IČO 0 0 1 9 2 5 0 3 IČZ smluvního ZZ 6 7 1 0 1 0 0 0 Číslo smlouvy 2 L 6 7 N 0 0 6 Název IČO NEMOCNICE S POLIKLINIKOU V SEMILECH PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / 7.07.07 / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.9.2015 Datum uplatnění do 31.12.2017 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 6 7 1 0 1 0 4 0 NÁZEV PRACOVIŠTĚ Interní lůžkové oddělení ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 1 VARIABILNÍ SYMBOL 1 0 1 0 1 (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Semily 3.května 421 513 31 HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 1 H 1 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CC /1
POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 2 7 Intenzivní, resuscitační péče (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 0 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek 1,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 85,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 65,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 168,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 14 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 128,00 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou 62,00 4 Strana: CC /2
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 0 3 0 1 OD TYPU 01 - PRO NEMOCNICE TYPU 0, (KATEGORIE 3) 0 0 3 3 1 OD TYPU 31 - PRO NEMOCNICE TYPU 0, (KATEGORIE 3) 0 0 3 3 2 OD TYPU 32 - PRO NEMOCNICE TYPU 0, (KATEGORIE 3) 0 0 3 9 OD TYPU 98 - PRO NEMOCNICE TYPU 0, (KATEGORIE 3) - PROPUSTKA NA ŽÁDOST 8 PACIENTA 0 0 3 9 OD TYPU 99 - PRO NEMOCNICE TYPU 0, (KATEGORIE 3) - PROPUSTKA Z LÉČEBNÝCH 9 DŮVODŮ 0 0 8 8 0 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = 0 0 8 8 1 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = 0 9 1 2 1 PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 0 9 5 6 7 (VZP) ZÁKROK NA LEVÉ STRANĚ 0 9 5 6 9 (VZP) ZÁKROK NA PRAVÉ STRANĚ 1 1 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 1 1 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 2 1 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, 0 9 2 2 5 PŘÍPADNĚ EKG) 0 9 2 2 7 I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 0 9 2 4 5 ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU 0 9 5 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 0 9 5 4 5 REGULAČNÍ POPLATEK ZA POHOTOVOSTNÍ SLUŽBU -- POPLATEK UHRAZEN 0 9 5 4 7 REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN 1 5 1 1 0 ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ DIAGNOSTICKÁ 1 5 1 3 0 DIAGNOSTICKÝ TEST V GASTROENTEROLOGII 1 5 1 8 0 RYCHLÝ UREÁZOVÝ TEST (CLO TEST) 1 5 4 0 1 ESOFAGOGASTRODUODENOSKOPIE 1 5 4 0 2 REKTOSKOPIE 1 5 4 0 3 KOLOSKOPIE NEÚPLNÁ (NEBO SIGMOIDEOSKOPIE) 1 5 4 0 4 TOTÁLNÍ KOLOSKOPIE 1 5 4 4 0 ODBĚR BIOPTICKÉHO MATERIÁLU PŘI ENDOSKOPII 1 5 9 1 0 ENDOSKOPICKÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z JÍCNU A ŽALUDKU 1 5 9 2 0 ENDOSKOPICKÉ STAVĚNÍ KRVÁCENÍ 1 5 9 5 0 POLYPEKTOMIE ENDOSKOPICKÁ 1 5 9 6 0 ENDOSKOPICKÁ GASTROSTOMIE - PŘIČTI K CENĚ ZÁKLADNÍHO VÝKONU 1 5 9 7 0 ENDOSKOPICKÁ LIGACE JÍCNOVÝCH VARIXŮ - PŘIČTI K ESOFAGOGASTROSKOPII 1 5 9 7 2 ENDOSKOPICKÁ SKLEROTIZACE JÍCNOVÝCH VARIXŮ 1 7 1 2 1 PŘEMÍSTĚNÍ DOČASNÉ ENDOKARDIÁLNÍ ELEKTRODY BEZ VÝMĚNY ELEKTRODY 1 7 2 1 5 ZÁKLADNÍ ERGOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ 1 7 2 3 3 DOČASNÁ SRDEČNÍ STIMULACE 1 7 5 2 0 KARDIOVERSE ELEKTRICKÁ (NIKOLIV PŘI RESUSCITACI) 2 2 1 1 4 PUNKCE KOSTNÍ DŘENĚ A ASPIRACE 5 1 3 9 5 PUNKCE PERITONEÁLNÍ DIAGNOSTICKÁ ČI TERAPEUTICKÁ Strana: CC /3
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /4
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tato příloha nahrazuje s účinností od 1.7.2015 přílohu ze dne 1.5.2015. Strana: CC /5
PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ 0 1. 0 9. 2 0 1 5 Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 1 IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 6 7 1 0 1 0 4 0 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 O 5,00 S3 X 4 S2 O 4 L3 X 38,00 lic.1 L3 O 2 L3 O 1 S2 O 4 L1 O 32,00 SBM O 4 SBM O 8,00 S2 O 4 L2 O 3 L2 O 8,00 L3 O 4,00 L3 O 8,00 L2 O 4,00 S2 O 8,00 L1 O 9,00 S2 O 4 SBM O 4 L2 O 2 L1 O 24,00 S1 O 4 S1 O 4 S1 O 4 S1 O 2 SBM O 4 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Strana: CC /6
Defibriltor s monitorem / 0000000102 cena dle reg.l. EKG pstroj 3 kanlov /cena 0000000136 dle reg.l. EKG pstroj 3 kanlov /cena 0000000136 dle reg.l. EKG pstroj 3 kanlov /cena 0000000136 dle reg.l. 0000000174 Endoskop flexibiln 111744 1 Olympus Praha Endoskop flexibiln s 0000000175 jednotkou polypektomickou Endoskop flexibiln v. 0000000176 apliktoru liganho Ergometr s nast.zt /cena dle 0000000187 r.l. 111684 1 Polymed HK Defibrilátor 1000 111652 1 SEIVA Praha EKG ergometr.syst. 111705 1 Medisap Praha EKG 111765 1 Medisap Praha EKG videogastroskop CIF- Q165 111744 1 Olympus Praha videokolonoskop + přísl. 111744 1 Olympus Praha videogastroskop CIF- Q165 151403 1 Compec Ergometr 0000000197 Fibrokolonoskop 111768 1 Olympus Praha videokolonoskop + přísl. 0000000198 Fibroskop s progrdn optikou 111744 1 Olympus Praha videogastroskop CIF- Q165 0000000541 Rektoskop 111768 1 Olympus Praha videokolonoskop + přísl. Strana: CC /7