IČO 2 7 6 6 5 0 4 6 IČZ smluvního ZZ 7 7 8 1 6 0 0 0 Číslo smlouvy 4 Z 7 7 U 0 0 5 Název IČO SANITA CAR s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2014 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.9.2015 Datum uplatnění do 31.12.2018 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 7 7 8 1 6 0 0 0 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL SANITA CAR s.r.o. ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Holešov Sušilova 478 769 01 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 9 8 9 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE přetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu 1 6 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 00:00 23:59 Sušilova 478, 769 01 Holešov Úterý 00:00 23:59 Sušilova 478, 769 01 Holešov Středa 00:00 23:59 Sušilova 478, 769 01 Holešov Čtvrtek 00:00 23:59 Sušilova 478, 769 01 Holešov Pátek 00:00 23:59 Sušilova 478, 769 01 Holešov Sobota 00:00 23:59 Sušilova 478, 769 01 Holešov děle 00:00 23:59 Sušilova 478, 769 01 Holešov Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka DI X 1.1.2006 31.12.2015 4 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 06:30 11:30 12:00 15:00 Úterý 06:30 11:30 12:00 15:00 Středa 06:30 11:30 12:00 15:00 Čtvrtek 06:30 11:30 12:00 15:00 Pátek 06:30 11:30 12:00 15:00 Sobota děle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer 16 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 64 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) Kroměříž. Pro výkony 95, 97 a 99 je smluvená oblast pracoviště dopravy Zlínský kraj. ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Další státy (pouze pracoviště DZS, ZZS) Seznam okresů a krajů Název Kód Kroměříž 0721 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita DZS O 1.3.2006 31.12.2015 4 DZS O 1.3.2006 31.12.2015 4 DZS O 1.1.2006 31.12.2015 4 DI O 1.1.2006 31.12.2015 4 DI O 1.1.2011 31.12.2015 4 DZS O 1.3.2006 31.12.2015 4 DZS O 1.3.2006 31.12.2015 4 DZS O 1.1.2008 31.12.2015 4 DZS O 1.3.2006 31.12.2015 4 DZS O 1.1.2014 31.12.2015 4 DZS O 1.3.2006 31.12.2015 4 DZS O 1.3.2006 31.12.2015 4 DZS O 1.2.2013 31.12.2015 4 DZS O 1.3.2006 31.12.2015 4 DI O 1.2.2013 31.12.2015 4 DZS O 1.1.2006 31.12.2015 4 DZS O 1.1.2008 31.12.2015 4 DZS O 1.2.2013 31.12.2015 4 DZS O 1.2.2013 31.12.2015 4 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Mobilní telefon + handsfree 25 1.1.2014 30.11.2015 Telefonní linka: 573 399 593 1 1.1.2014 30.11.2015 Nahrávací zařízení: CALL RECORDER 3000 1 1.1.2014 30.11.2015 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Strana: B / 4
Kód Název Sazba Počet bodů Paušál 4 5 Přeprava pacienta v pásmu 1-30 km 4 6 Přeprava pacienta v pásmu 31-60 km 4 7 Přeprava pacienta v pásmu 61-130 km 4 8 Přeprava pacienta v pásmu 131-450 km/ do 31.12.2012: Převoz pacienta v pásmu 131 km a více 4 9 Přeprava pacienta v pásmu 451 a více km / do 31.12.2012: Převoz pacienta v krajském statutárním městě - paušál na jednoho pacienta 8 0 Přeprava infekčního pacienta 9 5 (VZP) Přeprava pojištěnců VZP ČR ze Slovenska, Německa, Srbska a Černé Hory 9 7 (VZP) Přeprava pojištěnců VZP ČR ze Slovenska, Německa, Srbska a Černé Hory 9 9 (VZP) Přeprava pojištěnců VZP ČR z a do Protonového centra v Mnichově Strana: B / 5
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do 1Z05925 X FORD TRANSIT 1.10.2014 30.11.2015 KMH5187 X VW TRANSPORTER 1.10.2014 30.11.2015 1Z07528 X VW TRANSPORTER 1.10.2014 30.11.2015 1Z33860 X Š 1203 1.10.2014 30.11.2015 1Z33861 X VW TRANSPORTER 1.10.2014 30.11.2015 1Z95118 X VW TRANSPORTER 1.10.2014 30.11.2015 2Z56571 X Š 1203 1.10.2014 30.11.2015 2Z72145 X FORD TRANSIT 1.10.2014 30.11.2015 2Z72146 X FORD TRANSIT 1.10.2014 30.11.2015 2Z72147 X FORD TRANSIT 1.10.2014 30.11.2015 2Z72284 X Š 1203 1.10.2014 30.11.2015 3Z00448 X VW TRANSPORTER 1.10.2014 30.11.2015 3Z25105 X FORD TRANSIT 1.10.2014 30.11.2015 3Z36745 X FORD 1.10.2014 30.11.2015 3Z36746 X FORD 1.10.2014 30.11.2015 5Z37377 X VW TRANSPORTER 1.10.2014 30.11.2015 KME3817 X TAZ 1900 Š 1203 1.10.2014 30.11.2015 KMH1259 X TAZ 1900 Š 1203 1.10.2014 30.11.2015 KMH1663 X VW TRANSPORTER 1.10.2014 30.11.2015 KMH2073 X FORD TRANSIT 1.10.2014 30.11.2015 KMH2075 X FORD TRANSIT 1.10.2014 30.11.2015 KMH4329 X FORD TRANSIT 1.10.2014 30.11.2015 KMH4557 X VW TRANSPORTER 1.10.2014 30.11.2015 KMH4678 X FIAT SCUDO 1.10.2014 30.11.2015 1Z05926 X FORD TRANSIT 1.10.2014 30.11.2015 SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 2 5 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 2 5 Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Změna: - v textu v dalším ujednání - doplněna smluvená oblast - v seznamu zdravotnických vozidel - výměna sanitek Poskytovatel DZS bude vykazovat ujeté kilometry s pojištěncem podle aktuální verze SW Kilometrovník PRO Z platného od 1.1.2008 s parametrem provozně výhodná trasa, parametr sanitka. VZP ČR bude provádět kontrolu vykázaných ujetých km s pojištěncem podle aktuální verze SW Kilometrovník PRO Z platného od 1.1.2008. Nahrávání telefonních hovorů bude archivováno 1 rok. Vlastní, fyzicky zajištěný 24 hodinový provoz dispečera. Seznam dispečerů: Odborný zástupce: Garantovaná oblast je územní oblast, pro kterou poskytovatel garantuje poskytnutí zdravotní služby, pokud si pojištěnci v rámci svobodné volby tohoto poskytovatele zvolí. VZP ČR uhradí přepravu pojištěnce mezi poskytovateli hrazených služeb nebo k poskytovateli hrazených služeb k ošetření, vyšetření nebo léčení a zpět do vlastního sociálního prostředí v případě, že minimálně jeden z údajů na PKZT (ODKUD, KAM) spadá do smluvené územní oblasti. Ze strany VZP ČR bude úhrada zdravotního transportu pojištěnce provedena i ve výjimečných případech, kdy výše uvedená podmínka nebude naplněna a pojištěnec VZP ČR bude transportován mimo smluvenou oblast, avšak výhradně v případě, kdy poskytovatel ze smluvené oblasti prokazatelně vyjíždí za účelem poskytnutí zdravotní služby pojištěnci z příslušné smluvené oblasti (např. při prokazatelném návratu nevytíženého zdravotnického vozila zdravotnické dopravní služby zpět do smluvené oblasti). Pro výkony 95, 97 a 99 je garantovaná oblast pracoviště dopravy Zlínský kraj. Tento formulář s účinností od 1.10.2014 nahrazuje formulář účinný od 1.1.2014. Strana: B / 7