IČO 6 0 7 9 3 2 0 IČZ smluvního ZZ 9 9 5 0 0 0 0 Číslo smlouvy 2 T 9 N 0 0 3 Název IČO Vítkovická nemocnice a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-3 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..203 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od.9.205 Datum uplatnění do 3.2.207 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 9 9 5 0 0 2 8 Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ Radiodiagnostické pracoviště VARIABILNÍ SYMBOL 4 2 2 0 ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Ostrava-Vítkovice Zalužanského 5 92 703 84 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 8 0 9 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu 6 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 00:00 23:59 Ostrava-Vítkovice,Zalužanského 5,70384 Úterý 00:00 23:59 Ostrava-Vítkovice,Zalužanského 5,70384 Středa 00:00 23:59 Ostrava-Vítkovice,Zalužanského 5,70384 Čtvrtek 00:00 23:59 Ostrava-Vítkovice,Zalužanského 5,70384 Pátek 00:00 23:59 Ostrava-Vítkovice,Zalužanského 5,70384 Sobota 00:00 23:59 Ostrava-Vítkovice,Zalužanského 5,70384 Neděle 00:00 23:59 Ostrava-Vítkovice,Zalužanského 5,70384 Strana: B /
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X.4.203 3.2.207 40,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 5:00 Úterý 07:00 5:00 Středa 07:00 5:00 Čtvrtek 07:00 5:00 Pátek 07:00 5:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 204,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 80,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 240,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 20,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 40,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, 0 kterým může být poskytnuta péče současně 40,00 0,00 0,00 0,00 0,00 320,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Moravskoslezský kraj 080 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 O.4.203 3.2.207 40,00 S3 O.4.203 3.2.207 40,00 S2 O.4.203 3.2.207 40,00 S2 O.4.203 3.2.207 40,00 L3 O.6.203 3.2.207 4,00 S3 O.4.203 3.2.207 40,00 L3 O.4.203 3.2.207 40,00 S O.4.203 3.2.207 40,00 S2 O.4.203 3.2.207 40,00 L3 O.4.203 3.2.207 40,00 S2 O.4.203 3.2.207 40,00 S3 O.4.203 3.2.207 40,00 S3 O.4.203 3.2.207 40,00 SBM O.4.203 3.2.207 40,00 L2 O.4.203 3.2.207 40,00 L3 O.4.203 3.2.207 40,00 S3 O.4.203 3.2.207 40,00 S3 O.4.203 3.2.207 40,00 S3 O..204 3.2.207 40,00 S3 O.4.203 3.2.207 40,00 S O.4.203 3.2.207 40,00 L O.0.204 3.2.207 40,00 L O 40,00 S2 O.0.204 3.2.207 40,00 S O.4.203 3.2.207 40,00 S2 O.0.204 3.2.207 40,00 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 4 3 0 ZHOTOVENÍ ORTOPANTOMOGRAMU.9.205 3.2.207 0 9 2 PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY.9.205 3.2.207 0 9 3 5 UZ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNOHO ORGÁNU V NĚKOLIKA ROVINÁCH.9.205 3.2.207 0 9 3 7 UZ VYŠETŘENÍ DVOU ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH.9.205 3.2.207 0 9 3 9 UZ VYŠETŘENÍ TŘÍ A VÍCE ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH.9.205 3.2.207 0 9 4 UZ DOPPLEROVSKÉ VYŠETŘENÍ CÉV BEZ B ZOBRAZENÍ.9.205 3.2.207 0 9 2 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 0 MINUT.9.205 3.2.207 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE.9.205 3.2.207 0 9 5 0 9 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA.9.205 3.2.207 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 3.2.204: REGULAČNÍ POPLATEK 0 9 5 4 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN.9.205 3.2.207 7 5 4 9 ECHO OČNÍ B SCAN ( OKO).9.205 3.2.207 8 9 PRSTŮ A ZÁPRSTNÍCH KŮSTEK RUKY NEBO NOHY.9.205 3.2.207 8 9 3 LEBKY, CÍLENÉ SNÍMKY.9.205 3.2.207 8 9 5 LEBKY, PŘEHLEDNÉ SNÍMKY.9.205 3.2.207 8 9 7 KRKU A KRČNÍ PÁTEŘE.9.205 3.2.207 8 9 9 HRUDNÍ NEBO BEDERNÍ PÁTEŘE.9.205 3.2.207 8 9 2 KŘÍŽOVÉ KOSTI A SI KLOUBŮ.9.205 3.2.207 8 9 2 3 PÁNVE NEBO KYČELNÍHO KLOUBU.9.205 3.2.207 8 9 2 5 RAMENNÍHO KLOUBU.9.205 3.2.207 8 9 2 7 KOSTÍ A KLOUBŮ KONČETIN.9.205 3.2.207 Strana: B / 4
8 9 2 9 ŽEBER A STERNA.9.205 3.2.207 8 9 3 HRUDNÍKU.9.205 3.2.207 8 9 3 7 RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ KLOUBU - DRŽENÉ SNÍMKY.9.205 3.2.207 8 9 3 9 VYŠETŘENÍ KONČETIN MĚKKOU SNÍMKOVACÍ TECHNIKOU.9.205 3.2.207 8 9 4 VYŠETŘENÍ DOLNÍCH KONČETIN VCELKU JEDNÍM RENTGENOVÝM SNÍMKEM.9.205 3.2.207 8 9 4 3 BŘICHA.9.205 3.2.207 8 9 4 5 JÍCNU.9.205 3.2.207 8 9 4 7 ŽALUDKU A DUODENA.9.205 3.2.207 8 9 4 9 HYPOTONICKÁ DUODENOGRAFIE.9.205 3.2.207 8 9 5 PASÁŽ TRÁVICÍ TRUBICÍ.9.205 3.2.207 8 9 5 3 ENTEROKLÝZA.9.205 3.2.207 8 9 5 5 VYŠETŘENÍ TLUSTÉHO STŘEVA.9.205 3.2.207 8 9 6 CHOLANGIOGRAFIE PEROPERAČNÍ NEBO T-DRÉNEM.9.205 3.2.207 8 9 6 3 VYLUČOVACÍ UROGRAFIE.9.205 3.2.207 8 9 6 5 RETROGRÁDNÍ PYELOGRAFIE JEDNOSTRANNÁ.9.205 3.2.207 8 9 6 7 CYSTOGRAFIE.9.205 3.2.207 8 9 6 9 CYSTOURETROGRAFIE.9.205 3.2.207 8 9 7 URETROGRAFIE RETROGRÁDNÍ.9.205 3.2.207 8 9 7 3 ANTEGRÁDNÍ PYELOGRAFIE JEDNOSTRANNÁ.9.205 3.2.207 8 9 7 7 HYSTEROSALPINGOGRAFIE.9.205 3.2.207 8 9 8 0 DIAGNOSTICKÁ DIGITÁLNÍ MAMOGRAFIE NEBO DUKTOGRAFIE.9.205 3.2.207 8 9 8 ARTROGRAFIE, TENOGRAFIE, BURSOGRAFIE.9.205 3.2.207 8 9 8 3 BRONCHOGRAFIE (JEDNA STRANA) NEBO LARYNGOGRAFIE.9.205 3.2.207 8 9 8 5 DAKRYOCYSTOGRAFIE.9.205 3.2.207 8 9 8 7 DISKOGRAFIE CELÝ VÝKON.9.205 3.2.207 8 9 8 9 FISTULOGRAFIE.9.205 3.2.207 8 9 9 KRČNÍ A/NEBO HRUDNÍ MYELOGRAFIE.9.205 3.2.207 8 9 9 2 LUMBOSAKRÁLNÍ RADIKULOGRAFIE.9.205 3.2.207 8 9 9 3 SIALOGRAFIE - JEDNA ŽLÁZA.9.205 3.2.207 8 9 9 5 VENTRIKULOGRAFIE MOZKOVÁ, CELÝ VÝKON.9.205 3.2.207 8 9 9 6 MOZKOVÁ CISTERNOGRAFIE - KONTRASTNÍ VYŠETŘENÍ, CELÝ VÝKON.9.205 3.2.207 8 9 9 7 KLASICKÁ (KONVENČNÍ) TOMOGRAFIE.9.205 3.2.207 8 9 9 8 SKIASKOPIE.9.205 3.2.207 8 9 9 SKIASKOPICKÁ KONTROLA DIAGNOSTICKÝCH A LÉČEBNÝCH VÝKONŮ 9 RADIODIAGNOSTIKEM.9.205 3.2.207 8 9 2 0 SKIASKOPIE NA OPERAČNÍM ČI ZÁKROKOVÉM SÁLE MOBILNÍM C-RAMENEM, Á 5 MIN..9.205 3.2.207 8 9 3 INTERVENČNÍ VÝKON ŘÍZENÝ RDG METODOU (SKIASKOPIE, UZ, CT).9.205 3.2.207 8 9 3 3 PERKUTÁNNÍ PUNKCE NEBO BIOPSIE ŘÍZENÁ RDG METODOU ( - SKIA, UZ, CT).9.205 3.2.207 8 9 3 7 SELEKTIVNÍ TROMBOLÝZA.9.205 3.2.207 8 9 3 9 ZAVEDENÍ FILTRU DO DOLNÍ DUTÉ ŽÍLY.9.205 3.2.207 8 9 3 2 EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z CÉVNÍHO ŘEČIŠTĚ.9.205 3.2.207 8 9 3 2 3 TERAPEUTICKÁ EMBOLIZACE V CÉVNÍM ŘEČIŠTI.9.205 3.2.207 8 9 3 2 5 PERKUTÁNNÍ DRENÁŽ ABSCESU, CYSTY EV. JINÉ DUTINY RADIOLOGEM.9.205 3.2.207 8 9 3 2 7 KONTROLNÍ NÁSTŘIK DRENÁŽNÍHO KATÉTRU.9.205 3.2.207 PERKUTÁNNÍ EXTRAKCE REZIDUÁLNÍCH KONKREMENTŮ ZE ŽLUČOVÝCH CEST 8 9 3 2 9 KANÁLEM PO T-DRÉNU.9.205 3.2.207 8 9 3 3 ZAVEDENÍ STENTU DO TEPENNÉHO ČI ŽILNÍHO ŘEČIŠTĚ.9.205 3.2.207 8 9 3 3 3 PERKUTÁNNÍ DRENÁŽ ŽLUČOVÝCH CEST (EV. ZAVEDENÍ STENTU).9.205 3.2.207 8 9 3 3 5 ZAVEDENÍ LOKALIZÁTORU K NEHMATNÝM LOŽISKŮM VČETNĚ PRSU.9.205 3.2.207 8 9 3 3 DILATACE STENÓZ JÍCNU, GASTROINTESTINÁLNÍ TRUBICE ŽLUČOVÝCH A 7 MOČOVÝCH CEST BALÓNKOVÝMI KATETRY ZA SKIASKOPICKÉ KONTROLY.9.205 3.2.207 8 9 3 3 STEREOTAKTICKÁ BIOPSIE NEBO STEREOTAKTICKÁ LOKALIZACE NEHMATNÉ LÉZE 9 PRSU.9.205 3.2.207 8 9 3 4 MINIINVAZIVNÍ VAKUOVÁ BIOPSIE PRSU ZAMĚŘENÁ ULTRASONOGRAFICKY.9.205 3.2.207 DIAGNOSTICKÁ MINIINVAZIVNÍ VAKUOVÁ BIOPSIE PRSU ZAMĚŘENÁ PŘÍDATNÝM 8 9 3 4 3 STEREOTAKTICKÝM ZAŘÍZENÍM KE STANDARDNÍMU MAMOGRAFU.9.205 3.2.207 Strana: B / 5
8 9 4 0 9 ZAVEDENÍ STENTGRAFTU DO NEKORONÁRNÍHO TEPENNÉHO NEBO ŽILNÍHO ŘEČIŠTĚ.9.205 3.2.207 8 9 4 PŘEHLEDNÁ ČI SELEKTIVNÍ ANGIOGRAFIE.9.205 3.2.207 8 9 4 PŘEHLEDNÁ ČI SELEKTIVNÍ ANGIOGRAFIE NAVAZUJÍCÍ NA PŘEDCHOZÍ 5 PŘEHLEDNOU ČI SELEKTIVNÍ ANGIOGRAFII (BEZ VÝMĚNY CÉVKY).9.205 3.2.207 8 9 4 PŘEHLEDNÁ ČI SELEKTIVNÍ ANGIOGRAFIE NAVAZUJÍCÍ NA PŘEDCHOZÍ 7 PŘEHLEDNOU ČI SELEKTIVNÍ ANGIOGRAFII (S VÝMĚNOU CÉVKY).9.205 3.2.207 8 9 4 9 PUNKČNÍ ANGIOGRAFIE.9.205 3.2.207 8 9 4 2 MĚŘENÍ TLAKU PŘI ANGIOGRAFII.9.205 3.2.207 8 9 4 2 3 PERKUTÁNNÍ TRANSLUMINÁLNÍ ANGIOPLASTIKA.9.205 3.2.207 8 9 4 4 KATETRIZACE JATERNÍCH ŽIL.9.205 3.2.207 8 9 4 4 3 ŽÍLY DOLNÍ KONČETINY - FLEBOGRAFIE PERIFERNÍ (ASCENDENTNÍ), CELÝ VÝKON.9.205 3.2.207 8 9 4 4 5 ŽÍLY HORNÍ KONČETINY - FLEBOGRAFIE PERIFERNÍ, CELÝ VÝKON.9.205 3.2.207 8 9 4 4 7 LYMFOGRAFIE, CELÝ VÝKON.9.205 3.2.207 8 9 4 4 9 PERKUTÁNNÍ TRANSHEPATICKÁ PORTOGRAFIE KATETREM.9.205 3.2.207 8 9 4 5 SPLENOPORTOGRAFIE.9.205 3.2.207 8 9 4 5 3 PERKUTÁNNÍ TRANSHEPATÁLNÍ CHOLANGIOGRAFIE.9.205 3.2.207 8 9 4 5 5 PERKUTÁNNÍ NEFROSTOMIE JEDNOSTRANNÁ.9.205 3.2.207 8 9 5 UZ INTRAKAVITÁLNÍ VYŠETŘENÍ.9.205 3.2.207 8 9 5 2 UZ PRSŮ VČETNĚ SPÁDOVÝCH UZLIN.9.205 3.2.207 8 9 5 3 UZ VYŠETŘENÍ HORNÍ POLOVINY BŘICHA.9.205 3.2.207 8 9 5 4 UZ VYŠETŘENÍ DOLNÍ POLOVINY BŘICHA.9.205 3.2.207 UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNÉ CÉVY, T. J. MORFOLOGICKÉ A 8 9 5 5 DOPPLEROVSKÉ.9.205 3.2.207 8 9 5 7 UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DVOU A VÍCE CÉV, T. J. MORFOLOGICKÉ A DOPPLEROVSKÉ.9.205 3.2.207 8 9 5 2 5 DOPPLEROVSKÁ ULTRASONOGRAFIE TRANSKRANIÁLNÍ.9.205 3.2.207 8 9 6 CT VYŠETŘENÍ HLAVY NEBO TĚLA NATIVNÍ A KONTRASTNÍ.9.205 3.2.207 8 9 6 3 CT VYŠETŘENÍ BEZ POUŽITÍ KONTRASTNÍ LÁTKY DO 30 SKENŮ.9.205 3.2.207 8 9 6 5 CT VYŠETŘENÍ S VĚTŠÍM POČTEM SKENŮ (NAD 30), BEZ POUŽITÍ KONTRASTNÍ LÁTKY.9.205 3.2.207 CT VYŠETŘENÍ KTERÉHOKOLIV ORGÁNU NEBO OBLASTI S APLIKACí K.L. 8 9 6 7 INTRAVAZÁLNĚ, PŘÍPADNĚ INTRATHEKÁLNĚ NEBO INTRAVENTRIKULÁRNĚ.9.205 3.2.207 8 9 6 9 CT VYŠETŘENÍ TĚLA S PODÁNÍM K. L. PER OS, EVENT. PER RECTUM..9.205 3.2.207 MR ZOBRAZENÍ HLAVY, KONČETIN, KLOUBU, JEDNOHO ÚSEKU PÁTEŘE (C, TH, NEBO 8 9 7 3 L).9.205 3.2.207 8 9 7 5 MR ZOBRAZENÍ KRKU, HRUDNÍKU, BŘICHA, PÁNVE (VČETNĚ SCROTA A MAMMY).9.205 3.2.207 8 9 7 7 MR ZOBRAZENÍ SRDCE.9.205 3.2.207 8 9 7 9 MR VYŠETŘENÍ SE STEREOTAKTICKÝM RÁMEM.9.205 3.2.207 8 9 7 2 3 MR ANGIOGRAFIE.9.205 3.2.207 8 9 7 2 5 OPAKOVANÉ ČI DOPLŇUJÍCÍ VYŠETŘENÍ MR.9.205 3.2.207 8 9 8 3 KONZULTACE NÁLEZU RENTGENOLOGEM CÍLENÁ.9.205 3.2.207 9 0 9 3 (DRG) ENDOVASKULÁRNÍ ZAVEDENÍ POTAHOVANÉHO STENTU (DES) V MNOŽSTVÍ 0 >=3 (Marker se použije při vykázání některého z výkonů:77, 32520, 8933, 89435, 89437).9.205 3.2.207 9 0 9 3 (DRG) ENDOVASKULÁRNÍ ZAVEDENÍ POTAHOVANÉHO STENTU (DES) V MNOŽSTVÍ <=2 (Marker se použije při vykázání některého z výkonů:77, 32520, 8933, 89435, 89437).9.205 3.2.207 9 0 9 3 (DRG) ENDOVASKULÁRNÍ ZAVEDENÍ NEPOTAHOVANÉHO STENTU V MNOŽSTVÍ >=3 2 (Marker se použije při vykázání některého z výkonů:77, 32520, 8933, 89435, 89437).9.205 3.2.207 9 0 9 3 (DRG) ENDOVASKULÁRNÍ ZAVEDENÍ NEPOTAHOVANÉHO STENTU V MNOŽSTVÍ <=2 3 (Marker se použije při vykázání některého z výkonů:77, 32520, 8933, 89435, 89437).9.205 3.2.207 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Strana: B / 6
A00000058 B000000727 Zařízení zobrazovací magneticko-rezonanční v ceně C000000042 Angiografická jednotka C000000557 F00000057 F000000572 F000000573 F000000576 F000000577 F000000582 F000000588 jednotka angiografická/ koronarografická v ceně přístroj skiagrafický (cena dle reg. listu 5 0 přístroj skiagrafický v ceně 5 000 000,- přístroj skiaskopický + skiagrafický v ceně 0 přístroj skiaskopický v ceně 0 000 000,- přístroj skiaskopický +vyvolávací automat v cen tomograf v ceně 0 000 000,- Skiaskopický pojízdný rtg přístroj mamograf+vyvol. K000000560 automat v ceně 4 000 000,- mamograf. se stereota. K00000056 +vyv. automat Mammotome - pro 0000000329 vakuovou biopsii 000000059 Sonograf B scan 0000000592 0000000593 0000000595 0000000596 0000000599 Sonograf Doppler bez zobrazení B-modem Sonograf Doppler transkraniální v ceně 3 20 000,- Sonograf typu v ceně 3 000 000,- Sonograf typu včetně barev. doppler. techniky Sonograf se sondou pro intrakavitální vyšetření tomograf počítačový CT v ceně 25 000 000,- počítačový 99593YM4 tomograf (CT) Systems Magnetickorezonanční 2297 Shimatzu zobrazovací Japonsko přístroj (MRI) angiografické 36209BV0 Systems kardiologické Advatex jednoprojekční angiografické 36209BV0 Systems kardiologické Advatex jednoprojekční skiagrafické 98756WK0 Systems Prestige skiagrafické 98756WK0 Systems Prestige skiaskopické 98756WK0 Systems Prestige skiaskopické 98756WK0 Systems Prestige skiaskopické 98756WK0 Systems Prestige skiagrafické 99593YM4 Systems - C rameno mobilní základní, 98756WK0 Systems Prestige do 2 kw mamografické mamografické UZ zobrazovací systém oční UZ systém pro všeobecné použití, duplexní (2D + kontinuální, pulsní Doppler) UZ systém pro všeobecné použití, duplexní (2D + kontinuální, pulsní Doppler) UZ systém pro všeobecné použití, duplexní (2D + kontinuální, pulsní Doppler) 284200952 PlanMed Finsko Sophie 284200952 PlanMed Finsko Sophie Ethicon Endo- Surgery, Inc. Philips Ultrasound 02X3Z8 Philips Medical Systems 02X3Z8 483WS7 5 Philips Medical Systems GE Vingmed Ultrasound A/S GE Vingmed Ultrasound A/S M0577 Aloka Co., Ltd. Strana: B / 7
0000000600 Sonograf v ceně 000 000,- 0000000677 Ultrasonograf s doppl. mod. barev. map. a sondou 8 UZ systém pro všeobecné použití, B-mod, 2D zobrazení UZ systém pro všeobecné použití, s barevným mapováním rychlosti a průtoku 93 9 Ge Vingmed Ultrasoundn A/ S Ethicon Endo- Surgery, Inc. SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Densitometr- Normscan-Peha Med. Geräte GmbH..204 3.2.207 Zubní panoramatický-avantex-chirana Praha, a.s...204 3.2.207 Lehátko polohovací elektrické..204 3.2.207 Pacs systém - Philips Medical Systems DMC GmbH - Marie..204 3.2.207 Pohonná jednotka tomografická..204 3.2.207 Pumpa k enterolýze-guerbet GmbH..204 3.2.207 TV řetězec-fb 30-RFT Studiotechnik..204 3.2.207 generátor-chirana Praha, a.s. 2..204 3.2.207 Sensitometr..204 3.2.207 Stativ -Chirana Praha, a.s. 3..204 3.2.207 Stativ vertikální Farum Warszawa 4..204 3.2.207 Stropní závěs-listem Corporation..204 3.2.207 Stůl vyšetřovací 6..204 3.2.207 Tiskárna snímků..204 3.2.207 Vyvolávací automat-compact 35-Protec Gerätebrau GmbH 2..204 3.2.207 Zesilovač obrazu"9/5" Systems..204 3.2.207 Injektor kontrastních látek..204 3.2.207 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 8
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A (,x,x) B (,x,x) C (,x,x) D (,x,x) E (,x,x) F (,x,x) G (,x,x) Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 9
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Speciální podmínky pro nasmlouvání pracoviště magnetická rezonance (odbornost 809, resp. 80) Výkon 89725: Opakované či doplňující vyšetření MR: - nelze vykázat v kombinaci s výkonem: 8979, - lze vykázat pouze v kombinaci s výkony: 8973, 8975, 8977 a 89723. - Podíl počtu výkonů 89725 nesmí přesáhnout 33 % celkového počtu vykázaných výkonů MR na daném pracovišti. Tento formulář s účinností od..205 nahrazuje formulář účinný od.0.204. Strana: B / 0