IČO 4 4 9 9 0 2 6 0 IČZ smluvního ZZ 7 6 3 3 2 0 0 0 Číslo smlouvy 1 6 7 6 H 0 0 1 Název IČO Diecézní charita Brno PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 8.10.10 /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne 1.1.2017 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.1.2017 Datum uplatnění do 31.12.2024 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 7 6 3 3 2 8 0 9 Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Diecez.charita Brno,Oblast.char.Jihlava ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Jihlava Jakubské náměstí 2 586 01 1 Horní Dubénky Janštejn 172 588 52 2 Kamenice u Jihlavy Kamenice u Jihlavy 481 588 23 3 Luka nad Jihlavou Nová 690 588 22 4 Telč Špitální 611 588 56 5 Polná Nad Háječkem 1127 588 13 6 Nová Říše U Kláštera 2 588 65 7 Kostelec u Jihlavy Kostelec u Jihlavy 101 588 61 8 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 9 2 5 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu 1 6 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) Strana: B / 1
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle Strana: B / 2
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka S2 X 1.4.2014 31.12.2024 20,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 3
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 580,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 200,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) Použité číselné kódy odpovídají číslování územních oblastí podle systému LAU - LOCAL ADMINISTRATIVE UNITS 586854 Arnolec 586889 Bílý Kámen 586897 Bítovčice 586901 Bohuslavice 587184 Borovná 586927 Boršov 586943 Brtnice, Dolní Smrčné, Jestřebí, Komárovice, Malé, Panská Lhota, Přímělkov, Příseka, Střížov, Uhřínovice 590371 Brtnička 586951 Brzkov 586978 Cejle,Hutě 586986 Cerekvička-Rosice 547719 Častrov, Ctiboř, Jakubín, Metánov, Pelec, Perky 587001 Černíč, Myslůvka, Slaviboř 587117 Čížov 587010 Dlouhá Brtnice 587028 Dobronín 587036 Dobroutov 587044 Dolní Cerekev, Nový Svět, Spělov 587061 Dolní Vilímeč 587079 Doupě 587087 Dudín 587095 Dušejov 506729 Dvorce Strana: B / 4
587109 Dyjice, Dolní Dvorce, Dyjička, Stranná 587125 Hladov 587150 Hojkov 587168 Horní Dubenky 587206 Horní Myslová 587192 Hostětice, Částkovice 590681 Hrutov 587222 Hubenov 550281 Hybrálec 587249 Jamné, Lipina 587265 Jersín 587281 Ježená 587290 Jihlávka 587303 Jindřichovice 587320 Kalhov 587338 Kaliště, Býkovec 587346 Kamenice, Kamenička, Řehořov, Vržanov 587362 Kamenná 587371 Klatovec 590843 Kněžice, Brodce, Rychlov, Víska 587389 Knínice, Bohusoudov, 587401 Kostelec 587419 Kostelní Myslová 587427 Kozlov 587435 Krahulčí 587443 Krasonice 587451 Lhotka 587478 Luka nad Jihlavou, Otín, Předboř, Svatoslav 587486 Malý Beranov 587494 Markvartice 587508 Měšín 587524 Milíčov 587532 Mirošov, Jedlov 587541 Mrákotín, Dobrá Voda, Praskolesy 587559 Mysletice 587567 Mysliboř 587575 Nadějov 587583 Nevcehle 587591 Nová Říše 587613 Olšany 587214 Olší 587621 Opatov 587630 Ořechov 587672 Panské Dubenky 587702 Plandry 548561 Počátky, Heřmaneč, Horní Vilímeč, Léskovec, Prostý, Vesce 561436 Polesí 587711 Polná, Hrbov, Janovice, Nové Dvory, Skrýšov 587745 Puklice, Petrovice, Studénky 587761 Radkov 587176 Rančířov 587788 Rantířov 587796 Rohozná 587800 Rozseč 587826 Rybné 587834 Řásná 587851 Řídelov 587877 Sedlatice 587885 Sedlejov 550299 Smrčná 587915 Stáj 587923 Stará Říše, Nepomuky, Strana: B / 5
561452 Stojčín 587940 Strachoňovice 587958 Střítež 587991 Svojkovice 588008 Šimanov 588024 Telč, Studnice, Telč-Podolí, Telč-Staré Město, Telč-Štěpnice, Telč-Vnitřní Město 588067 Urbanov 588075 Ústí, Branišov 588083 Vanov 588091 Vanůvek 588105 Vápovice 588113 Velký Beranov, Bradlo, Jeclov 549053 Veselá 588121 Větrný Jeníkov, Velešov 588130 Věžnice 588148 Věžnička 588156 Vílanec, Loučky 588164 Volevčice 588172 Vyskytná nad Jihlavou, Hlávkov, Jiřín, Rounek 588181 Vysoké Studnice 588199 Vystrčenovice 588202 Záborná 587231 Zadní Vydří 588211 Zbilidy 588229 Zbinohy 588245 Zdeňkov 588253 Zhoř 588261 Zvolenovice 588270 Žatec 588288 Ždírec 549231 Žirovnice, Cholunná, Litkovice, Stranná, Štítné, Vlčetín ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Ano Ne (příp. jmenovitě vypsat) Kraj Ano Ne (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál 0 6 Přeprava zdrav. pracovníka v návštěvní službě - paušál na jednu návštěvu pacienta 55,40 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 Strana: B / 6
S3 O 1.1.2016 31.12.2024 40,00 S2 O 1.2.2012 31.12.2024 40,00 S2 O 11.2.2013 31.12.2024 40,00 S3 O 1.3.2013 31.12.2024 20,00 Bc.DiS. S3 O 1.1.2008 31.12.2024 40,00 S3 O 1.9.2016 31.12.2024 40,00 S2 O 8.7.2009 31.12.2024 40,00 S2 O 1.3.2009 31.12.2024 40,00 S2 O 1.4.2014 31.12.2024 40,00 S2 O 1.9.2008 31.12.2024 40,00 S2 O 1.5.2009 31.12.2024 40,00 DiS. S3 O 1.1.2015 31.12.2024 20,00 DiS. S3 O 1.4.2012 31.12.2024 40,00 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 6 1 3 5 VÝKON SESTRY V DOBĚ OD 22 HOD. DO 6 HOD. 1.1.2017 31.12.2024 0 6 1 3 7 VÝKON SESTRY V DEN PRACOVNÍHO KLIDU NEBO PRACOVNÍHO VOLNA 1.1.2017 31.12.2024 ZAVEDENÍ, UKONČENÍ DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE, ADMINISTRATIVNÍ ČINNOST 0 6 3 1 1 SESTRY V DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČI 1.1.2017 31.12.2024 0 6 3 1 3 OŠETŘOVACÍ NÁVŠTĚVA - DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE - TYP I. 1.1.2017 31.12.2024 0 6 3 1 5 OŠETŘOVACÍ NÁVŠTĚVA - DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE - TYP II. 1.1.2017 31.12.2024 0 6 3 1 7 OŠETŘOVACÍ NÁVŠTĚVA - DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE - TYP III. 1.1.2017 31.12.2024 0 6 3 1 8 OŠETŘOVACÍ NÁVŠTĚVA - DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE - TYP IV. 1.1.2017 31.12.2024 0 6 3 1 9 FYZICKÁ ASISTENCE PŘI POSKYTOVÁNÍ DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE 1.1.2017 31.12.2024 0 6 3 2 1 VYŠETŘENÍ STAVU PACIENTA SESTROU VE VLASTNÍM SOCIÁLNÍM PROSTŘEDÍ 1.1.2017 31.12.2024 0 6 3 2 3 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU 1.1.2017 31.12.2024 APLIKACE ORDINOVANÉ PARENTERÁLNÍ TERAPIE PRO ZAJIŠTĚNÍ HYDRATACE, 0 6 3 2 5 ENERGETICKÝCH ZDROJŮ A LÉČBY BOLESTI 1.1.2017 31.12.2024 0 6 3 2 7 OŠETŘENÍ STOMIÍ 1.1.2017 31.12.2024 0 6 3 2 9 LOKÁLNÍ OŠETŘENÍ 1.1.2017 31.12.2024 0 6 3 3 1 KLYSMA, VÝPLACHY, CÉVKOVÁNÍ, LAVÁŽE, OŠETŘENÍ PERMANENTNÍCH KATETRŮ 1.1.2017 31.12.2024 APLIKACE INHALAČNÍ A LÉČEBNÉ TERAPIE P. O., S. C., I. M., I. V. UV, EVENT. DALŠÍ 0 6 3 3 3 ZPŮSOBY APLIKACE TERAPIE ČI INSTILACE LÉČIV 1.1.2017 31.12.2024 0 6 3 3 5 NÁCVIK A ZAUČOVÁNÍ APLIKACE INZULÍNU 1.1.2017 31.12.2024 0 6 3 4 9 SIGNÁLNÍ KÓD - OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA V TERMINÁLNÍM STAVU 1.1.2017 31.12.2024 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu 0000000703 Vybraný přístroj dle registračního listu Evidenční číslo AW 06803401C Počet přístr. 1 - Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do glukometr One Touch Verio 1.1.2017 31.12.2024 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) Strana: B / 7
s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Antidekubitní podložka 20 1.1.2017 31.12.2024 Šlapačka přenosná 1 1.1.2017 31.12.2024 Batoh dvouplášťový 20 1.1.2017 31.12.2024 Berle podpažní 10 1.1.2017 31.12.2024 Biotronová lampa 1 1.1.2017 31.12.2024 Brašna dvouplášťová 12 1.1.2017 31.12.2024 Chodítko kozička 7 1.1.2017 31.12.2024 Chodítko ohrádka 9 1.1.2017 31.12.2024 Chodítko podpažní 5 1.1.2017 31.12.2024 Dóza na nástroje 15 1.1.2017 31.12.2024 Elektronický dávkovač 1 1.1.2017 31.12.2024 Fonendoskop 25 1.1.2017 31.12.2024 Francouzská hůl 20 1.1.2017 31.12.2024 Glukometr 20 1.1.2017 31.12.2024 Hrazda na vzpřimování 34 1.1.2017 31.12.2024 Infúzní stojan 1 1.1.2017 31.12.2024 Koupací vana 2 1.1.2017 31.12.2024 Lůžko nemocniční 48 1.1.2017 31.12.2024 Madlo 15 1.1.2017 31.12.2024 Močová láhev 5 1.1.2017 31.12.2024 Mísa 10 1.1.2017 31.12.2024 Nástavec na WC 3 1.1.2017 31.12.2024 Nástroje chirurgické(nůžky, pinzety, atd.) 40 1.1.2017 31.12.2024 Odsávačka 2 1.1.2017 31.12.2024 Polohovací lůžko-elektrické 4 1.1.2017 31.12.2024 Polohovací pomůcky 13 1.1.2017 31.12.2024 Pomůcka na mytí hlavy 1 1.1.2017 31.12.2024 Samostatná hrazda s madlem 1 1.1.2017 31.12.2024 Sedačka do sprchy 1 1.1.2017 31.12.2024 Sedačka do vany 5 1.1.2017 31.12.2024 Sedačka na vanu 3 1.1.2017 31.12.2024 Sedátko-nastavitelné síla DZV 1 1.1.2017 31.12.2024 Sterilizátor parní 1 1.1.2017 31.12.2024 Stolek u lůžka 7 1.1.2017 31.12.2024 Tonometr hodinkový 25 1.1.2017 31.12.2024 Vozík 15 1.1.2017 31.12.2024 Vycházková hůl 10 1.1.2017 31.12.2024 WC křeslo pevné 11 1.1.2017 31.12.2024 WC křeslo pojízdné 14 1.1.2017 31.12.2024 Zvedák do vany (pohyblivý) 4 1.1.2017 31.12.2024 Zábrana k lůžku 32 1.1.2017 31.12.2024 chodítko pojízdné 4 1.1.2017 31.12.2024 Antidekubitor a kompresor 13 1.1.2017 31.12.2024 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Strana: B / 8
Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 9
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 10
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Výkon přepravy zdravotnického pracovníka v návštěvní službě: 1) bude vykazován z nebližšího smluveného kontaktného pracoviště poskytovatele zdravotních služeb, 2) při návštěvě více pacientů na stejné adrese lze vykázat pouze na jednoho pojištěnce. Výkon 06311 - ZAVEDENÍ, UKONČENÍ DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE, ADMINISTRATIVNÍ ČINNOST SESTRY V DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČI, může být prováděn a vykazován pouze pracovníkem kategorie minimálně S3. Elektronický podpis za Zdravotnické zařízení Elektronický podpis za Pojišťovnu Strana: B / 11