IČO 2 7 7 9 7 6 6 0 Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 7 8 0 0 6 0 0 0 Číslo smlouvy 2 M 7 8 N 0 0 Název IČO Středomoravská nemocniční a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-3 / 8.08.08 /4_ SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne..203 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od.0.206 Datum uplatnění do 3.2.207 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 7 8 0 0 6 5 2 Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 5 NÁZEV PRACOVIŠTĚ Fyzioterapie VARIABILNÍ SYMBOL 3 2 3 0 ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Prostějov Mathonova 29 796 04 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 9 0 2 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 07:00 2:00 2:30 5:30 796 04 Prostějov, Mathonova 29/ Úterý 07:00 2:00 2:30 5:30 796 04 Prostějov, Mathonova 29/ Středa 07:00 2:00 2:30 5:30 796 04 Prostějov, Mathonova 29/ Čtvrtek 07:00 2:00 2:30 5:30 796 04 Prostějov, Mathonova 29/ Pátek 07:00 2:00 2:30 5:30 796 04 Prostějov, Mathonova 29/ Sobota Neděle Strana: B /
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka K3 X.4.205 3.2.207 40,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 2:00 2:30 5:30 Úterý 07:00 2:00 2:30 5:30 Středa 07:00 2:00 2:30 5:30 Čtvrtek 07:00 2:00 2:30 5:30 Pátek 07:00 2:00 2:30 5:30 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, 8 3 kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 706,00 84,00 80,00 0,00 0,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Olomoucký kraj 07 Strana: B / 3
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita K3 O.4.205 3.2.207 24,00 K3 O.0.202 3.2.207 40,00 K3 O.0.202 3.2.207 40,00 K O.4.206 3.2.207 40,00 K3 O.0.202 3.2.207 40,00 K O.4.206 3.2.207 40,00 K3 O.0.202 3.2.207 40,00 K3 O.0.202 3.2.207 40,00 K3 O.0.202 3.2.207 40,00 K3 O.0.205 3.2.207 20,00 K3 O.4.206 3.2.207 20,00 K3 O.0.202 3.2.207 40,00 K3 O.4.206 3.2.207 2,00 K3 O.0.205 3.2.207 5,00 K3 O.0.202 3.2.207 40,00 K3 O.4.206 3.2.207 28,00 K3 O.4.206 3.2.207 20,00 K3 O.4.206 3.2.207 20,00 K3 O..203 3.2.207 40,00 K3 O.4.206 3.2.207 20,00 K3 O..203 3.2.207 40,00 K3 O.0.206 3.2.207 25,00 K3 O.0.205 3.2.207 2,00 K3 O.4.204 3.2.207 40,00 K3 O.4.206 3.2.207 0,00 K2 O.0.206 3.2.207 4,00 K2 O.4.206 3.2.207 40,00 K2 O.0.206 3.2.207 40,00 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 2 0 0 KOMPLEXNÍ KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ.0.206 3.2.207 2 0 0 2 KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ.0.206 3.2.207 2 0 0 3 KONTROLNÍ KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ.0.206 3.2.207 2 0 7 VYŠETŘENÍ S POUŽITÍM PŘÍSTROJE.0.206 3.2.207 KINEZIOE S VYUŽITÍM ROBOTICKÉ TECHNOLOGIE - E HORNÍ 2 0 3 2 KONČETINY.0.206 3.2.207 2 3 FYZIKÁLNÍ E II.0.206 3.2.207 2 5 FYZIKÁLNÍ E III.0.206 3.2.207 2 7 FYZIKÁLNÍ E IV.0.206 3.2.207 2 2 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA SKUPINOVÁ TYP I., 3-5 LÉČENÝCH.0.206 3.2.207 2 2 3 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA SKUPINOVÁ TYP II., 6-2 LÉČENÝCH.0.206 3.2.207 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA - INSTRUKTÁŽ A ZÁCVIK PACIENTA A JEHO 2 2 5 RODINNÝCH PŘÍSLUŠNÍKŮ.0.206 3.2.207 Strana: B / 4
2 2 7 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA SKUPINOVÁ V BAZÉNU S TEPLOU VODOU - 5 MINUT.0.206 3.2.207 2 2 9 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA INDIVIDUÁLNÍ POD DOHLEDEM NA PŘÍSTROJÍCH.0.206 3.2.207 2 2 2 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA NA NEUROFYZIOLOGICKÉM PODKLADĚ.0.206 3.2.207 2 2 2 5 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA INDIVIDUÁLNÍ - KONDIČNÍ A ANALYTICKÉ METODY.0.206 3.2.207 2 3 5 VODOLÉČBA II.0.206 3.2.207 2 3 7 VODOLÉČBA III.0.206 3.2.207 2 4 3 TECHNIKY MĚKKÝCH TKÁNÍ.0.206 3.2.207 2 4 5 MOBILIZACE PÁTEŘE A PERIFERNÍCH KLOUBŮ.0.206 3.2.207 2 7 3 MASÁŽ REFLEXNÍ A VAZIVOVÁ.0.206 3.2.207 2 7 7 INDIVIDUÁLNÍ LTV - NÁCVIK LOKOMOCE A MOBILITY.0.206 3.2.207 4 4 2 MANUÁLNÍ LYMFODRENÁŽ.0.206 3.2.207 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo P000000745 Přístroj pro robotickou kinezioterapii horní končetiny Přístroje pro robotickou terapii NPV74400 Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do IDROGENET Italy 0000000484 Přístroj diagnostický PV48300 0000000484 Přístroj diagnostický PV473600 0000000484 Přístroj diagnostický PV50000 0000000484 Přístroj diagnostický PV522700 0000000484 Přístroj diagnostický PV522800 0000000484 Přístroj diagnostický PV533400 RECK Maschinenbau 0000000484 Přístroj diagnostický PV533600 NORDISK 0000000484 Přístroj diagnostický PV533900 HEINZ 0000000484 Přístroj diagnostický PV54500 BTL 0000000484 Přístroj diagnostický PV56523 zdravotnická technika s. 2688443 0000000484 Přístroj diagnostický NPV690400 0000000484 Přístroj diagnostický PV3622 0000000484 Přístroj diagnostický PV3628 0000000484 Přístroj diagnostický PV3630 0000000484 Přístroj diagnostický PV39000 0000000484 Přístroj diagnostický PV390200 0000000484 Přístroj diagnostický PV403500 0000000484 Přístroj diagnostický PV403600 robotický přístroj GLOREHA Strana: B / 5
0000000484 Přístroj diagnostický PV408300 0000000484 Přístroj diagnostický PV408400 0000000484 Přístroj diagnostický PV436800 0000000484 Přístroj diagnostický PV44082 0000000484 Přístroj diagnostický PV448900 0000000484 Přístroj diagnostický PV4509 0000000484 Přístroj diagnostický PV45232 NORDISK 0000000484 Přístroj diagnostický PV457800 NORDISK 0000000484 Přístroj diagnostický PV46809 REPO-RECK 0000000484 Přístroj diagnostický PV48700 spol. s 47678089 PV473600 PV48300 REPO-RECK PV48700 spol. s 47678089 PV50000 PV522700 PV522800 PV533400 RECK Maschinenbau PV533600 NORDISK PV533900 HEINZ PV54500 BTL PV56523 zdravotnická technika s. 2688443 NPV690400 NPV724300 HEINZ NPV724400 HEINZ NPV724500 HEINZ NPV724600 NPV724700 PV3622 PV3628 PV3630 PV39000 Strana: B / 6
PV390200 PV403500 PV403600 PV408300 PV408400 PV436800 PV44082 PV448900 PV4509 PV45232 PV457800 PV46809 NORDISK NORDISK 00000005 Přístroj pro LTV PV48300 00000005 Přístroj pro LTV PV473600 00000005 Přístroj pro LTV PV50000 00000005 Přístroj pro LTV PV522700 00000005 Přístroj pro LTV PV522800 00000005 Přístroj pro LTV PV530200 NORDISK 00000005 Přístroj pro LTV PV533400 RECK Maschinenbau 00000005 Přístroj pro LTV PV533600 HEINZ 00000005 Přístroj pro LTV PV533900 HEINZ 00000005 Přístroj pro LTV PV54500 00000005 Přístroj pro LTV NPV690400 00000005 Přístroj pro LTV NPV724300 HEINZ 00000005 Přístroj pro LTV NPV724400 HEINZ 00000005 Přístroj pro LTV NPV724500 HEINZ 00000005 Přístroj pro LTV NPV724600 00000005 Přístroj pro LTV NPV724700 00000005 Přístroj pro LTV PV3622 00000005 Přístroj pro LTV PV3628 00000005 Přístroj pro LTV PV3630 00000005 Přístroj pro LTV PV39000 00000005 Přístroj pro LTV PV390200 ultrazvuk elektroléčba elektroléčba elektroléčba elektroléčba terapimaster motomed terapimaster běžecký pás elektroléčba + ultrazvuk lymfodrenáž rotoped rotoped rotoped theratrainer theratrainer trenažér trenažér trenažér elektroléčba elektroléčba Strana: B / 7
00000005 Přístroj pro LTV PV403500 00000005 Přístroj pro LTV PV403600 00000005 Přístroj pro LTV PV408300 00000005 Přístroj pro LTV PV408400 00000005 Přístroj pro LTV PV436800 00000005 Přístroj pro LTV PV44082 00000005 Přístroj pro LTV PV448900 00000005 Přístroj pro LTV PV4509 00000005 Přístroj pro LTV PV45232 00000005 Přístroj pro LTV PV456900 HAIDER BIOSWING 00000005 Přístroj pro LTV PV457800 NORDISK 00000005 Přístroj pro LTV PV46809 NORDISK REPO-RECK 00000005 Přístroj pro LTV PV48700 spol. s 47678089 EMBITRON s.r. NPV583600 o. EUREKO s. NPV592200 2546375 EUREKO s. NPV592300 2546375 NPV690400 NPV724300 HEINZ NPV724400 HEINZ NPV724500 HEINZ NPV724600 NPV724700 PV3622 PV3628 PV3630 PV39000 PV390200 PV403500 PV403600 PV408300 PV408400 PV436800 ultrazvuk elektroléčba elektroléčba elektroléčba ultrazvuk trenažér elektroléčba rotoped rotoped posturomed posturomed trenažér motomed Strana: B / 8
PV44082 PV448900 PV4509 PV45232 PV457800 NORDISK PV46809 NORDISK PV473600 PV48300 REPO-RECK PV48700 spol. s 47678089 PV490600 MAGNETOTER APIE s. PV493400 EMBITRON s.r. o. PV50000 PV522700 PV522800 PV533400 RECK Maschinenbau PV533600 NORDISK PV533900 HEINZ PV54500 PV55654 EMBITRON s.r. o. BTL PV56523 zdravotnická technika s. 2688443 NPV690400 PV54500 NPV724400 HEINZ NPV724500 HEINZ NPV724600 NPV724700 PV3622 PV3630 PV39000 PV390200 PV403500 Strana: B / 9
PV403600 PV408300 PV408400 PV436800 PV44082 PV448900 PV4509 PV45232 PV457800 NORDISK PV46809 NORDISK PV473600 PV48300 REPO-RECK PV48700 spol. s 47678089 PV50000 PV522700 PV522800 PV533400 RECK Maschinenbau PV533600 NORDISK PV533900 HEINZ NPV724300 HEINZ SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do lázeň vířivá na dolní končetiny 2.4.204 3.0.206 vana 4.4.204 3.0.206 lázeň vířivá na horní končetiny 2.4.204 3.0.206 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 0
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A (,x,x) B (,x,x) C (,x,x) D (,x,x) E (,x,x) F (,x,x) G (,x,x) Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B /
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM Nositelé výkonů 442: Nositelé výkonů 222: Nositelé výkonů 245: Ke kódu 237: bazén: obsah vody v systému 3m3, obsah vody ve vyrovnávací nádrži 6m3, teplota vody do 32C, půdorysná plocha 20,4 m2,maximál. hloubka,6m. Tělo bazénu je beton. konstr., které je oblož.ker. obklady a dlažbou na podlaze okolo bazénu. Zdi kol.bazénu jsou oblož.keram. obklady. Místnost, kde je umístěn bazén, je vybavena vzduchotechnikou. Ke kódu 22 a 223: tělocvična: rozměry x 6,70m. Poskyt. garantuje, že věcné a tech.vybavení a jeho údržba odpovídá plat. právním předpisům. Na vyzvání Pojišťovny předloží protokoly o provedených revizích přístrojů, pokud jim podle přísluš. práv.předpisů podléhají. DALŠÍ UJEDNÁNÍ Smluvní strany se dohodly, že nasml. VK 26,263,262,2625,2627 s úč.od.4.205 není důvodem pro jakoukoliv úpravu hodnot vstup. do výpočtu výše úhrad za poskyt.služby a výše regulač.omezení, tj. zejména hodnoty vstupující do ref.obd. zůstanou pro tyto účely zachovány a do hodnot vstupujících do hodnoceného období se započítají veškeré poskyt. služby v hodnoceném období. Tímto ujed.se mění způsob výpočtu ceny hraz. služeb poskyt. v hodnoc. období. Uvedené výkony byly s úč.od.5.206 převedeny na IČP 7800653. Smluvní strany se dohodly, že nasmlouvání výkonu 2032 s účinností od.6.206, není důvodem pro navýšení celkové výše úhrady o hodnotu těchto poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných výkonů, včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků. Tento formulář B nahrazuje s účinností od.0.206 formulář B s datem uplatnění.7.206. Změny byly provedeny v těchto částech: - součet kapacit, - seznam zdravot. pracovníků, - seznam zdravot. techniky. - další ujednání. Strana: B / 2
Strana: B / 3