IČO 2 7 4 5 7 7 6 Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 6 2 4 5 0 0 0 0 Číslo smlouvy 5 E 6 2 X 0 0 Název IČO ČAD Česká aliance pro dialýzu s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V3 / 8.0.0 /4_2 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne..205 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..206 Datum uplatnění do 3.2.3000 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 6 2 4 5 0 0 0 2 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Dialyzační sály ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Luže Košumberk 96 538 54 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 2 8 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE přetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu 6 Počet hodin poskytování péče v týdnu 9 6 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 06:00 22:00 Košumberk 96, 538 54 Luže Úterý 06:00 22:00 Košumberk 96, 538 54 Luže Středa 06:00 22:00 Košumberk 96, 538 54 Luže Čtvrtek 06:00 22:00 Košumberk 96, 538 54 Luže Pátek 06:00 22:00 Košumberk 96, 538 54 Luže Sobota 06:00 22:00 Košumberk 96, 538 54 Luže děle Strana: B /
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X..205 3.2.3000 44,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 08:00 2:00 3:00 7:00 Úterý 08:00 2:00 Středa 08:00 2:00 3:00 7:00 Čtvrtek 08:00 2:00 3:00 7:00 Pátek 08:00 2:00 3:00 7:00 Sobota 08:00 2:00 3:00 7:00 děle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 6 Počet hodin v týdnu 4 4 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 54,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 54,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 4 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, 5 kterým může být poskytnuta péče současně 2 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Seznam okresů a krajů Název Kód Pardubický kraj 053 Strana: B / 3
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O..205 3.2.3000 4 S3 O..205 3.2.3000 4 S3 O..205 3.2.3000 4 L3 O.8.206 3.2.3000 S2 O..205 3.2.3000 4 S2 O..205 3.2.3000 4 SBM O..205 3.2.3000 4 S2 O..205 3.2.3000 4 S2 O..205 3.2.3000 34,00 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 8 5 2 2 CHRONICKÁ HEMODIALÝZA 8 5 5 0 HEMODIAFILTRACE SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu hemodiafiltrační v ceně 000 000, hemodiafiltrační v ceně 000 000, hemodiafiltrační v ceně 000 000, hemodiafiltrační v ceně 000 000, hemodiafiltrační v ceně 000 000, hemodiafiltrační v ceně 000 000, v v v v hemodiafiltrační v ceně 000 000, Evidenční číslo JI 406247204 40625204/ JI 406247204 40625204/5 JI 406247204 40625204/4 JI 406247204 40625204/3 JI 406247204 40625204/2 JI 40664204 40667204/2 JI 406568204 406574204 JI 40664204 40667204/4 JI 40664204 40667204/3 JI 406247204 40625204/ JI 40664204 40667204/ Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Hemodiafiltrační zařízení..206 3.2.3000 Hemodiafiltrační zařízení..206 3.2.3000 Hemodiafiltrační zařízení..206 3.2.3000 Hemodiafiltrační zařízení..206 3.2.3000 Hemodiafiltrační zařízení..206 3.2.3000 Hemodiafiltrační zařízení..206 3.2.3000 Hemodialyzační zařízení..206 3.2.3000 Hemodialyzační zařízení..206 3.2.3000 Hemodialyzační zařízení..206 3.2.3000 Hemodialyzační zařízení..206 3.2.3000 Hemodialyzační zařízení..206 3.2.3000 Strana: B / 4
v 73004N02203 73004N03203 Hemodialyzační zařízení..206 3.2.3000 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Dialyzační křeslo s příslušenstvím 7..205 3.2.3000 Elektrické nemocniční lůžko s příslušenstvím 6..205 3.2.3000 Elektrické nemocniční lůžko váhové včetně příslušenství 2..205 3.2.3000 Elektromechanická váha s indikátorem 2790..205 3.2.3000 Zdroj mediciálního kyslíku..205 3.2.3000 Reverzní osmoza, Centec automatika s.r.o. Praha..205 3.2.3000 Stojan infúzní..205 3.2.3000 VITALOGIK 4500 s příslušenstvím, MEDATA s.r.o. Praha..205 3.2.3000 Infuzní pumpa ARGUS, ARGUS MEDICAL Ltd. Švýcarsko, ev. č. 2000058..205 3.2.3000 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 5
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A (,x,x) B (,x,x) C (,x,x) D (,x,x) E (,x,x) F (,x,x) G (,x,x) Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Podmínky k provádění výkonů 8550 a 8522: 8550 Hemodiafiltrace indikováno v případě, že se jedná o pacienta: a) bez dostatečné reziduální funkce ledvin (oligoanurický) s výjimkou pacientů s krátkou očekávanou dobou života (viz výše indikace hemodialýzy), b) bez dostatečné reziduální funkce ledvin (oligoanurický) s výjimkou pacientů s krátkou očekávanou dobou života (viz výše indikace hemodialýzy), c) s dialyzační amyloidózou a/nebo vysokou koncentrací beta2mikroglobulinu v krvi (nad 25 mg/l), d) s hyperfosfatémií nad 2,0 mmol/l, která přetrvává i při léčbě vazači fosfátů a dobré compliance pacienta, e) plánovaného k transplantaci ledviny (zařazený pacient a vyšetřovaný pacient před zařazením), f) diabetika s těžkou autonomní dysfunkcí a opakovanými symptomatickými hypotenzemi během hemodialýzy, g) s polyneuropatií (polyneuropatie jakékoliv etiologie), nebo h) se selháním ledvin a se srdečním selháním, který je unavený a dušný již při menší fyzické aktivitě nebo který pro dušnost nemůže vykonávat žádnou fyzickou aktivitu. Metodu lze vykázat v poměru maximálně do 60 % procedur eliminačních metod na poskytovatele. 8522 Chronická hemodialýza indikováno v případě, že se jedná o pacienta: a) s omezeným průtokem krve cévním přístupem (problematicky fungující cévní spojka) QVA do 400 ml/min, centrální žilní katetr). b) bez reziduální funkce ledvin, avšak s krátkou očekávanou dobou života (např. generalizované maligní onemocnění, terminální fáze onemocnění jiných orgánů, vaskulární demence). Poskytování dialyzační péče bude pouze pacientům hospitalizovaným v Hamzově odborné léčebně pro děti a dospělé, IČ 083024. Počet lůžek 5. Maximální roční úhrada je stanovena ve výši 0 mil. Kč za rok s tím, že pro období od..205 do 3.2.205 je maximální úhrada stanovena v poměrné výši 2/2, tj. cca,66 mil. Kč. Tato Příloha č. 2 uzavřená k..206 nahrazuje v plném znění Přílohu č. 2 uzavřenou k.8.206. Změna personálu. Strana: B / 7