IČO 0 3 6 1 8 4 6 3 Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 3 4 2 1 5 0 0 0 Číslo smlouvy 5 C 3 4 A 1 5 2 Název IČO KARDIA JH s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 8.08.08 /4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne 1.1.2016 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.2.2016 Datum uplatnění do 31.12.3000 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 3 4 2 1 5 0 0 2 Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL KARDIA JH s.r.o. - angiologie ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Jindřichův Hradec III U Nemocnice 380 377 01 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 1 0 2 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 3 7 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 07:00 12:00 12:30 15:00 U Nemocnice 380, 377 01Jindřichův Hradec Úterý 07:00 12:00 12:30 15:00 U Nemocnice 380, 377 01Jindřichův Hradec Středa 07:00 12:00 12:30 15:00 U Nemocnice 380, 377 01Jindřichův Hradec Čtvrtek 07:00 12:00 12:30 15:00 U Nemocnice 380, 377 01Jindřichův Hradec Pátek 07:00 12:00 12:30 14:30 U Nemocnice 380, 377 01Jindřichův Hradec Sobota Neděle Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.1.2016 31.12.3000 35,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 12:00 12:30 14:30 Úterý 07:00 12:00 12:30 14:30 Středa 07:00 12:00 12:30 14:30 Čtvrtek 07:00 12:00 12:30 14:30 Pátek 07:00 12:00 12:30 14:30 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 3 5 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 36,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 77,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 1,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Ano Ne (příp. jmenovitě vypsat) Kraj Ano Ne (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód České Budějovice 0311 Jindřichův Hradec 0313 Tábor 0317 Jihlava 0612 Strana: B / 3
Pelhřimov 0613 Třebíč 0614 Znojmo 0627 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 O 1.1.2016 31.12.3000 1,00 L2 O 1.1.2016 31.12.3000 1,00 S2 O 1.1.2016 31.12.3000 17,00 S2 O 1.1.2016 31.12.3000 2 S2 O 1.1.2016 31.12.3000 4 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 1 1 1 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE 1.2.2016 31.12.3000 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 0 9 1 1 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 1.2.2016 31.12.3000 0 9 1 1 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 1.2.2016 31.12.3000 0 9 1 2 9 FRAGILITA KAPILÁR 1.2.2016 31.12.3000 0 9 1 3 3 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ 1.2.2016 31.12.3000 0 9 1 3 5 UZ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNOHO ORGÁNU V NĚKOLIKA ROVINÁCH 1.2.2016 31.12.3000 0 9 1 3 7 UZ VYŠETŘENÍ DVOU ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH 1.2.2016 31.12.3000 0 9 1 3 9 UZ VYŠETŘENÍ TŘÍ A VÍCE ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH 1.2.2016 31.12.3000 0 9 1 4 1 UZ DOPPLEROVSKÉ VYŠETŘENÍ CÉV BEZ B ZOBRAZENÍ 1.2.2016 31.12.3000 0 9 2 1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 1.2.2016 31.12.3000 0 9 2 1 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 1.2.2016 31.12.3000 0 9 5 0 9 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA 1.2.2016 31.12.3000 0 9 5 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 1.2.2016 31.12.3000 0 9 5 1 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 1.2.2016 31.12.3000 0 9 5 2 3 EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU 1.2.2016 31.12.3000 0 9 5 2 5 ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU 1.2.2016 31.12.3000 0 9 5 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 1.2.2016 31.12.3000 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 1.2.2016 31.12.3000 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 1.2.2016 31.12.3000 1 2 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ ANGIOLOGEM 1.2.2016 31.12.3000 1 2 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ANGIOLOGEM 1.2.2016 31.12.3000 1 2 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ ANGIOLOGEM 1.2.2016 31.12.3000 MĚŘENÍ ABI (INDEXU KOTNÍK - PAŽE) NA ČTYŘECH KONČETINÁCH 1 2 0 2 4 OSCILOMETRICKOU METODOU 1.2.2016 31.12.3000 1 2 1 1 0 FUNKČNÍ TEPENNÉ TESTY 1.2.2016 31.12.3000 1 2 1 2 0 REFLEXNÍ TEPELNÁ VAZODILATACE 1.2.2016 31.12.3000 1 2 1 3 0 VODNÍ CHLADOVÝ POKUS 1.2.2016 31.12.3000 TRENDELENBURGŮV NEBO PERTHESŮV FUNKČNÍ ŽILNÍ TEST (NA JEDNÉ 1 2 1 4 0 KONČETINĚ) 1.2.2016 31.12.3000 1 2 2 2 0 DOPPLEROVSKÉ VYŠETŘENÍ PERIFERNÍCH TEPEN NEBO ŽIL (NA JEDNÉ KONČETINĚ) 1.2.2016 31.12.3000 Strana: B / 4
1 2 2 3 4 ZÁTĚŽOVÁ FARMAKOLOGICKÁ PLETYSMOGRAFIE (A KAPILAROSKOPIE) 1.2.2016 31.12.3000 1 2 2 3 5 PLETYSMOGRAFIE TEPENNÉHO NEBO ŽILNÍHO SYSTÉMU Á 10 MINUT 1.2.2016 31.12.3000 1 2 2 6 0 TRIPLEXNÍ ULTRAZVUKOVÉ VYŠETŘENÍ TEPEN Á 10 MINUT 1.2.2016 31.12.3000 1 2 2 6 1 TRIPLEXNÍ ULTRAZVUKOVÉ VYŠETŘENÍ ŽILNÍHO SYSTÉMU Á 10 MINUT 1.2.2016 31.12.3000 UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNÉ CÉVY, T. J. MORFOLOGICKÉ A 8 9 5 1 5 DOPPLEROVSKÉ 1.2.2016 31.12.3000 8 9 5 1 7 UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DVOU A VÍCE CÉV, T. J. MORFOLOGICKÉ A DOPPLEROVSKÉ 1.2.2016 31.12.3000 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Evidenční Počet Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do pro skupinu číslo přístr. Indikátor průtoku doppler. 0000000225 0 1 Huntleigh Dopplex II 1.2.2016 31.12.3000 se zapis. a progr. vyb. Diagnostic LTD Pletysmograf (cena dle reg. DOMED MED. 0000000449 5540111 1 Filtrass Angio DOMED 1.2.2016 31.12.3000 listu 700 000 Kč)- DEVICES Pletysmograf pro periferní 0000000451 368237/0609 1 FUKUDA Polygraf VaSera VS 1500 1.2.2016 31.12.3000 artérie (cena dle reg. DENSHI 0000000592 0000000596 Sonograf Doppler bez zobrazení B-modem Sonograf II. typu včetně barev. doppler. techniky 0000000600 Sonograf v ceně 1 000 000,- UZ systém pro všeobecné použití, duplexní (2D + kontinuální, pulsní Doppler) UZ systém pro všeobecné použití, B-mod, 2D zobrazení 1079 1 9808V7L 9165V7L 1 1 GE Vingmed Ultrasound GE Vingmed Ultrasound GE Vingmed Ultrasound VIVID 7 Dimension 08 1.2.2016 31.12.3000 VIVID 7 Dimension 08 1.2.2016 31.12.3000 VIVID 7 Dimension 08 1.2.2016 31.12.3000 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 5
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ S účinností od 1.2.2016 byly nasmlouvány výkony 12260, 12261 a 12024. Smluvní strany se dohodly, že nasmlouvání těchto výkonů není důvodem pro navýšení celkové výše úhrady o hodnotu těchto poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných výkonů, včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků. --- S účinností od 1.1.2016 byl nasmlouván výkon 12235. Smluvní strany se dohodly, že nasmlouvání tohoto výkonu není důvodem pro navýšení celkové výše úhrady o hodnotu tohoto poskytovatelem vykázaného a zdravotní pojišťovnou uznaného výkonů, včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků. --- Poskytovatel odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. Poskytovatel přebírá z předchozích období referenční údaje po IČ 46639331, potřebné pro stanovení vyúčtování a úhrady poskytnutých hrazených služeb. Příloha verze č. 3 s účinností od 1. 2. 2016 nahrazuje přílohu verze č. 2 od 1.1.2016 ze dne 28.1.2016. Strana: B / 7
Strana: B / 8