NÁVŠTĚVA LÉKAŘE U PACIENTA V DOBĚ MEZI 9-22 HOD. 7 NÁVŠTĚVA LÉKAŘE U PACIENTA V DOBĚ MEZI 22-6 HOD. 8 NÁVŠTĚVA LÉKAŘE U PACIENTA V DEN PRACOVNÍHO VOLNA NEBO PRACOVNÍHO KLIDU 2 PÉČE O STABILIZOVANÉHO KOMPENZOVANÉHO DIABETIKA 2. TYPU VŠEOBECNÝM PRAKTICKÝM LÉKAŘEM 2 9 8 (VZP) PACIENT ODESLÁN K DIABETOLOGOVI KE KONZULTACI 2 9 9 (VZP) PACIENT ODESLÁN K DIABETOLOGOVI K DISPENZARIZACI 4 4 STANOVENÍ GLUKÓZY GLUKOMETREM 9 9 (VZP) KÓD POUZE PRO PL A PLDD - PRO MOŽNOST VYKÁZÁNÍ ÚČTU 3 U VÝKONŮ 9 ZAŘAZENÝCH DO KAPITACE PRAVIDELNÉ OČKOVÁNÍ PODLE PŘEDPISŮ O OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ JE 2 HRAZENO Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - PŘÍPAD, KDY OČKOVACÍ LÁTKU NA ZÁKLADĚ VOLBY HRADÍ POJIŠTĚNEC NEBO JEHO ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE 2 5 PRAVIDELNÉ OČKOVÁNÍ PODLE PŘEDPISŮ O OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ JE HRAZENO Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - PŘÍPAD, KDY ZULP HRADÍ PŘÍSLUŠNÁ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA 2 2 OČKOVÁNÍ VČETNĚ OČKOVACÍ LÁTKY, KTERÁ JE HRAZENA Z VEŘEJNÉHO 5 ZDRAVONTÍHO POJIŠTĚNÍ 2 3 OČKOVÁNÍ V PŘÍPADECH, KDY OČKOVACÍ LÁTKA JE HRAZENA PODLE PŘEDPISŮ O OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ 4 5 8 LOKÁLNÍ OŠETŘENÍ GINGIVY/SLIZNICE 6 9 KOMPLEX - ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU 6 2 KOMPLEX - LOKÁLNÍ OŠETŘENÍ 6 2 3 KOMPLEX - EDUKACE, REEDUKACE, OŠETŘOVATELSKÁ REHABILITACE 6 2 5 KOMPLEX - KLYSMA, VÝPLACHY, LAVÁŽE, OŠETŘENÍ PERMANENTNÍCH KATETRŮ 6 2 KOMPLEX - APLIKACE INHALAČNÍ A LÉČEBNÉ TERAPIE P. O., S. C., I. M., I. V., UV, 7 EVENT. DALŠÍ ZPŮSOBY APLIKACE TERAPIE ČI INSTILACE LÉČIV 6 2 9 NÁCVIK A ZAUČOVÁNÍ APLIKACE INZULÍNU 6 3 5 VÝKON SESTRY V DOBĚ OD 22 HOD. DO 6 HOD. 6 3 7 VÝKON SESTRY V DEN PRACOVNÍHO KLIDU NEBO PRACOVNÍHO VOLNA 9 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE 9 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 9 7 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO LET 9 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD LET 9 2 3 ANALÝZA MOČI CHEMICKY 9 2 7 EKG VYŠETŘENÍ 9 3 3 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ 9 2 NEODKLADNÁ PÉČE POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM Á MINUT 9 2 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á MINUT 9 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD LET 9 2 3 5 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE 9 2 4 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ CM2-3 CM2 9 2 4 9 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ 9 5 9 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA 9 5 2 7 PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ 9 5 3 2 PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ Strana: A / 5
9 5 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 3.2.24: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 9 5 4 7 REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 9 5 5 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 3 (VZP) SIGNÁLNÍ KÓD PRO HODNOTU GLYKOVANÉHO HEMOGLOBINU HBAC NIŽŠÍ NEŽ 5,3% 3 (VZP) SIGNÁLNÍ KÓD PRO HODNOTU GLYKOVANÉHO HEMOGLOBINU HBAC V 2 ROZMEZÍ 5,3-5,9% 3 (VZP) SIGNÁLNÍ KÓD PRO HODNOTU GLYKOVANÉHO HEMOGLOBINU HBAC OD 3 6,% VÝŠE 5 2 STANOVENÍ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ VE STOLICI SPECIÁLNÍM TESTEM V RÁMCI SCREENINGU KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU - NÁLEZ NEGATIVNÍ 5 2 STANOVENÍ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ VE STOLICI SPECIÁLNÍM TESTEM V RÁMCI SCREENINGU KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU - NÁLEZ POZITIVNÍ 7 2 9 NEINVASIVNÍ AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ KREVNÍHO TLAKU 5 3 4 NÁPLASŤOVÁ FIXACE ZLOMENINY KOSTNÍHO ČLÁNKU NEBO MEZIČLÁNKOVÉ LUXACE PRSTCŮ NOHY 6 2 PŘEVAZ POPÁLENINY V ROZSAHU DO % 7 5 2 2 7 OŠETŘENÍ POPÁLENÍ A POLEPTÁNÍ OKA 7 6 2 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo EKG přístroj 3-6 kanálový 38 ( cena dle reg.listu 7 Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 83D-7785 BTL EKG.5.24 3.2.3 24 Glukometr - Glukometr.5.24 3.2.3 Monitor holterovský pro Monitor holterovský pro 383 5487 BTL.5.24 3.2.3 tlak tlak SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Resuscitační přístroj s AMBU vakem, laryngoskopem a sondami.5.24 3.2.3 Kyslíková bomba příruční.5.24 3.2.3 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: A / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Podmínky vykazování výkonu 2 - PÉČE O STABILIZOVANÉHO NEKOMPLIKOVANÉHO DIABETIKA 2. TYPU VŠEOBECNÝM PRAKTICKÝM LÉKAŘEM: - lze ho provádět a vykazovat pouze u pacientů s diabetem 2. typu, kteří nejsou v pravidelné péči diabetologa a jsou dispenzarizování pro tuto nemoc u svého praktického lékaře - výkon nelze kombinovat s výkony klinických vyšetření - lze ho vykázat maximálně 4x ročně - pracoviště se zavazuje vykazovat signální kódy VZP 3, 32 a 33 pro hodnotu HbAc a signální kódy VZP 298 a 299 pro odeslání pacienta k diabetologovi. - pracoviště bude dodržovat algoritmus péče o diabetika 2. typu a doporučené postupy stanovené Společností všeobecného lékařství a Českou diabetologickou společností. Podmínky vykazování výkonu 729 - NEINVASIVNÍ AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ KREVNÍHO TLAKU: lze vykázat i praktickým lékařem, avšak pouze u registrovaného pacienta, který je u něj dispenzarizován pro hypertenzi. Tento formulář A nahrazuje s účinností od.5.24 formulář A s datem uplatnění od.4.22. Změny byly provedeny v těchto částech: - seznam pracovníků poskytujících péči na pracovišti, - seznam č. 2b - zařazen výkon 729, - ze seznamu č. 2b se vyřazují kódy 227, 229, 237, 238, 239, 248, 249 a 25 v souladu s vyhláškou MZ ČR č. 467/22 Sb., jíž se mění vyhláška MZ ČR č. 34/998 Sb., kterou se vydává Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, - na základě písemné dohody mezi VZP ČR, Sdružením praktických lékařů ČR, Společností všeobecného lékařství ČLS JEP a Svazem zdravotních pojišťoven byl aktualizován základní soubor výkonů pro odb. - výkony 9247, 9253, 58 a 623 nenáleží do seznamu obligatorních ani fakultativních výkonů praktického lékaře pro dospělé, vyřazeny ze seznamu č. 2b, - do seznamu č. 2b se zařazují kódy 9543, 9547 a 62, - seznam zdravotnické techniky pro provedení nasmlouvaných výkonů, - další ujednání. Strana: A / 7