IČO 6 0 8 0 0 6 9 IČZ smluvního ZZ 8 9 9 0 3 0 0 0 Číslo smlouvy 2 M 8 9 N 0 0 6 Název IČO Vojenská nemocnice Olomouc PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-3 / 8.0.0 /4_2 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne..203 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..206 Datum uplatnění do 3.2.207 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 8 9 9 0 3 5 5 2 Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Oddělení klinických laboratoří ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Olomouc Sušilovo náměstí 5 77 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 8 0 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu 6 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) Strana: B /
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X.4.200 3.2.207 32,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 08:45 5:45 Úterý 09:45 5:45 Středa 08:45 5:45 Čtvrtek 09:45 5:45 Pátek 08:30 4:30 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 3 2 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 32,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 20,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 240,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 40,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 40,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 240,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O.4.200 3.2.207 40,00 S2 O..20 3.2.207 40,00 S3 O.4.200 3.2.207 40,00 S4 O.4.200 3.2.207 40,00 S2 O.7.20 3.2.207 40,00 S4 O.4.200 3.2.207 40,00 SBM O..20 3.2.207 40,00 S4 O.4.200 3.2.207 40,00 S3 O.4.200 3.2.207 40,00 S2 O.4.200 3.2.207 40,00 S3 O.4.200 3.2.207 40,00 S2 O.7.205 3.2.207 40,00 S2 O.4.200 3.2.207 40,00 S3 O.4.200 3.2.207 40,00 S2 O.5.204 3.2.207 40,00 S3 O.4.202 3.2.207 40,00 S O.0.202 3.2.207 40,00 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 0 9 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 0 9 7 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 0 LET 0 9 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET 0 9 2 3 ANALÝZA MOČI CHEMICKY 0 9 2 9 FRAGILITA KAPILÁR 0 9 3 KRVÁCIVOST PODLE DUKE 0 9 3 3 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ 2 2 VYŠETŘENÍ KREVNÍ SKUPINY ABO RH (D) - STATIM 2 2 2 VYŠETŘENÍ KREVNÍ SKUPINY ABO, RH (D) V SÉRII 8 A L T STATIM 8 3 A S T STATIM 8 5 ALBUMIN SÉRUM (STATIM) 8 7 AMYLASA (SÉRUM, MOČ) STATIM 8 9 AMONIAK STATIM 8 2 BILIRUBIN CELKOVÝ STATIM 8 2 3 BILIRUBIN KONJUGOVANÝ STATIM 8 2 5 BÍLKOVINY CELKOVÉ (SÉRUM) STATIM 8 2 9 BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, VÝPOTEK, CSF) STATIM 8 3 HYDROXYBUTYRÁTDEHYDROGENÁZA STATIM 8 3 5 SODÍK STATIM 8 3 7 UREA STATIM 8 3 9 VÁPNÍK CELKOVÝ STATIM 8 4 VÁPNÍK IONIZOVANÝ STATIM 8 4 3 LAKTÁTDEHYDROGENÁZA STATIM 8 4 5 DRASLÍK STATIM 8 4 7 FOSFATÁZA ALKALICKÁ STATIM 8 4 9 FOSFOR ANORGANICKÝ STATIM 8 5 3 GAMA-GLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) STATIM Strana: B / 4
8 5 5 GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ STATIM 8 5 7 CHLORIDY STATIM 8 5 9 CHOLINESTERÁZA STATIM 8 6 AMYLÁZA PANKREATICKÁ STATIM 8 6 3 KETOLÁTKY STATIM 8 6 5 KREATINKINÁZA (CK) STATIM 8 6 7 KREATINKINÁZA IZOENZYMY (CK-MB) STATIM 8 6 9 KREATININ STATIM 8 7 KYSELINA MLÉČNÁ (LAKTÁT) STATIM 8 7 3 LIPÁZA STATIM 8 7 5 HCG STATIM 8 2 2 7 PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) - VOLNÝ 8 2 3 METHEMOGLOBIN - KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ 8 2 3 3 KARBONYLHEMOGLOBIN KVANTITATIVNĚ 8 2 3 5 TUMORMARKERY CA 9-9, CA 5-3, CA 72-4, CA 25 8 2 3 7 TROPONIN - T NEBO I ELISA 8 2 4 9 CEA (MEIA) 8 2 5 SPECIELNÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U HEPARINIZOVANÉHO PACIENTA 8 2 8 9 LIPÁZA - KINETICKY - CHROMOGENNÍ METODA 8 3 3 VYŠETŘENÍ MOZKOMÍŠNÍHO MOKU 8 3 2 5 ANALÝZA MOČI MIKROSKOPICKY KVANTITATIVNĚ 8 3 2 7 ALBUMIN - PRŮKAZ V MOČI 8 3 2 9 ALBUMIN (SÉRUM) 8 3 3 ALBUMIN V MOZKOMÍŠNÍM MOKU 8 3 3 7 A L T AMINOKYSELINY STANOVENÍ CELKOVÉHO SPEKTRA V BIOLOGICKÝCH 8 3 3 9 TEKUTINÁCH KVANTITATIVNĚ 8 3 4 AMONIAK 8 3 4 5 AMYLÁZA 8 3 4 7 ANALÝZA MOČI CHEMICKY A MIKROSKOPICKY 8 3 5 5 APOLIPOPROTEINY AI NEBO B 8 3 5 7 A S T 8 3 6 BILIRUBIN CELKOVÝ 8 3 6 3 BILIRUBIN KONJUGOVANÝ 8 3 6 5 BÍLKOVINY CELKOVÉ 8 3 6 9 BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, MOZKOM. MOK, VÝPOTEK) 8 3 7 3 KYSELINA CITRONOVÁ 8 3 7 9 CYSTIN V MOČI KVALITATIVNĚ 8 3 8 3 LAKTÁTDEHYDROGENÁZA (L D) 8 3 8 5 LAKTÁTDEHYDROGENÁZA - IZOENZYMY 8 3 8 7 KYSELINA DELTA-AMINOLEVULOVÁ 8 3 8 9 DEHYDROEPIANDROSTERON SULFÁT (DHEA-S) 8 3 9 3 DRASLÍK 8 3 9 5 ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ (MOČ, MOZKOMÍŠNÍ MOK) 8 3 9 7 ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ (SÉRUM) 8 4 9 FOSFATÁZA KYSELÁ CELKOVÁ 8 4 2 FOSFATÁZA ALKALICKÁ (ALP) 8 4 2 3 FOSFATÁZA ALKALICKÁ IZOENZYMY 8 4 2 7 FOSFOR ANORGANICKÝ 8 4 3 5 GAMAGLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) 8 4 3 9 GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ 8 4 4 3 GLUKOZOVÝ TOLERANČNÍ TEST (WHO) 8 4 4 7 GLYKOVANÉ PROTEINY 8 4 4 9 GLYKOVANÝ HEMOGLOBIN 8 4 5 HEMOGLOBIN VOLNÝ V PLAZMĚ Strana: B / 5
8 4 6 HOMOCYSTEIN CELKOVÝ 8 4 6 5 HOŘČÍK 8 4 6 9 CHLORIDY 8 4 7 CHOLESTEROL CELKOVÝ 8 4 7 3 CHOLESTEROL HDL 8 4 7 5 CHOLINESTERÁZA 8 4 8 AMYLÁZA PANKREATICKÁ 8 4 8 9 KATECHOLAMIN A JEHO METABOLITY 8 4 9 KETOLÁTKY 8 4 9 5 KREATINKINÁZA (CK) 8 4 9 7 KREATINKINÁZA IZOENZYM CK-MB 8 4 9 9 KREATININ 8 5 CLEARANCE KREATININU GLOBÁLNÍ 8 5 3 CLEARANCE KREATININU DĚLENÁ 8 5 2 LAKTÁT (KYSELINA MLÉČNÁ) 8 5 2 3 KYSELINA MOČOVÁ 8 5 2 7 CHOLESTEROL LDL 8 5 3 3 LIPÁZA 8 5 3 7 LIPOPROTEINY - ELEKTROFORÉZA 8 5 4 LIPOPROTEIN - Lp (a) 8 5 4 5 MĚĎ 8 5 5 5 N-ACETYL - \beta - D-GLUKOSAMINIDÁZA (NAG) 8 5 5 7 N-ACETYL - \beta - D-GLUKOSAMINIDÁZA (NAG) - IZOENZYMY 8 5 6 PRŮKAZ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ 8 5 6 3 OSMOLALITA (SÉRUM, MOČ) 8 5 6 7 OXALÁTY 8 5 7 3 PANDYHO ZKOUŠKA 8 5 7 7 PORFOBILINOGEN 8 5 8 PORFYRINY CELKOVÉ 8 5 8 5 ACIDOBAZICKÁ ROVNOVÁHA 8 5 9 3 SODÍK 8 6 TRIACYLGLYCEROLY 8 6 2 UREA 8 6 2 3 KYSELINA VANILMANDLOVÁ 8 6 2 5 VÁPNÍK CELKOVÝ 8 6 2 7 VÁPNÍK IONIZOVANÝ 8 6 2 9 VAZEBNÁ KAPACITA ŽELEZA 8 6 3 7 CHOLESTEROL VLDL 8 6 4 ŽELEZO CELKOVÉ 8 6 4 3 ZINEK 8 6 6 3 STANOVENÍ PYRIDINOLINU A DEOXYPYRIDINOLINU 8 6 7 5 MIKROALBUMINURIE 8 6 7 7 HEMOSIDERIN V MOČI 8 6 7 9,25-DIHYDROXYVITAMIN D (,25 (OH)2D) 8 6 8 25-HYDROXYVITAMIN D (25 OHD) 8 6 9 3 PORFYRINY V MOČI - UROPORFYRIN A KOPROPORFYRIN 8 7 0 3 CYSTATIN C 8 7 2 3 ENZYMOVÉ STANOVENÍ ETANOLU V KRVI PRO KLINICKÉ POUŽITÍ 8 2 0 7 STANOVENÍ PROTILÁTEK IgG (NEBO CELKOVÝCH) PROTI ANTIGENŮM HB 5 (HEPATITIDY B), HIV 8 2 0 7 STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ HEPATITID MIMO HBV A HIV A 7 PROTILÁTEK TŘÍDY IgM PROTI HBV A HIV (ELISA) 8 2 0 9 7 STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI EBV (ELISA) 8 2 9 PRŮKAZY ANTIGENŮ VIRŮ HEPATITID (ELISA) 8 2 3 5 KONFIRMAČNÍ TEST PRŮKAZU ANTIGENŮ 8 2 4 5 RRR Strana: B / 6
9 2 9 STANOVENÍ IgG 9 3 STANOVENÍ IgA 9 3 3 STANOVENÍ IgM 9 3 5 STANOVENÍ IgD 9 3 7 STANOVENÍ TRANSFERINU 9 4 STANOVENÍ CERULOPLASMINU 9 4 3 STANOVENÍ PREALBUMINU 9 4 5 STANOVENÍ HAPTOGLOBINU 9 4 7 STANOVENÍ A2 - MAKROGLOBULINU 9 4 9 STANOVENÍ A - ANTITRYPSINU 9 5 STANOVENÍ OROSOMUKOIDU 9 5 3 STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU 9 5 5 STANOVENÍ SP - GLYKOPROTEINU 9 5 7 STANOVENÍ C2 SLOŽKY KOMPLEMENTU 9 5 9 STANOVENÍ C3 SLOŽKY KOMPLEMENTU 9 6 STANOVENÍ C4 SLOŽKY KOMPLEMENTU 9 6 3 STANOVENÍ C5 SLOŽKY KOMPLEMENTU 9 6 7 STANOVENÍ LEHKÝCH ŘETĚZCU KAPPA 9 6 9 STANOVENÍ LEHKÝCH ŘETĚZCŮ LAMBDA 9 7 STANOVENÍ IgG ELISA 9 7 3 STANOVENÍ IgA ELISA 9 7 5 STANOVENÍ IgM ELISA 9 9 3 STANOVENÍ B2 - MIKROGLOBULINU ELISA 9 9 5 STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU ELISA 9 3 3 STANOVENÍ CRP LATEXOVOU AGLUTINACÍ (RAPID TEST) 9 3 9 ELEKTROFORESA S NÁSLEDNOU IMUNOFIXACÍ (KOMPLEX - IGG, IGA, IGM, KAPPA, 7 LAMBDA) 9 3 9 CHARAKTERISTIKA ANTIGENŮ A PROTILÁTEK ELEKTROFORÉZOU NA AGAROZOVÉM 9 GELU S NÁSLEDNÝM IMUNOBLOTINGEM (IB) 9 4 8 STANOVENÍ KONCENTRACE PROCALCITONINU 9 2 3 3 DROGY A LÉČIVA - CÍLENÝ IMUNOCHEMICKÝ ZÁCHYT - STATIM 9 2 3 5 DROGY A LÉČIVA - CÍLENÝ IMUNOCHEMICKÝ ZÁCHYT 9 2 7 3 STANOVENÍ LÁTEK SPEKTROFOTOMETRICKY PO JEDNODUCHÉ ÚPRAVĚ VZORKU 9 2 7 5 STANOVENÍ LÁTEK SPEKTROFOTOMETRICKY PO SLOŽITÉ ÚPRAVĚ VZORKU 9 3 5 FOLÁTY 9 3 2 5 ALDOSTERON 9 3 2 7 ESTRIOL 9 3 2 9 FOLITROPIN (FSH) 9 3 3 KORTISOL 9 3 3 3 LUTROPIN (LH) 9 3 3 5 MYOGLOBIN V SÉRII 9 3 3 7 PROGESTERON 9 3 3 9 ADRENOKORTIKOTROPIN (ACTH) 9 3 4 KALCITONIN 9 3 4 5 C-PEPTID 9 3 4 9 ESTRADIOL 9 3 5 FERRITIN 9 3 5 5 CHORIOGONADOTROPIN - BETA PODJEDNOTKA 9 3 5 9 CHORIOGONADOTROPIN (HCG) 9 3 6 INZULÍN 9 3 6 7 NEURON - SPECIFICKÁ ENOLÁZA (NSE) 9 3 6 9 OSTEOKALCIN 9 3 7 PARATHORMON 9 3 7 7 PROLAKTIN 9 3 7 9 PLAZMATICKÁ RENINOVÁ AKTIVITA (PRA) 9 3 8 3 SEXUÁLNÍ HORMONY VÁZAJÍCÍ GLOBULIN (SHBG) Strana: B / 7
9 3 8 5 TRIJODTYRONIN CELKOVÝ (TT3) 9 3 8 7 TYROXIN CELKOVÝ (TT4) 9 3 8 9 TYROXIN VOLNÝ (FT4) 9 3 9 TESTOSTERON 9 3 9 3 THYMIDINKINÁZA 9 3 9 5 TYREOTROPIN (TSH) 9 3 9 9 TYREOGLOBULIN (TG) 9 3 2 TYROXIN VÁZAJÍCÍ GLOBULIN (TBG) 9 3 2 3 VITAMIN B2 9 3 2 5 ALFA - - FETOPROTEIN (AFP) 9 3 2 7 AUTOPROTILÁTKY PROTI MIKROSOMÁLNÍMU ANTIGENU 9 3 2 2 KARCINOEMBRYONÁLNÍ ANTIGEN (CEA) 9 3 2 2 3 NÁDOROVÉ ANTIGENY CA - TYPU 9 3 2 2 5 PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) 9 3 2 2 7 ANTIGEN SQUAMÓZNÍCH NÁDOROVÝCH BUNĚK (SCC) 9 3 2 2 9 TKÁŇOVÝ POLYPEPTIDICKÝ ANTIGEN (TPA) 9 3 2 3 TYREOGLOBULIN AUTOPROTILÁTKY 9 3 2 4 5 TRIJODTYRONIN VOLNÝ (FT3) 9 3 2 6 3 KARBOHYDRÁT-DEFICIENTNÍ TRANSFERIN (CDT) 9 6 2 5 REKALCIFIKAČNÍ ČAS A JEHO MODIFIKACE 9 6 6 3 KREVNÍ OBRAZ 9 6 3 2 5 FIBRINOGEN (SÉRIE) 9 6 5 5 FIBRIN DEGRADAČNÍ PRODUKTY KVANTITATIVNĚ 9 6 6 2 AKTIVOVANÝ PARTIALNÍ TROMBOPLASTINOVÝ TEST (APTT) 9 6 6 2 3 PROTROMBINOVÝ TEST 9 6 7 PANOPTICKÉ OBARVENÍ NÁTĚRU PERIFERNÍ KRVE NEBO ASPIRÁTU 9 6 7 3 ZHOTOVENÍ NÁTĚRU 9 6 8 3 5 PARAKOAGULAČNÍ TESTY 9 6 8 4 7 FIBRIN/FIBRINOGEN DEGRADAČNÍ PRODUKTY SEMIKVANTITATIVNĚ 9 7 SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY 9 9 7 ANTIBIOTIKA V SERII 9 9 9 TEOFYLIN V SERII 9 9 2 ANTIEPILEPTIKA V SERII 9 9 2 5 DIGOXIN (EVENTUELNĚ JINÁ KARDIOTONIKA) V SERII 9 9 2 9 TRICYKLICKÁ ANTIDEPRESIVA V SERII 9 9 3 5 ANTIBIOTIKA JEDNOTLIVĚ 9 9 3 7 TEOFYLIN JEDNOTLIVĚ 9 9 3 9 ANTIEPILEPTIKA JEDNOTLIVĚ 9 9 4 3 DIGOXIN (EV. JINÁ KARDIOTONIKA) JEDNOTLIVĚ 9 9 4 5 ANTIARYTMIKA JEDNOTLIVĚ 9 9 4 7 JINÁ LÉČIVA A METABOLITY LÉČIV JEDNOTLIVĚ 9 9 4 9 LITHIUM 9 9 5 PSYCHOTROPNÍ LÁTKY JEDNOTLIVĚ 9 9 5 3 IMUNOSUPRESIVA JEDNOTLIVĚ SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Analyzátor aminokyselin v 000000000 ceně 550 Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 500264 xx Strana: B / 8
000000000 Analyzátor aminokyselin v ceně 550 500325 xx 000000002 Analyzátor automatický 50294 OLYMPUS 000000002 Analyzátor automatický 50866 GmbH Analyzátor biochemický 000000003 50866 GmbH statim (cena dle reg. listu Analyzátor biochemický 000000003 statim (cena dle reg. listu 500346 xx Analyzátor biochemický 000000003 50027 EPPENDORF statim (cena dle reg. listu Analyzátor biochemický 000000003 50294 OLYMPUS statim (cena dle reg. listu Analyzátor biochemický 000000003 statim (cena dle reg. listu 5033 SEBIA Analyzátor biochemický v 000000004 ceně 2 500 5033 SEBIA BECKMAN Analyzátor biochemický v 000000004 50068 INSTRUMENT ceně 2 500 S USA Analyzátor biochemický v 000000004 50866 GmbH ceně 2 500 BECKMAN Analyzátor biochemický v 000000004 50399 INSTRUMENT ceně 2 500 S USA Analyzátor biochemický v 000000004 50027 EPPENDORF ceně 2 500 Analyzátor biochemický v 000000004 ceně 2 500 500346 xx Analyzátor biochemický v 000000004 50294 OLYMPUS ceně 2 500 000000008 Analyzátor imunochemický 5028 GmbH 000000008 Analyzátor imunochemický 50866 GmbH Analyzátor imunochemický 000000002 5028 GmbH v ceně 800 Analyzátor imunochemický 000000002 9450200 DIASORIN v ceně 800 Analyzátor imunochemický 000000002 502368 v ceně 800 Analyzátor imunochemický 000000002 500026 v ceně 800 000000002 0000000023 0000000025 0000000025 0000000025 Analyzátor imunochemický v ceně 800 Analyzátor ISE v ceně 430 Analyzátor krev. elementů multiparametrický (3par. Analyzátor krev. elementů multiparametrický (3par. Analyzátor krev. elementů multiparametrický (3par. 50866 GmbH RADIOMETER 502429 MEDICAL ApS Dánsko 500663 50204 Bayer Health 50439 Care LLC USA Strana: B / 9
0000000028 0000000028 0000000028 0000000037 0000000067 Analyzátor krevních elementů automatický v ceně Analyzátor krevních elementů automatický v ceně Analyzátor krevních elementů automatický v ceně Analyzátor ph a krevních plynů (cena dle reg. list CAP systém v ceně 000 50439 Bayer Health Care LLC USA 50204 500663 Roche 50265 Diagnostics GmbH 50026 xx 0000000072 Centrifuga v ceně 0 500676 EPPENDORF Chromatograf kapalinový v 0000000080 ceně 000 500264 xx Chromatograf kapalinový v 0000000080 50027 EPPENDORF ceně 000 Chromatograf kapalinový v 0000000080 50294 OLYMPUS ceně 000 Chromatograf plynový v 0000000084 ceně 000 500325 xx Chromatograf plynový v 0000000084 ceně 000 500264 xx 000000009 Denzitometr pro elektroforézu (cena dle reg. 50294 OLYMPUS listu 000000009 Denzitometr pro elektroforézu (cena dle reg. listu Denzitometr pro elektroforézu (cena dle reg. listu 9450200 DIASORIN 000000009 50866 GmbH 0000000 Detektor elektrochemický 50866 GmbH Detektor fluorometrický 00000002 HPLC v ceně 250 00000002 Detektor fluorometrický HPLC v ceně 250 Elektroforéza horizontální 00000005 komplet v ceně 200 000, Elektroforéza IEF komplet v 000000052 ceně 220 Elektroforéza vertikální 000000053 komplet v ceně 350 0000000204 Fotometr plamenový v ceně 580 Fotometr plamenový v ceně 0000000204 580 Fotometr plamenový v ceně 0000000204 580 ceně 340 ceně 340 ceně 340 ceně 340 500325 xx 5028 GmbH 5033 SEBIA 5033 SEBIA 5033 SEBIA 50866 GmbH 50294 OLYMPUS 50027 EPPENDORF 500325 xx 500264 xx 500026 50294 OLYMPUS Strana: B / 0
ceně 340 ceně 340 ceně 340 ceně 340 ceně 340 ceně 340 ceně 340 ceně 340 ceně 340 9450200 DIASORIN BIO-RAD 50246 Laboratories Inc. BIO-RAD 50245 Laboratories Inc. 502368 77 502340 ELEKTRONIKA Maďarsko 50866 GmbH 50333 xx 5033 SEBIA 5028 GmbH 0000000207 Fotometr v ceně 400 5033 SEBIA 0000000207 Fotometr v ceně 400 500264 xx 0000000207 Fotometr v ceně 400 500325 xx 0000000207 Fotometr v ceně 400 50866 GmbH 0000000207 Fotometr v ceně 400 50294 OLYMPUS 0000000223 Immunoviewer pro imunodifusi s tiskárnou v 50027 EPPENDORF ceně 4 Koagulometr (cena dle reg. 0000000263 5070 DIAGNOSTICA listu 00 ) STAGO Koagulometr (cena dle reg. 0000000263 9450200 DIASORIN listu 00 ) Koagulometr 4kanálový 0000000264 5070 DIAGNOSTICA poloautom. STAGO 0000000265 Koagulometr ACL 200 5070 DIAGNOSTICA STAGO 0000000266 Koagulometr automatický v ceně 540 5070 DIAGNOSTICA STAGO 000000039 Liquid Scintilator Counter 2229003228 Diasorin Itálie 000000039 Liquid Scintilator Counter 50866 GmbH 000000039 Liquid Scintilator Counter 5028 GmbH LKB 29 RACKBETA v 0000000325 ceně 500 2229003228 Diasorin Itálie LKB 29 RACKBETA v 0000000325 5028 GmbH ceně 500 LKB 29 RACKBETA v 0000000325 50866 GmbH ceně 500 0000000327 Luminometr zkumavkový 502368 0000000327 Luminometr zkumavkový 500026 Mikroskop fluorescenční CARL ZEISS 0000000339 500222 (cena dle reg. listu 450 0 Jena Strana: B /
Mikroskop fluorescenční 0000000339 502368 (cena dle reg. listu 450 0 Mikroskop fluorescenční CARL ZEISS 0000000339 500266 (cena dle reg. listu 450 0 Jena Mikroskop fluorescenční 0000000339 500026 (cena dle reg. listu 450 0 000000036 Mikroskop v ceně 300 500663 000000036 Mikroskop v ceně 300 50204 000000036 Mikroskop v ceně 300 500266 CARL ZEISS Jena 000000036 Mikroskop v ceně 300 50439 Bayer Health Care LLC USA 000000036 Mikroskop v ceně 300 500222 CARL ZEISS Jena Mikrotom zmrazovací v CARL ZEISS 0000000365 500222 ceně 250 Jena Mineralizátor v ceně 50 0000000367 50026 x 0000000424 Osmometr v ceně 20 50303 FISKE Associates Inc. 000000053 50026 x 000000053 500026 000000053 9450200 DIASORIN 000000053 502368 000000053 50866 GmbH 000000053 5033 SEBIA 000000053 50294 OLYMPUS 000000053 5070 DIAGNOSTICA STAGO 000000053 5028 GmbH Reader UV-VIS v ceně 400 0000000534 50866 GmbH 0000000553 Rollermixer 500663 0000000553 Rollermixer 50439 Bayer Health Care LLC USA 0000000553 Rollermixer 50204 Spektrofluorometr v ceně 000000067 50294 OLYMPUS 700 Spektrofluorometr v ceně 000000067 700 500264 x Spektrofluorometr v ceně 000000067 700 500325 x Strana: B / 2
000000067 000000068 Spektrofluorometr v ceně 700 Spektrofotometr atomový absorbční v ceně 2 200 000 Spektrofotometr atomový 000000068 absorbční v ceně 2 200 000 Spektrofotometr registrační 000000062 v ceně 200 Spektrofotometr registrační 000000062 v ceně 200 Spektrofotometr registrační 0000000622 v ceně 730 Spektrofotometr registrační 0000000622 v ceně 730 Spektrofotometr registrační 0000000622 v ceně 730 50866 GmbH 50866 GmbH 50294 OLYMPUS 500264 x 500325 x 500325 x 50294 OLYMPUS 500264 x 0000000623 Spektrofotometr UV 500325 x 0000000623 Spektrofotometr UV 500264 x Spektrofotometr UV-VIS v 0000000625 50027 EPPENDORF ceně 620 Spektrofotometr v ceně 620 0000000626 50026 x Viskosimetr rotační v ceně 0000000700 50204 500 00000007 00000007 000000075 000000075 000000075 000000075 000000075 000000075 Zařízení k měření odezvy v ceně 00 Zařízení k měření odezvy v ceně 00 Zařízení k měření radioaktivity vzorků gama v ceně Zařízení k měření radioaktivity vzorků gama v ceně Zařízení k měření radioaktivity vzorků gama v ceně Zařízení k měření radioaktivity vzorků gama v ceně Zařízení k měření radioaktivity vzorků gama v ceně Zařízení k měření radioaktivity vzorků gama v ceně 50866 GmbH 5028 GmbH 502368 9450200 DIASORIN 500026 5070 DIAGNOSTICA STAGO 5028 GmbH 50866 GmbH SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do AGLUTINOSKOP.5.204 3.2.207 Analyzátor LABUREADER.5.204 3.2.207 Analyzátor močového sedimentu URISED.5.204 3.2.207 Zařízení desoxygenační.5.204 3.2.207 Analyzátor sedimentační ESR ReaderSRS 00/II for 00 Tubes.5.204 3.2.207 Mikroskop JENAVAL 2.5.204 3.2.207 Rollermixer 6.5.204 3.2.207 Strana: B / 3
Analyzátor pro chem. vyšetŕení moči LABUMAT.5.204 3.2.207 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 4
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A (,x,x) B (,x,x) C (,x,x) D (,x,x) E (,x,x) F (,x,x) G (,x,x) Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář B nahrazuje s účinností od..206 formulář B s datem uplatnění od.7.205. Změny byly provedeny v těchto částech: - seznam 2a, základní soubor výkonů: vyřazeny výkony 833, 8287, 838,8553, 8267, 827, 8453, 8467, 857, 8589. Spektrum nasmlouvaných výkonů nelze indikovat u jiného poskytovatele. - Laboratoř se zavazuje respektovat a dodržovat nepodkročitelná minima personálního vybavení stanovená odbornou společností pro příslušnou odbornost. Strana: B / 6