ČÍSLO DODATKU PŘÍLOHA č. 2 - Vstupní formulář / V-13 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Účinnost smlouvy ode dne.. Účinnost změn v příloze ode dne.. B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne - nehodící se škrtněte ČÍSLO PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č.popisné PSČ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne - nehodící se škrtněte ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne - nehodící se škrtněte Počet dnů poskytování péče v týdnu Počet hodin poskytování péče v týdnu - zaokrouhleno na celé hodiny ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle od do od do místo provozování 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo Datum zahájení činnosti Datum ukončení činnosti Kapacita KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE NELÉKAŘE (VNP, JOP, NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost (např. akreditovaný kvalifikační kurz v oboru ) ROZVRH HODIN VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle od do od do DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny) 2
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do PŘEPOČTENÝ POČET PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie) Skupina Kapacita Lékaři L3 L2 L1 VNP K3 K2 K1 JOP J2 J1 NLZP S4 S3 S2 S1 bude doplněno do výstupní sestavy na základě údajů uvedených v sezamu č. 1 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL ) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Název Sazba Počet bodů Paušál SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Název Smluvené ohodnocení výkonu dopravy Sazba Počet bodů Paušál 3
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne - nehodící se škrtněte (dle sídla SZZ) Další okresy Ano Ne - nehodící se škrtněte (příp. jmenovitě vypsat) Kraj Ano Ne - nehodící se škrtněte (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne - nehodící se škrtněte Další státy Ano Ne - nehodící se škrtněte (pouze pracoviště DZS, ZZS) (příp. jmenovitě vypsat) SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č. 1) Počet listů seznamu č.1 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) Počet listů seznamu č.2a 2. další výkony (seznam č. 2b) Počet listů seznamu č.2b SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) Počet listů seznamu č.3 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) Počet listů seznamu č.4 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) Počet listů seznamu č.5 4
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) Počet listů seznamu č.7 POVOLENÉ DÁVKY DOKLADŮ Název dávky * 05 Dávka vyúčtování výkonů nepravidelné péče a LSPP 34 Dávka příkazů ke zdravotnímu transportu 36 Dávka vyúčtování cest v návštěvní službě 37 Dávka vyúčtování výkonů záchranné služby 90 Dávka poukazů na vyšetření smíšená 98 Dávka ambulantní smíšená KATEGORIE PRACOVNÍKA L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 DI DD DZS Název kategorie Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu MZ ČR o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Nelékařský zdravotnický pracovník s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí (klinický psycholog, klinický logoped). Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti Nelékařský zdravotnický pracovník s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí (klinický psycholog, klinický logoped). Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Nelékařský zdravotnický pracovník s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání (klinický psycholog, klinický logoped). Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru Nelékařský zdravotnický pracovník s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí Nelékařský zdravotnický pracovník způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí Nelékařský zdravotnický pracovník způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) Nelékařský zdravotnický pracovník způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) Dispečer Pracovník dopravy řidič vozidla zdravotnické záchranné služby Pracovník dopravy řidič zdravotnického vozidla dopravy nemocných a raněných TYP PRACOVNÍKA kód Název kód Název X vedoucí pracoviště O ostatní pracovníci F specialista s funkční licencí U lékař školitel Y primář S lékař pracující pouze v ÚPS (ústavní pohotovostní služba) G Garant pro obor A Asistent praktického lékaře, pracující na jednom pracovišti s PL Z lékař zodpovědný za další odbornost 5
SEZNAM PRACOVNÍKŮ, POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č. 1) 6
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ (seznam č.2a) 1.základní soubor výkonů Text Datum od Datum do 7
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ (seznam č.2b) 2.další výkony Text Datum od Datum do 8
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č.: 3) Poř. číslo k výkonu výkonu Název přístroje PP Evidenční číslo Vl. Rok výroby Prohlášení o shodě - A/N Ukončení platnosti revize-datum přístroje Výrobce Datum zařazení do Datum ukončení Poř. číslo k výkonu výkonu Název přístroje PP Evidenční číslo Vl. Rok výroby Prohlášení o shodě - A/N Ukončení platnosti revize-datum přístroje Výrobce Datum zařazení do Datum ukončení Poř. číslo k výkonu výkonu Název přístroje PP Evidenční číslo Vl. Rok výroby Prohlášení o shodě - A/N Ukončení platnosti revize-datum přístroje Výrobce Datum zařazení do Datum ukončení Poř. číslo k výkonu výkonu Název přístroje PP Evidenční číslo Vl. Rok výroby Prohlášení o shodě - A/N Ukončení platnosti revize-datum přístroje Výrobce Datum zařazení do Datum ukončení 9
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) Název vybavení Počet ks Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č.: 7) Skup. Název Smluvní cena Datum od Datum do 10
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) SPZ A B C D E F G Značka Datum činnosti zahájení Datum činnosti ukončení SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez vous) systém F pro přepravu nedonošených novorozenců G pro poskytování LSPP Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem Celkem 11
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ CELKOVÝ POČET STRAN FORMULÁŘE TYPU B (včetně seznamů) Předáno dne.. razítko a podpis Za Zdravotnické zařízení titul, jméno a příjmení funkce razítko a podpis Za Pojišťovnu titul, jméno a příjmení funkce 12