IČO 2 7 7 9 7 6 6 0 Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 7 8 0 0 6 0 0 0 Číslo smlouvy 2 M 7 8 N 0 0 Název IČO Středomoravská nemocniční a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-3 / 8.08.08 /4_ SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne..203 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..206 Datum uplatnění do 3.2.207 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 7 8 0 0 6 7 8 4 Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Gastroenterologická ambulance ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Šternberk Jívavská 20 785 6 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 0 5 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 07:00 2:30 3:00 5:30 785 0 Šternberk, Jívavská 20 Úterý 07:00 2:30 3:00 5:30 785 0 Šternberk, Jívavská 20 Středa 07:00 2:30 3:00 5:30 785 0 Šternberk, Jívavská 20 Čtvrtek 07:00 2:30 3:00 5:30 785 0 Šternberk, Jívavská 20 Pátek 07:00 2:30 3:00 5:30 785 0 Šternberk, Jívavská 20 Sobota Neděle Strana: B /
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X..203 3.2.207 32,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 08:00 2:30 3:00 5:30 Úterý 08:00 2:30 3:00 5:30 Středa 08:00 2:30 3:00 5:30 Čtvrtek 08:00 2:30 3:00 5:30 Pátek 08:00 2:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 3 2 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 68,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 4 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Olomoucký kraj 07 Strana: B / 3
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S2 O.4.200 3.2.207 4 L3 O.7.203 3.2.207 4,00 L3 O.0.204 3.2.207 32,00 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 3 ODBĚR KRVE Z ARTERIE ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 0 9 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 0 9 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET 0 9 3 3 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ 0 9 2 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 0 9 2 6 LÉČBY 0 9 2 7 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 0 LET 0 9 2 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 0 LET 0 9 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 0 9 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET 0 9 2 2 7 I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 0 9 2 4 7 ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ LÉČEBNÁ 0 9 5 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 0 9 5 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 0 9 5 9 KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA 0 9 5 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 3.2.204: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 5 0 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ GASTROENTEROLOGEM 5 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ GASTROENTEROLOGEM 5 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ GASTROENTEROLOGEM 5 0 KOLONOSKOPIE PŘI POZITIVNÍM NÁLEZU SPECIÁLNÍHO TESTU NA OKULTNÍ KRVÁCENÍ VE STOLICI - NÁLEZ NEGATIVNÍ 5 0 KOLONOSKOPIE PŘI POZITIVNÍM NÁLEZU SPECIÁLNÍHO TESTU NA OKULTNÍ 3 KRVÁCENÍ VE STOLICI - NÁLEZ POZITIVNÍ 5 0 5 SCREENINGOVÁ KOLONOSKOPIE - NÁLEZ NEGATIVNÍ 5 0 7 SCREENINGOVÁ KOLONOSKOPIE - NÁLEZ POZITIVNÍ 5 0 ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ DIAGNOSTICKÁ 5 3 0 DIAGNOSTICKÝ TEST V GASTROENTEROLOGII 5 3 5 DIAGNOSTIKA A NECHIRURGICKÁ TERAPIE PÍŠTĚLÍ ABDOMINÁLNÍ OBLASTI DECHOVÝ TEST S 3C-UREOU K DIAGNOSTICE HELICOBACTER PYLORI - KLINICKÁ 5 4 3 ČÁST 5 8 0 RYCHLÝ UREÁZOVÝ TEST (CLO TEST) 5 3 7 2 BIOPSIE TENKÉHO STŘEVA BIOPTICKOU KAPSLÍ Strana: B / 4
5 4 0 ESOFAGOGASTRODUODENOSKOPIE 5 4 0 2 REKTOSKOPIE 5 4 0 3 KOLOSKOPIE NEÚPLNÁ (NEBO SIGMOIDEOSKOPIE) 5 4 0 4 TOTÁLNÍ KOLOSKOPIE 5 4 4 0 ODBĚR BIOPTICKÉHO MATERIÁLU PŘI ENDOSKOPII..206 3.2.206 5 4 4 5 POUŽITÍ VIDEOENDOSKOPU PŘI ENDOSKOPICKÉM VÝKONU Á 0 MINUT 5 9 0 ENDOSKOPICKÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z JÍCNU A ŽALUDKU 5 9 2 0 ENDOSKOPICKÉ STAVĚNÍ KRVÁCENÍ 5 9 5 0 POLYPEKTOMIE ENDOSKOPICKÁ..206 3.2.206 5 9 6 0 ENDOSKOPICKÁ GASTROSTOMIE - PŘIČTI K CENĚ ZÁKLADNÍHO VÝKONU 5 9 8 2 SKLEROTISACE HEMOROIDŮ SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 000000073 Endoskop - rozdílová cena NST0000577 Optical, Co.Ltd. endoskop 000000074 Endoskop flexibilní NST0000577 Optical, Co.Ltd. 000000074 Endoskop flexibilní NST000094 000000074 Endoskop flexibilní ST0000557 C S, spol. s r.o., Brno 000000074 Endoskop flexibilní NST0000685 000000074 Endoskop flexibilní NST00030 EMS 000000075 NST000006 000000075 NST0000577 Optical, Co.Ltd. 000000075 NST000094 C S, 000000075 ST0000557 spol. s r.o., Brno 000000075 NST00030 EMS 000000097 Fibrokolonoskop ST0000557 C S, spol. s r.o., Brno 000000097 Fibrokolonoskop NST00030 EMS 000000097 Fibrokolonoskop NST0000685 Strana: B / 5
Fibroskop s prográdní 000000098 NST000094 optikou Fibroskop s prográdní 000000098 NST00030 optikou EMS Fibroskop s prográdní 000000098 NST0000577 Optical, Co.Ltd. optikou 000000054 Rektoskop ST0000557 Optical, Co.Ltd. 000000054 Rektoskop NST0000685 EMS 000000054 Rektoskop NST00030 EMS SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 6
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A (,x,x) B (,x,x) C (,x,x) D (,x,x) E (,x,x) F (,x,x) G (,x,x) Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 7
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Smluvní strany se výslovně dohodly, že Pojišťovna je oprávněna výkony 50, 505, 5445, 5032, 5034 nezohlednit jako změnu nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb, ve smyslu příslušných ustanovení úhradové vyhlášky pro daný kalendářní rok, při výpočtu výše výsledné úhrady za příslušné hodnocené období, a to i při překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce a odůvodnění nezbytnosti poskytnutí těch hrazených služeb pojištěncům Pojišťovny, na jejichž základě k tomuto navýšení počtu vykázaných bodů u Poskytovatele došlo. Smluvní strany se dohodly, že nasmlouvání výkonů 503, 507 s účinností od..206, není důvodem pro navýšení celkové výše úhrady o hodnotu těchto poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných výkonů, včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků. Tento formulář B nahrazuje s účinností od..206 formulář B s datem uplatnění.4.205. Změny byly provedeny v těchto částech: - seznam nasmlouvaných kódů zdravotních výkonů - doplněny výkony 503, 507. - seznam zdravot. techniky. Strana: B / 8
Strana: B / 9